diskuse
druhy Clostridium jsou různorodou skupinou grampozitivních, anaerobních, sporotvorných bacilů, které se nacházejí v půdě a ve střevech lidí a jiných zvířat. Je známo, že tyto druhy způsobují onemocnění u lidí, včetně plynové gangrény, tetanu, botulismu, průjmu spojeného s antibiotiky, pseudomembranózní kolitidy a nekrotické enteritidy.
druhy Clostridium představují 0,5%-2% všech klinicky významných bakterémií. Mezi případy bakterémie clostridium byl C. tertium druhým nejčastěji izolovaným druhem po Clostridium perfringens. C .tertium bylo považováno za nepatogenní. Herbert Henry poprvé izoloval tento organismus ve válečných ranách v roce 1917. Obvykle se považuje za kontaminující látku v ranách, byl popsán případ nekrotizující fasciitidy a gangrény s C. tertiem . C. tertium bylo založeno jako lidský patogen až v roce 1963 po Kingovi et al. popsané dva případy bakterémie a septikémie .
A C. infekce tertia se obvykle projevuje jako horečka a gastrointestinální potíže, jako je bolest břicha, krvácení z konečníku, nevolnost, průjem nebo zácpa. Někteří pacienti s infekcí C. tertium mohou být zcela asymptomatičtí, zatímco imunokompromitovaní pacienti mohou mít septikémii.
pro laboratoře může být obtížné správně identifikovat izoláty C. tertia, protože je aero-tolerantní a může dobře růst za aerobních podmínek. Může být snadno nesprávně identifikován jako grampozitivní aerobní organismus,který je obvykle považován za kontaminant, jako je Corynebacterium sp., Lactobacillus sp., nebo Bacillus sp. . Fujitani et al. popsal případ Clostridium tertium zjištěný v ráně plynové gangrény, ale byl zpočátku zaměněn za Lactobacillus sp. . Aby bylo možné tyto dva druhy správně rozlišit, je třeba poznamenat, že C .tertium je katalázově negativní a produkuje spory pouze za anaerobních podmínek, zatímco druhy bacilů jsou katalázově pozitivní a produkují spory za aerobních podmínek. Nesprávná identifikace může způsobit zpoždění v léčbě, protože bacil je obvykle považován za kontaminující látku, nebo pacienti mohou dostávat nesprávnou antibiotickou terapii, která by nepokrývala C. tertium.
patogeneze infekcí C. tertium není příliš dobře pochopena. Na rozdíl od jiných druhů Clostridium C.tertium neprodukuje žádný exotoxin. Tappe et al. předpokládá se, že porušení střevní sliznice zvyšuje riziko translokace, což může vést k septikémii . S bakterémií C. tertia jsou spojeny tři hlavní rizikové faktory: neutropenie, poškození střevní sliznice a expozice širokospektrým antibiotikům . Použití širokospektrých antibiotik, jako jsou cefalosporiny třetí nebo čtvrté generace, u neutropenické horečky může predisponovat ke střevní kolonizaci C. tertium. Taková empirická léčba často neléčí C. tertium a může dojít k průlomové bakterémii. Pacienti s hematologickými malignitami mohou mít více rizikových faktorů. Expozice chemoterapií je známou příčinou gastrointestinálního poškození sliznice, které předurčuje k translokaci C. tertia do krevního řečiště.
Shah et al. provedl retrospektivní přehled pacientů s bakterémií C. tertium u H. Lee Moffitt Cancer Center a Výzkumný ústav od roku 2005 do roku 2015 a zjistil, že v tomto 10letém období bylo diagnostikováno pouze sedm pacientů. Všichni pacienti byli neutropeničtí: pět mělo akutní myeloidní leukémii a dva měli myelodysplastický syndrom . Navzdory clearance krevních kultur ve všech sedmi případech do tří dnů od antibiotické léčby zemřelo pět pacientů do čtyř měsíců po bakterémii C.tertium.
spolu s neutropenií byla gastrointestinální onemocnění spojena s bakterémií Clostridium tertium . Údaje o epidemiologii C. tertia u pacientů s cirhózou jsou vzácné. Butler a Pitt hlásili případ spontánní bakteriální peritonitidy C. tertium u 42leté ženy s cirhózou v anamnéze. Pacient měl jaterní encefalopatii s následným vývojem peritonitidy. Klinického a mikrobiologického vyléčení bylo dosaženo cefamycinovým antibiotikem cefoxitinem .
Miller et al. hlášena série případů 32 případů s bakterémií C. tertium, z nichž 29 pacientů bylo neutropenických a všichni dostali chemoterapii do tří týdnů od bakterémie C.tertium. U ne-neutropenických pacientů byly popsány pouze tři případy podobné prezentaci našeho pacienta. Jeden měl v konečném stádiu onemocnění jater z chronického zneužívání alkoholu. Druhý měl systémový lupus erythematodes na vysokých dávkách steroidů. Třetí pacient měl bakterémii C. tertium jako součást prezentujícího onemocnění Crohnovy choroby .
C. izoláty tertia jsou obvykle citlivé na metronidazol, jak je vidět u našeho pacienta . C.tertium je většinou rezistentní na mnoho beta-laktamových antibiotik, včetně širokospektrých cefalosporinů. Proto standardní empirické terapeutické režimy pro léčbu hospitalizovaných pacientů se septikémií mohou být pro C. tertium nedostatečné. C.tertium je také běžně rezistentní na klindamycin, ale je obvykle citlivé na imipenem, vankomycin, trimethoprim-sulfamethoxazol a ciprofloxacin.
navzdory nízkému patogennímu potenciálu C. tertia je indikována účinná léčba. Existuje omezená literatura týkající se doporučené doby trvání léčby antibiotiky. Doporučuje se však, aby postačovalo přibližně 15 až 27 dní léčby . Stejně jako v našem případě a dalších hlášených případech, klinické rozlišení bakterémie způsobené C. tertium nastává rychle, pokud je zvolena odpovídající léčba.
míra úmrtnosti přímo související s patřičně léčenou bakterémií C. tertium se zdá být nízká; nicméně mortalita do jednoho měsíce od izolace C. tertium z krve byla hlášena jako 34% v sérii Millerem, což bylo připisováno hlavně závažným základním onemocněním a komorbiditám .
náš případ upozorňuje na problémy, kterým čelí při řízení C. tertiumová septikémie u pacientů s normálním počtem neutrofilů. Zatímco většina případů C tertia je spojena s neutropenií, C tertium musí být zahrnuto do diferenciálu septikémie u ne-neutropenického pacienta .