hipertensiunea arterială în boala renală cronică: navigarea dovezilor

rezumat

hipertensiunea arterială este atât o cauză importantă, cât și o consecință a bolii renale cronice. Dovezile din numeroase studii clinice au demonstrat beneficiul controlului tensiunii arteriale. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă rezultatele disponibile ar putea fi extrapolate la pacienții cu boli renale cronice, deoarece majoritatea studiilor privind hipertensiunea arterială au exclus pacienții cu insuficiență renală. În plus, boala renală cronică cuprinde un grup mare de tulburări clinice cu Istorie Naturală eterogenă și patogeneză. În această lucrare, analizăm dovezile actuale care susțin tratamentul hipertensiunii arteriale în diferite forme de boală renală cronică și evidențiem unele dintre lacunele din literatura existentă.

1. Introducere

hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru bolile cardiovasculare și renale. În schimb, boala renală cronică (CKD) este cea mai comună formă de hipertensiune secundară și dovezile crescânde sugerează că este un factor de risc independent pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară . Prevalența CKD a fost mai bine caracterizată de când Fundația Națională pentru rinichi a emis o clasificare standard bazată pe nivelul ratei de filtrare glomerulară (GFR) și prezența sau absența dovezilor de leziuni renale. Pacienții cu stadiile 1 și 2 CKD trebuie să prezinte dovezi de leziuni renale (de exemplu, proteinurie) și GFR de 90 și, respectiv, 60-89 mL/minut. Etapele 3, 4 și 5 corespund GFR de 30-59, 15-29 și, respectiv, <15 mL/minut, indiferent de alte dovezi de afectare renală . Se estimează că 10-13% dintre adulții din SUA suferă de un anumit grad de CKD .

dovezile dintr-un număr mare de studii clinice au demonstrat în mod clar că tratamentul eficient ameliorează efectele nocive ale hipertensiunii necontrolate . Din păcate, majoritatea studiilor au exclus pacienții cu IRC, iar acele studii care au vizat în mod specific pacienții IRC s-au concentrat în principal pe progresia bolii renale ca obiectiv clinic principal. În această lucrare, analizăm epidemiologia, fiziopatologia și terapia hipertensiunii arteriale în CKD și evidențiem lacunele din dovezile disponibile.

2. Epidemiologie

aproximativ unul din trei adulți din Statele Unite are hipertensiune arterială . Prevalența hipertensiunii arteriale este mai mare în rândul pacienților cu CKD, crescând progresiv odată cu severitatea CKD. Pe baza unui sondaj național al eșantionului reprezentativ de adulți neinstituționalizați din SUA, se estimează că hipertensiunea arterială apare la 23,3% dintre persoanele fără CKD și la 35,8% din stadiul 1, 48,1% din stadiul 2, 59,9% din stadiul 3 și 84,1% din stadiul 4-5 pacienți cu CKD . Prevalența hipertensiunii arteriale variază, de asemenea, în funcție de cauza CKD; asocierea puternică cu hipertensiunea arterială a fost raportată la pacienții cu stenoză a arterei renale (93%), nefropatie diabetică (87%) și boală renală polichistică (74%) .

în ciuda prevalenței ridicate a hipertensiunii arteriale și a disponibilității medicamentelor eficiente, doar o minoritate de pacienți ating obiectivele de tratament recomandate. Cu toate acestea, această situație se poate schimba în populația generală. Compararea cohortelor recente cu pacienții din deceniile anterioare arată că conștientizarea și controlul hipertensiunii arteriale s-au îmbunătățit de la 69% la 80% și, respectiv, de la 27% la 50%. Rapoartele privind pacienții cu IRC înrolați în studii observaționale prospective au descris ratele de conștientizare și control al hipertensiunii arteriale ca fiind similare cu nivelurile actuale din populația generală . Cu toate acestea, datele populației indică faptul că nu numai conștientizarea și controlul hipertensiunii arteriale, ci și șansele unui tratament adecvat al altor factori de risc cardiovascular sunt mai mici la cei cu CKD . Explicațiile posibile ale acestei discrepanțe sunt consecința neintenționată a participării la studiu asupra îngrijirii clinice sau a aderenței și diferențele de compoziție ale diferitelor populații de studiu. Deși o proporție considerabilă de pacienți cu IRC necesită mai multe medicamente antihipertensive—32% luau patru sau mai multe medicamente antihipertensive într-un studiu —nonaderența nu pare a fi mai frecventă decât la pacienții fără IRC . Imaginea este complicată și mai mult de prevalența ridicată a hipertensiunii mascate și a stratului alb în rândul pacienților cu CKD, ceea ce duce la clasificarea greșită a tensiunii arteriale adevărate; prin urmare, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 de ore poate fi necesară pentru a diagnostica în mod fiabil hipertensiunea și a evalua atingerea obiectivelor tensiunii arteriale .

