Diskussion
denne undersøgelse viste, at det kliniske indtryk af neurogen claudication og vaskulær claudication er en gyldig konstruktion, reproducerbar mellem den præsenterende diagnose foretaget af den behandlende kirurg, en maskeret vaskulær og tre maskeret rygsøjl neurokirurg på vores institution. Imidlertid, i denne meget omhyggeligt udvalgte population af alvorligt involverede personer og helt asymptomatiske personer uden andre forvirrende lidelser, der var også en række uenigheder mellem klinikere. Dette giver anledning til bekymring for, at diskriminantværdien af det kliniske indtryk af claudication muligvis ikke er tilstrækkelig, når indsatsen er høj, som det er tilfældet, når rygkirurgi overvejes.
de første beskrivelser af neurogen claudication og vaskulær claudication tilskrives giganter inden for medicin, DeJerine (1911) og Charcot (1858) Citeret af Gilfillan for mere end et halvt århundrede siden (11). Siden da har muligheden for forvirring mellem neurogen og vaskulær claudication været et almindeligt emne for diskussion og undervisning. Vi kunne dog ikke finde nogen streng forskning, der sammenligner de to. Dodge (23) fandt, at af 172 patienter med symptomer på claudication og lumbal spinal stenose ‘bevist’ ved nu omstridte myelografi eller computertomografi kriterier, ni havde perifer vaskulær sygdom identificeret med ultralyd og arteriografi. Fasih (24) gennemgik vaskulære kirurgiske klinikoptegnelser for at vise, at af 1070 patienter blev 33 diagnosticeret med et ikke-vaskulært problem, herunder 28, der blev anset for at have spinal stenose, igen med diskutabelt bevis.
på trods af dette arbejde var krydset mellem vaskulær og neurogen claudication ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt før denne undersøgelse. Vi fandt ud af, at de maskerede undersøgelseskirurger viste god eller væsentlig enighed og matchede hinanden i 83% af tilfældene. Faktorer, der vedrører aftale, kan udforskes for at forstå den relative værdi af forskellige aspekter af det kliniske møde ved at stille en endelig diagnose.
tabel 5 viser en række stærke relationer vedrørende patientrapporten om smerte og handicap. I modsætning hertil blev der fundet dårlige, lette og rimelige niveauer af enighed for fire relevante komponenter i den fysiske undersøgelse. Dette antyder, at disse fysiske undersøgelsesresultater ikke var de faktorer, som kirurger brugte til at nå til enighed om diagnosen, selv hvor de måske har øget sikkerheden. Prøvestørrelsen var ikke tilstrækkelig til at udforske forskellige specifikke aspekter af den fysiske undersøgelse eller den omfattende historie og patientspørgeskemaer, så det er meget muligt, at nogle specifikke faktorer er meget diagnostiske. Det er også muligt, at en mere omhyggelig orientering til eksamen, såsom træning for at sikre lignende færdigheder i at udføre disse grundlæggende manøvrer eller yderligere træning for at sikre lignende scoring kan have øget inter-rater pålideligheden. Ikke desto mindre antyder disse fund, at lytte til patientens symptomer-og patientens evne til at give en klar og rationel beskrivelse af deres symptomer – er kritiske aspekter af diagnosen.
undersøgelsen skal fortolkes i lyset af dens metode. Forskning i Inter-rater pålidelighed af historien og fysisk undersøgelse kræver en vis grad af tillid til, at klinikerne er tilstrækkeligt uddannede og erfarne. Disse fakultetskirurger var ganske fortrolige med sygdommene og med de historiske og fysiske undersøgelseskomponenter, som de skulle udføre. Den ramme, inden for hvilken kirurgerne besluttede diagnosen, er også vigtig. Deres aftale kom først efter et krav om at gennemgå et patientspørgeskema, der indeholder flere data og mere standardiseret test end noget klinisk kirurgisk møde, som vi kender til, og deres fysiske undersøgelseskrav kan også have været langt ud over en kirurgs sædvanlige praksis. Det spørgsmål, de vidste, at de ville blive stillet, havde kun tre mulige svar, i stor kontrast til den differentielle diagnose, der blev genereret i den virkelige verden. Begge disse faktorer øger inter-rater pålideligheden sammenlignet med andre situationer, så enhver ekstrapolering fra den nuværende undersøgelse skulle antage, at en lignende konstruktion blev anvendt.
