Nonischemická bolest na hrudi vyvolaná koronárními intervencemi

různé studie se zaměřily na opakující se bolest na hrudi po PTCA1, která může být způsobena náhlým uzavřením cév2 nebo vazokonstrikce koronární tepny3 nebo může jednoduše představovat fokální trauma koronární tepny („stretch pain“). Je důležité rozlišovat mezi těmito entitami, protože první vyžaduje naléhavou opakovanou koronární angiografii, zatímco druhá představuje benigní stav bez nutnosti zásahu. V posledních letech byla kromě balonové angioplastiky zavedena různá nová zařízení. Běžně se používá zejména koronární stentování s >500 000 postupy koronárního stentu pouze v letošním roce. V retrospektivní studii hodnotící 410 pacientů po stentu se bolest na hrudi objevila u 23% všech pacientů, z nichž 31% podstoupilo opakovanou koronární angiografii.4 většina pacientů, u kterých se vyskytla bolest na hrudi, však neměla žádné komplikace související s postupem. Na základě těchto důkazů a našeho pozorování, že pacienti podstupující implantaci stentu si často stěžují na bolest na hrudi bez známek ischémie, provedli jsme prospektivní studii hodnotící frekvenci neischemické postprocedurální bolesti na hrudi u pacientů po implantaci stentu ve srovnání s pacienty podstupujícími PTCA nebo diagnostickou koronární angiografii.

metody

výběr a návrh studie pacientů

od března 1997 do srpna 1997 byli do studie zařazeni všichni pacienti podstupující elektivní implantaci stentu (skupina a) nebo PTCA (skupina B) jedné léze nativní koronární tepny, stejně jako pacienti podstupující diagnostickou koronární angiografii (skupina C), s výjimkou pacientů s intervencemi na více cílových lézích nebo současnou implantací PTCA a stentu a pacienti po transplantaci srdce. Jeden vyšetřovatel, zaslepený přiřazením léčby, zpochybnil všechny pacienty zařazené do studie do 24 hodin po zákroku. Pacienti, u kterých se vyskytla bolest na hrudi, byli denně sledováni, dokud bolest nevymizela, aby se určilo její trvání. Pro hodnocení postprocedurální bolesti na hrudi byl použit Seattle Angina Questionnaire (SAQ) a ratingová stupnice pro kvantifikaci bolesti na hrudi. K detekci ischémie myokardu bylo provedeno EKG bezprostředně po zákroku a ráno po něm a byla provedena sériová měření kreatinkinázy (CK). Hlavní nežádoucí srdeční příhody byly zaznamenány během celého nemocničního cyklu. Informovaný souhlas byl získán od všech pacientů.

návrh SAQ

SAQ je opatření specifické pro nemoc, které kvantifikuje fyzické a emocionální účinky ischemické choroby srdeční. Jedná se o dotazník o 19 položkách, který má za následek 5 stupnic, které měří klinicky důležité rozměry ischemické choroby srdeční. SAQ byl rozsáhle validován a bylo prokázáno, že koreluje s dalšími měřítky diagnózy a funkce pacienta.5

katetrizační postup a kvantitativní koronární angiografie

pro koronární angiografii bylo použito zařízení pro dvouplošnou katetrizaci Siemens Hicor. Všechny angiografické filmy byly analyzovány off-line na kardiovaskulárním měřicím systému.6 pro kalibraci byly použity vnitřní obrysy katétru naplněného kontrastem. K detekci hranic plavidel byla použita Automatická detekce hran založená na první a druhé derivaci. Nastavení a úhlení rentgenového zařízení byly stejné před a po zákroku.

Statistická analýza

všechna data jsou uváděna jako průměr±SD nebo frekvence. Skupinové prostředky proměnných poměrových stupnic skupin byly porovnány opravenou analýzou χ2 ANOVA a Yates. Údaje, které nebyly normálně distribuovány mezi dvěma různými populacemi pacientů, byly porovnány Mann-Whitney rank sum testem. Hodnota P<0,05 byla považována za statisticky významnou.

výsledky

angiografické a procedurální charakteristiky

celkem 145 pacientů bylo rozděleno do 3 skupin podle léčebného režimu: skupina a sestávala z 51 pacientů s implantací stentu, skupiny B 33 pacientů s PTCA a skupiny C 61 pacientů s diagnostickou koronární angiografií. Základní charakteristiky a kvantitativní angiografické údaje jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2.