hipertensiunea arterială este, de asemenea, extrem de frecventă în rândul pacienților hemodializați sau dializați peritoneali și a celor care au suferit transplant renal. Spre deosebire de pacienții cu dializă peritoneală, lichidul de îndepărtare la pacienții cu hemodializă intermitentă de trei ori pe săptămână este episodic, ducând la diferențe mari între tensiunea arterială pre -, post-și interdializă. Această variație a tensiunii arteriale împiedică o definiție clară a hipertensiunii arteriale și a tensiunii arteriale țintă la pacienții hemodializați. Agarwal și Lewis au propus o predializă a tensiunii arteriale de 150/85 pentru a defini hipertensiunea și controlul; ei au arătat că tensiunea arterială predializată > 150/85 are o sensibilitate de 80% în prezicerea tensiunii arteriale interdialitice ambulatorii crescute . Pe baza acestei definiții, au descoperit că 86% dintre pacienții cu hemodializă aveau hipertensiune arterială, dintre care doar 30% aveau un control adecvat . Prevalența similară a hipertensiunii arteriale a fost raportată la pacienții cu dializă peritoneală și peste 70% dintre pacienții cu transplant renal au hipertensiune arterială .

controversa intensă înconjoară beneficiul controlului tensiunii arteriale la pacienții dializați . Analizele datelor din Registru arată o relație în formă de U între tensiunea arterială și mortalitate. În schimb, studiile efectuate pe pacienți selectați cu risc scăzut de boli cardiovasculare reproduc observația la populația generală că riscul de apariție a efectelor cardiovasculare adverse crește odată cu tensiunea arterială. În timp ce baza fiziopatologică exactă pentru această discrepanță este neclară, s-a sugerat că mortalitatea ridicată la pacienții dializați cu tensiune arterială mai mică se datorează bolii cardiace severe coexistente. În sprijinul acestei explicații este rezultatul favorabil văzut în brațul de intervenție al studiului zilnic al rețelei de hemodializă frecventă (FHN), în ciuda faptului că are o presiune mai mică decât grupul de control . La pacienții cu transplant renal, studiile observaționale sugerează că hipertensiunea post-transplant este un factor de risc independent pentru eșecul grefei și deces și că un control adecvat al tensiunii arteriale reduce acest risc .

3. Considerații fiziopatologice

rinichii joacă un rol atât de vital în reglarea tensiunii arteriale pe termen lung, încât Guyton a susținut că hipertensiunea susținută nu poate apărea în absența afectării manipulării renale a sodiului . De fapt, practic toate formele de hipertensiune experimentală și umană prezintă o excreție de sodiu afectată de rinichi la tensiunea arterială normală . În experimentele sale seminale folosind animale mari și rinichi perfuzați izolați, Guyton a arătat că creșterea acută a tensiunii arteriale are ca rezultat o creștere rapidă a excreției renale de sodiu și normalizarea tensiunii arteriale. În schimb, încărcarea cu sodiu a crescut tensiunea arterială numai atunci când excreția renală de sodiu a fost constrânsă prin ablația a 70% din masa renală sau administrarea de angiotensină sau aldosteron. În aceste condiții, creșterea tensiunii arteriale a fost inițial mediată de expansiunea volumului fluidului extracelular (ECF), în ciuda reducerii rezistenței periferice totale. În acest stadiu, creșterea tensiunii arteriale este mediată de creșterea debitului cardiac; aceasta se manifestă ca hipertensiune arterială predominant sistolică. Cu timpul, însă, volumul ECF și debitul cardiac se normalizează, iar tensiunea arterială crescută rezultă din rezistența periferică crescută, care crește tensiunea arterială diastolică.