variationer på dette arbejde kan resultere i forskellige oplysninger. En undersøgelse, der omfattede flere kirurger, kirurger med mere forskelligartet træning, erfaring eller øvelsesmønstre, kunne vise forskellige resultater. Der kan være værdi i at studere pålidelighed mellem andre typer klinikere, såsom fysiater, neurologer, terapeuter eller primærplejelæger. Disse personer kan endda se syndromet anderledes end vores lille antal kirurger. En undersøgelse, der omfattede personer med lidelser som mekaniske rygsmerter, ville bedre repræsentere den mere komplekse og tvetydige beslutningstagning i samfundet. Der er værdi i at udføre hver af disse undersøgelser, men aftalen mellem kirurger er måske det klinisk vigtigste spørgsmål vedrørende reproducerbarhed af diagnosen, da kirurgens diagnostiske indtryk kan drive et valg af invasive procedurer.
den nuværende undersøgelse var designet til at undersøge spørgsmålet om pålidelighed i den mest optimale og klinisk indlysende situation. Der er ingen guldstandard til diagnose af stenose. For stenosefag tilbyder fakultetskirurger et højt niveau af sikkerhed og sværhedsgrad, der overstiger den typiske definition af stenose, som kun specificerer kriterier for billeddannelsesbevis og klinisk indtryk. Så vidt vi ved, bruger ingen undersøgelse åbenlyst dette som et kriterium for diagnostisk sikkerhed eller sværhedsgrad. Dette kriterium betyder imidlertid, at undersøgelsespopulationen tættere matcher større forsøg som f.eks SPORT undersøgelse, hvor patienter skal være på et stadium, hvor de med rimelighed kunne randomiseres eller vælges til operation. (25)
statistisk aftale er betryggende for forskere, der nu kan bruge det kliniske indtryk som en gyldig metrisk til optagelse i forskningsundersøgelser. En advarsel er, at indtrykket skal baseres på de udtømmende oplysninger, der er indsamlet i denne undersøgelse. I klinisk pleje er et acceptabelt sikkerhedsniveau mere komplekst. Det indebærer overvejelse af risici og fordele ved den procedure, der overvejes. For eksempel kan de otte forsøgspersoner, der blev tilbudt operation for stenose af kirurger, der havde set deres billeddannelsestest, men som blev set som asymptomatiske frivillige af vores ekspert neurokirurg, have ønsket mere sikkerhed.
mens kirurgi kan være yderst effektiv for personer, der har undladt aggressiv konservativ intervention, kan det ikke tages let. En metaanalyse af kirurgiske komplikationer fra spinal stenosekirurgi (26) bemærkede en 12% komplikationsrate, inklusive 1% chance for dyb infektion, 2,8% chance for dyb venøs trombose og 0,32% chance for perioperativ død. Re – operation satser er angivet til 6% til 18% over perioder på 1-4 år (27).
et håbefuldt svar er elektrodiagnostisk test. To undersøgelser har vist næsten 100% specificitet af en bestemt elektrodiagnostisk protokol for klinisk tilsyneladende stenose og, afhængigt af sværhedsgraden af præsentationen, moderat til fremragende følsomhed for det kliniske indtryk af rygmarvsstenose, mens påvisning af almindelige neuromuskulære sygdomme, der kan forvirre det diagnostiske indtryk (2). I tilfælde, hvor diagnostisk sikkerhed er vigtig-inklusive personer, der har alt andet end en klassisk klinisk diagnose og overvejes til operation, er denne elektrodiagnostiske protokol angivet.
endelig er der spørgsmålet om terminologi. Lumbal spinal stenose kaldes ofte et syndrom, men det er faktisk en sygdom. En sygdom er defineret af visse patofysiologiske ændringer. I tilfælde af lumbal stenose er sygdommen defineret ved patofysiologiske ændringer i lændehvirvelsøjlens nerverødder, der opstår som følge af utilstrækkelig plads. Et syndrom er en konstellation af fund, som en gruppe eksperter er enige om. De mennesker, der definerer et syndrom, håber ofte, at dette sæt regler er specifikt nok til, at andre kan bruge dem med god Reproducerbarhed. De søger ofte bevis for, at syndromet tilnærmer sig sygdommen, så de kan designe forskning og kliniske indgreb, der påvirker sygdommen.
