Nonischemic brystsmerter induceret af koronarinterventioner

forskellige undersøgelser har fokuseret på tilbagevendende brystsmerter efter PTCA1, der kan skyldes abrupt karlukkelse2 eller koronararterie vasokonstriktor3 eller kan simpelthen repræsentere et fokalt traume til koronararterien (“stretch pain”). Det er kritisk at skelne mellem disse enheder, fordi førstnævnte har brug for akut gentagelse af koronar angiografi, mens sidstnævnte repræsenterer en godartet tilstand uden behov for intervention. I de senere år er forskellige nye enheder blevet introduceret ud over ballonangioplastik. Især koronar stenting anvendes rutinemæssigt med >500 000 koronar stentprocedurer i år alene. I en retrospektiv undersøgelse, der gennemgik 410 patienter efter stenting, forekom brystsmerter hos 23% af alle patienter, hvoraf 31% gennemgik en gentagen koronarangiografi.4 de fleste patienter, der oplevede brystsmerter, havde imidlertid ingen form for komplikation relateret til proceduren. På baggrund af dette bevis og af vores observation, at patienter, der gennemgår stentimplantation, ofte klager over brystsmerter uden tegn på iskæmi, udførte vi et prospektivt forsøg, der evaluerede hyppigheden af ikke-iskæmisk postprocedural brystsmerter hos patienter efter stentimplantation sammenlignet med patienter, der gennemgår PTCA eller diagnostisk koronarangiografi.

metoder

patientudvælgelse og studiedesign

fra marts 1997 til August 1997 blev alle patienter, der gennemgik elektiv stentimplantation (gruppe A) eller PTCA (gruppe B) af en enkelt læsion af en nativ koronararterie, såvel som patienter, der gennemgik en diagnostisk koronarangiografi (gruppe C), inkluderet i forsøget, bortset fra patienter med interventioner til flere mållæsioner eller samtidig PTCA-og stentimplantation og patienter efter hjertetransplantation. En efterforsker, blindet for behandlingsopgaven, afhørte alle patienter, der var inkluderet i forsøget inden for 24 timer efter proceduren. Patienter, der oplevede brystsmerter, blev fulgt dagligt, indtil smerten blev løst for at bestemme dens varighed. Til vurdering af postprocedural brystsmerter blev Seattle Angina spørgeskema og en vurderingsskala til kvantificering af brystsmerter anvendt. For at detektere myokardisk iskæmi blev der udført et EKG umiddelbart efter proceduren og morgenen efter, og der blev foretaget serielle målinger af kreatinkinase (CK). Større uønskede hjertehændelser blev registreret under hele hospitalsforløbet. Informeret samtykke blev opnået fra alle patienter.

design af sav

sav er en sygdomsspecifik, funktionel status foranstaltning til at kvantificere de fysiske og følelsesmæssige virkninger af koronararteriesygdom. Det er et spørgeskema med 19 elementer, der resulterer i 5 skalaer, der måler klinisk vigtige dimensioner af koronararteriesygdom. Sav er blevet grundigt valideret og har vist sig at korrelere med andre målinger af diagnose og patientfunktion.5

kateteriseringsprocedure og kvantitativ koronar angiografi

Siemens hicor biplan kateteriseringsudstyr blev brugt til koronar angiografi. Alle angiografiske cine-film blev analyseret offline på det kardiovaskulære målesystem.6 til kalibrering blev de indre konturer af det kontrastfyldte kateter anvendt. Automatisk kantdetektering baseret på det første og andet derivat blev brugt til at detektere fartøjsgrænser. Indstillinger og vinkler af røntgenudstyret var de samme før og efter proceduren.

statistisk analyse

alle data indberettes som middelværdi af SD-værdier eller frekvenser. Gruppe middel til ratio skala variabler af grupperne blev sammenlignet med ANOVA og Yates korrigeret kr2 analyse. Data, der ikke normalt blev fordelt mellem to forskellige patientpopulationer, blev sammenlignet med Mann-Hvidney rank sum-testen. En værdi på p< 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

resultater

angiografiske og proceduremæssige egenskaber

i alt 145 patienter blev opdelt i 3 grupper i henhold til behandlingsregime: gruppe A bestod af 51 patienter med stentimplantation, gruppe B på 33 patienter med PTCA og gruppe C på 61 patienter med diagnostisk koronarangiografi. Baseline-karakteristika og kvantitative angiografiske data er vist i tabel 1 og 2.