că defectele renale subtile pot sta la baza patogenezei hipertensiunii esențiale la om este susținută în continuare de mai multe linii de dovezi. La o serie de pacienți cu insuficiență renală datorată nefrosclerozei hipertensive dovedite histologic, transplantul cu rinichi de la donatori normotensivi a dus la rezolvarea hipertensiunii lor . De asemenea, s-a demonstrat că persoanele normotensive cu antecedente familiale de hipertensiune arterială răspund la încărcarea sării cu mai puțină natriureză și tensiune arterială mai mare decât cele fără istoric familial . În cele din urmă, victimele hipertensive ale accidentelor fatale au fost înzestrate cu mai puțini nefroni decât controalele normotensive într-o serie de autopsii . Natura exactă a defectului renal sau a defectelor responsabile de excreția inadecvată a sodiului sau a factorilor care mediază creșterea ulterioară a rezistenței periferice rămâne neclară.

rolul critic al expansiunii volumului în hipertensiune arterială datorată CKD este subliniat de efectul ultrafiltrării sau diureticelor asupra controlului tensiunii arteriale la pacienții cu CKD. Unitățile de dializă care utilizează hemodializă de opt ore de trei ori pe săptămână sau pe zi scurtă raportează că doar o minoritate de pacienți necesită medicamente antihipertensive pentru controlul tensiunii arteriale . Această observație este confirmată în studiul zilnic FHN, care a arătat, de asemenea, o îmbunătățire a rezultatului compozit al decesului sau hipertrofiei ventriculare stângi în grupul de dializă mai frecvent . În mod similar, un control mai bun al volumului și tensiunii arteriale ar putea fi obținut prin dializă peritoneală sau prin utilizarea diureticelor de ansă în stadiile anterioare ale CKD .

echilibrul pozitiv al sării este factorul dominant, dar nu singurul în geneza hipertensiunii arteriale în CKD. După cum sa menționat mai sus, dovezile experimentale au demonstrat în mod clar că hipertensiunea datorată retenției de sare și apă este menținută prin creșterea rezistenței periferice. Acest lucru a fost replicat la oamenii uremici hipertensivi . Tabelul 1 prezintă o listă de factori propuși pentru a provoca hipertensiune arterială în CKD împreună cu mecanismele lor corespunzătoare.

activarea sistemului renină-angiotensină (RAS) a fost bine documentată la pacienții dializați cu hipertensiune arterială necontrolată, în ciuda ultrafiltrării optimizate . S-a demonstrat că tratamentul unor astfel de pacienți cu nefrectomie bilaterală sau inhibitori ai RAS are ca rezultat controlul tensiunii arteriale, sugerând insuficiența renală ca sursă de exces de renină . În plus față de efectul său presor direct, este posibil ca activarea RAS să contribuie la hipertensiunea arterială în CKD prin stimularea sistemului nervos simpatic. În studiile microneurografice, pacienții cu CKD au crescut activitatea nervului simpatic care răspunde la inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) sau la nefrectomia bilaterală . Chiar și atunci când funcția renală este bine conservată, activarea RAS este un factor important în patogeneza hipertensiunii arteriale în boala renală polichistică și se crede că se datorează comprimării vasculaturii renale prin mărirea chisturilor . Alți factori propuși pentru a explica creșterea rezistenței vasculare în CKD includ creșterea producției de endotelină și substanță endogenă asemănătoare digitalisului ; reducerea generării de vasodilatatoare, cum ar fi oxidul nitric și kininele ; și dezechilibru între prostaglandinele vasodilatatoare și vasoconstrictoare . În timp ce primatul stresului oxidativ în hipertensiune arterială și boala renală cronică este necunoscut, acesta însoțește în mod obișnuit ambele tulburări și se crede că contribuie parțial la patogeneza lor .

funcția grefei este un predictor important al hipertensiunii arteriale după transplantul renal . În plus, inhibitorii de calcineurină (tacrolimus și ciclosporină) și glucocorticoizii contribuie la patogeneza hipertensiunii la pacienții cu transplant renal. Inhibitorii calcineurinei posedă proprietăți vasoconstrictoare, dar mecanismul exact nu este cunoscut. Au fost descrise tulburări în biologia substanțelor vasoactive discutate mai sus și efectul asupra metabolismului calciului muscular neted . Stenoza arterei renale a unui transplant sau a arterelor proximale anastomozei arteriale este o cauză rară, dar potențial reversibilă a hipertensiunii arteriale după transplantul renal.