i generationer har forskellige klinikere, forskere og politikere brugt udtrykket ‘syndrom’ til at beskrive stenose. Oprindeligt var associeringen af dette ord med stenose sandsynligvis et forsøg på at advare læger væk fra behandling af radiologiske fund uden kliniske fund. Definitionerne af syndromet er dog fortsat vage til det punkt, hvor det er nytteløst. Typiske definitioner fundet i praksisretningslinjer og studieinklusionskriterier består af klinikerens indtryk baseret på (uspecificerede) historiske kriterier plus radiologisk bevis baseret på ingen specifik måling. For at opfylde denne vage standard omfatter den nuværende undersøgelse personer, der ikke kunne gå en vis afstand, havde MR-scanninger, som deres kirurg troede viste stenose og ikke havde andre sygdomme til at forklare gangproblemet. ‘Tilbuddet om at operere’ blev pålagt, så der ikke ville være meget tvivl om, at den ikke-studiekliniker mente, at der var en sygdom med konsekvens.
man kunne ønske sig en mere specifik definition af syndromet. Ingen ekspertgruppe er blevet enige om en levedygtig eller reproducerbar. Faktisk, når forskere har forsøgt at gøre de radiologiske kriterier mere specifikke-ved at definere visse diametre eller områder af thecal sac eller spinalkanalen eller endda radiologens gestaltindtryk-mistede syndromet ethvert meningsfuldt forhold til sygdommen. (3, 4, 28, 29) med hensyn til det kliniske indtryk af claudication viser den nuværende undersøgelse, at; efter at have gennemgået denne undersøgelses spørgeskemaer, stillet afklarende spørgsmål og udført den angivne fysiske undersøgelse; en kirurgs indtryk af, at en person har neurogen claudication, holder sammen ret godt, men ikke perfekt. Mens ord som neurogen claudication ofte diskuteres i retningslinjer og andre dokumenter, ingen strenge regler for Klinisk mærkning af en patient som neurogen claudication har udviklet sig. Denne protokol kan hjælpe.
neurogen claudication synes imidlertid ikke at være en sinus-kva-ikke for den kliniske side af stenose. Ingen retningslinje for vores viden udelukker personer, hvis de ikke har neurogen claudication. En sådan definition ville udelukke fund såsom statisk neurologisk underskud eller endda rygsmerter, som nogle eksperter mener afspejler patofysiologien ved stenose. En nylig undersøgelse tog en innovativ tilgang til at illustrere andre variabler, der faktisk overvejes af klinikere. (30) i en rekursiv onlineundersøgelse af 97 Fysisk Medicin og rehabiliteringslæger fandt Sandella “smerter i benene , mens de gik” (66%), “skal sætte sig ned eller bøje sig” (66%) og “bøje sig fremad, mens du går” (49%) var de mest almindeligt valgte spørgsmål. “Normale fodpulser “(19%),” rygsmerter “(16%)” bensmerter “(15%),” lindring med hvile “(14%) og” sensoriske underskud “(12%) var af mellemværdi, mens” problemer med balance”,” haven faldt for nylig “og” sacroiliac joint er ikke den største smertegenerator ” blev alle valgt mindre end 5% af tiden. Statistisk signifikant (P<.05) ændring i sikkerhed ophørte efter 5 spørgsmål med 86,2% sikkerhed. Dette er endnu en metode til at søge konsensus, før man bliver enige om et syndrom.
det er fuldt ud muligt, at den ekspanderende og varierede anvendelse af kirurgi til stenose kan spores til vage og aldrig validerede radiologiske kriterier kombineret med knappe beviser for, at en bestemt klinisk præsentation er specifik eller pålidelig. Der er potentielle løsninger. Overfor en endnu mere skræmmende mangel på anatomisk bevis er American Psychological Association gået langt med at fremme diagnose og behandling af psykiske problemer gennem sin strenge diagnostiske og statistiske Manual (30). Den diagnostiske og statistiske Manual er eksplicit om inklusion og udelukkelse fra visse psykiatriske syndromer. Mens det revideres, efterhånden som mere klinisk viden udvikler sig, og folk kan godt have sygdomme, men ikke kvalificere sig under manualens regler, konsensus om målbare og reproducerbare kriterier har tjent dette felt godt.
måske kan rygsøjlepolitikere træffe en beslutning, der gør det muligt for rygsøjlepleje at efterligne denne succes. Uanset, indtil forskning viser, at noget veldefineret syndrom præcist matcher sygdommen, undervisere, forskere, og beslutningstagere skal være forsigtige med at give specifikke rammer for de klager, de diagnosticerer, forskning, og undervise. Vigtigere, individuelle klinikere skal anerkende sårbarheden ved deres vurdering, da de foreslår behandlinger, der har reel risiko og potentiel fordel.