evaluering af brystsmerter

den gennemsnitlige afhøringstid var 12,97 til 8,4 timer. Brystsmerter blev rapporteret af 21 patienter i gruppe A (41, 2%), 4 patienter i gruppe B (12, 1%) og 6 patienter i gruppe C (9, 8%; P<0, 001; Figur 1). Brystsmerter varede i en gennemsnitlig tid på 23,29 kr 24,29 timer efter proceduren. Blandt alle rapporterede tilfælde af brystsmerter oplyste kun 3 patienter, at smerten lignede angina pectoris. Alle patienter i gruppe B og C havde mild til moderat smerte (score 2 til 5 på en skala fra 1 til 10 ), mens 19% af patienterne i gruppe A oplevede alvorlige brystsmerter (score kurr 6). Størstedelen af patienterne (76,2%) beskrev smerten som kontinuerlig, klemme smerte placeret dybt i brystet. Funktionelle målinger af fysisk begrænsning, anginal stabilitet og frekvens før angiografi var sammenlignelige i alle grupper.

brystsmerter relateret til iskæmi

CK-forhøjelse forekom hos 3 patienter efter stentimplantation, hvoraf 2 havde brystsmerter. Ingen EKG-ændringer blev påvist, og ingen patient gennemgik akut gentagen koronarangiografi.

Diskussion

dette er den første undersøgelse, der fokuserer på lokal karskade (stræksmerter) induceret af stentimplantation som en mulig årsag til brystsmerter efter koronar intervention. De vigtigste fund viser, at brystsmerter efter intervention er almindelige og forekommer signifikant oftere efter stentimplantation end efter PTCA eller koronar angiografi alene. Dette kan være et resultat af den større minimale lumendiameter opnået efter stentimplantation og den fortløbende højere grad af periferisk strækning, når den elastiske rekyl minimeres.

flere undersøgelser har analyseret hyppigheden af iskæmiske brystsmerter efter koronar interventionsprocedurer.14 som tidligere vist af Mansour et al, forekom 4 brystsmerter efter atherektomi og efter koronar stenting hos 23% af patienterne, men kun et mindretal af disse patienter havde en iskæmisk begivenhed. Forfatterne konkluderede, at brystsmerter efter koronarprocedurer simpelthen kan afspejle lokalt koronararterietraume. I vores undergruppe af patienter, der gennemgik stentimplantation, blev brystsmerter efter proceduren fundet signifikant oftere (41%) end efter PTCA (12%). Derfor mener vi, at smerten ikke så meget skyldes lokalt traume, da det er forbundet med en kontinuerlig strækning af det behandlede karsegment, fordi stenter er vist at forhindre den tidlige rekyl, der normalt opstår efter PTCA og fører til opløsning af overekspansionen.6

brystsmerter kan stamme fra sensoriske nerver placeret i adventitia.7 anvendelsen af et antiserum til det generelle neuronale markørproteingen afslørede, at den proksimale del af epikardiale arterier havde en forsyning af nervefibre, der dannede et løst netværk i adventitia.7 i en nylig undersøgelse viste Sharf et al8 en signifikant ændring i spektrallinjeformer for koronararterier udsat for langsgående stamme. Effekten af forlængelsen af spektre blev tildelt adventitia, hvorimod spektrallinjeformer, der stammede fra intima og medier, næsten var ufølsomme over for belastning. Derfor kan kontinuerlig strækning til adventitia føre til en lokal skade, hvilket resulterer i brystsmerter.

perifer embolisering ved hjælp af plakmateriale eller trombe kan forekomme efter PTCA og stentimplantation9 og føre til CK-forhøjelse. Faktisk rapporteres ikke–k-bølge myokardieinfarkt hos 8% til 15% af patienterne, der gennemgår PTCA.10 i denne undersøgelse forekom der imidlertid en stigning i CK efter proceduren hos kun 3 patienter og kan derfor udelukkes som en kilde til brystsmerter hos de fleste patienter. En anden mulig årsag til brystsmerter er koronar vasokonstriktion. Det akutte traume forårsaget på den aterosklerotiske arterievæg ved balloninflation menes at udløse komplekse vaskulære reaktioner.11 Fischell et al3 viste, at koronararterie vasokonstriktion følger PTCA. Hvis vasokonstriktion havde forårsaget symptomerne hos vores patienter, bør forekomsten af brystsmerter være ens efter stenting og PTCA. Derfor foreslår vi, at den kontinuerlige overekspansion af karvæggen forårsaget af stenten er ansvarlig for symptomerne.

brystsmerter efter koronar interventionsprocedurer kan potentielt være farlige, når de skyldes myokardisk iskæmi. Især efter koronar stentplacering skal kardiologer imidlertid overveje i differentialdiagnosen stræksmerter på grund af overdreven og strækning af arterien. Denne smerte varer typisk i 1 dag, er af godartet karakter og kan overvåges sikkert uden behov for en presserende gentagelse af koronar angiografi.

fodnoter