hodnocení bolesti na hrudi

průměrná doba dotazování byla 12,97±8,4 hodin. Bolest na hrudi bylo hlášeno 21 pacientů ve skupině a (41,2%), 4 pacienti ve skupině B (12,1%) a 6 pacientů ve skupině C (9,8%; P <0,001; Obrázek 1). Bolest na hrudi trvala průměrně 23,29±24,29 hodin po zákroku. Ze všech hlášených případů bolesti na hrudi pouze 3 pacienti uvedli, že bolest byla podobná angině pectoris. Všichni pacienti ve skupinách B A C měli mírnou až středně těžkou bolest (skóre 2 až 5 na stupnici od 1 do 10), zatímco 19% pacientů ve skupině a mělo těžkou bolest na hrudi (skóre ≥6). Většina pacientů (76,2%) popsala bolest jako kontinuální, stlačující bolest umístěnou hluboko v hrudi. Funkční měření fyzikálního omezení, anginální stability a frekvence před angiografií byla srovnatelná ve všech skupinách.

bolest na hrudi související s ischemií

zvýšení CK se objevilo u 3 pacientů po implantaci stentu, z nichž 2 měli bolest na hrudi. Nebyly zjištěny žádné změny EKG a žádný pacient nepodstoupil naléhavou opakovanou koronární angiografii.

diskuse

Toto je první studie zaměřená na lokální poranění cév (stretch bolest) vyvolané implantací stentu jako možnou příčinu bolesti na hrudi po koronární intervenci. Hlavní zjištění ukazují, že bolest na hrudi po zákroku je častá a vyskytuje se významně častěji po implantaci stentu než po samotné PTCA nebo koronární angiografii. To může být důsledkem většího minimálního průměru lumenu dosaženého po implantaci stentu a postupně vyššího stupně obvodového protažení při minimalizaci elastického zpětného rázu.

více studií analyzovalo frekvenci ischemické bolesti na hrudi po koronárních intervenčních postupech.14 Jak již bylo dříve prokázáno Mansour et al, 4 bolest na hrudi po aterektomii a po koronárním stentu se vyskytla u 23% pacientů, ale pouze menšina těchto pacientů měla ischemickou příhodu. Autoři dospěli k závěru, že bolest na hrudi po koronárních postupech může jednoduše odrážet lokální trauma koronární arterie. V naší podskupině pacientů, kteří podstoupili implantaci stentu, byla bolest na hrudi po zákroku zjištěna významně častěji (41%) než po PTCA (12%). Proto se domníváme, že bolest není ani tak způsobena lokálním traumatem, jako je spojena s kontinuálním úsekem ošetřeného segmentu cév, protože je prokázáno, že stenty zabraňují časnému zpětnému rázu, ke kterému obvykle dochází po PTCA a vede k vyřešení nadměrné expandace.6

bolest na hrudi může pocházet ze senzorických nervů umístěných v adventitii.7 Použití antiséra k obecnému genu proteinu neuronálních markerů odhalilo, že proximální část epikardiálních tepen měla zásobu nervových vláken, která tvořila volnou síť v adventitii.7 v nedávné studii Sharf et al8 prokázali významnou změnu tvarů spektrálních čar pro koronární tepny vystavené podélnému namáhání. Účinek prodloužení spekter byl přiřazen adventitii, zatímco tvary spektrálních čar, které pocházejí z intimy a médií, byly téměř necitlivé na napětí. Proto nepřetržitý úsek k adventitii může vést k místnímu zranění, což má za následek bolest na hrudi.

periferní embolizace plakovým materiálem nebo trombem se může objevit po implantaci PTCA a stentu9 a vést ke zvýšení CK. Ve skutečnosti jsou infarkty myokardu bez vlny Q hlášeny u 8% až 15% pacientů podstupujících PTCA.10 v této studii však došlo ke zvýšení CK po zákroku pouze u 3 pacientů,a proto lze vyloučit jako zdroj bolesti na hrudi u většiny pacientů. Další možnou příčinou bolesti na hrudi je koronární vazokonstrikce. Předpokládá se, že akutní trauma způsobená na aterosklerotické arteriální stěně nafouknutím balónku vyvolává komplexní vaskulární reakce.11 Fischell et al3 prokázali, že vazokonstrikce koronární arterie následuje po PTCA. Pokud vazokonstrikce způsobila příznaky u našich pacientů, výskyt bolesti na hrudi by měl být podobný po stentu a PTCA. Proto navrhujeme, aby za příznaky byla zodpovědná nepřetržitá nadměrná expandace stěny cévy způsobená stentem.

bolest na hrudi po koronárních intervenčních výkonech může být potenciálně nebezpečná, pokud je způsobena ischemií myokardu. Nicméně, zejména po umístění koronárního stentu, kardiologové musí v diferenciální diagnostice zvážit roztažnou bolest v důsledku předávkování a protažení tepny. Tato bolest obvykle trvá ≈1 den, je benigního charakteru a může být bezpečně sledována bez nutnosti naléhavé opakované koronární angiografie.

poznámky pod čarou