4. Tratamentul hipertensiunii arteriale în boala renală cronică

pacienții cu CKD sunt mai predispuși să moară, în mare parte din cauza bolilor cardiovasculare, decât necesită dializă . Odată ce dezvoltă boala renală în stadiu final( ESRD), pacienții dializați au de opt ori rata mortalității omologilor lor de vârstă în populația generală, cauzele cardiovasculare reprezentând mai mult de 50% din decese . Prin urmare, este extrem de important să se controleze factorii de risc modificabili (de exemplu, hipertensiunea arterială) în acest grup cu risc ridicat.

5. Obiectivele tensiunii arteriale

cele mai recente orientări naționale ale Comisiei Naționale mixte pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale VII (JNC VII) și Inițiativa privind rezultatele calității bolii renale (K/DOQI) recomandă tensiunea arterială < 130/80 ca obiectiv al tratamentului pentru pacienții cu CKD . După cum s-a discutat mai jos, există dovezi consistente că atingerea acestui obiectiv al tensiunii arteriale întârzie progresia bolii renale la pacienții cu IRC și proteinurie. Cu toate acestea, este discutabil dacă acest obiectiv al tensiunii arteriale este aplicabil tuturor pacienților cu CKD. În primul rând, la pacienții fără proteinurie semnificativă, nu există date care să susțină un control mai agresiv al tensiunii arteriale decât ceea ce este recomandat pacienților hipertensivi fără CKD (<140/90). În al doilea rând, siguranța scăderii intensive a tensiunii arteriale la pacienții cu vârsta peste 70 de ani, care au fost în mare parte excluși din majoritatea studiilor clinice care examinează beneficiul controlului tensiunii arteriale, nu este stabilită. În al treilea rând, analizele secundare ale studiilor prospective indică faptul că pacienții cu CKD pot prezenta un risc excesiv de accident vascular cerebral atunci când tensiunea arterială sistolică este scăzută sub 120 mm Hg sau de infarct miocardic atunci când tensiunea arterială diastolică este scăzută sub 80 mm Hg. . Beneficiul tratării hipertensiunii sistolice izolate la pacienții cu IRC nu a fost testat direct într-un studiu clinic. Hipertensiunea sistolică din programul vârstnic, care exclude pacienții cu disfuncție renală, a arătat că tratamentul hipertensiunii sistolice reduce morbiditatea și mortalitatea; cu toate acestea, este important de reținut că tensiunea arterială sistolică medie atinsă în brațul de tratament activ a fost de 143 mm Hg . Deoarece pacienții cu CKD tind să fie mai în vârstă și au mai mulți factori de risc cardiovascular, este recomandabil să se individualizeze tratamentul la unii pacienți, în special la cei care nu au proteinurie semnificativă.

majoritatea studiilor clinice care au examinat controlul tensiunii arteriale la pacienții cu IRC au utilizat progresia bolii renale ca obiectiv final principal și și-au stratificat populația studiată în funcție de gradul de proteinurie sau etiologia bolii renale. În secțiunile următoare, dovezile privind beneficiile tratamentului tensiunii arteriale vor fi discutate separat pentru nefropatia diabetică, alte boli renale proteinurice și nefropatia non-teinurică. Tabelul 2 rezumă tratamentul hipertensiunii arteriale în CKD în funcție de natura bolii renale.

6. Tratamentul hipertensiunii arteriale în nefropatia diabetică

este general acceptat faptul că tratamentul nefropatiei diabetice trebuie să includă un inhibitor ECA sau un blocant al receptorilor angiotensinei (ARB) pentru a atinge un obiectiv al tensiunii arteriale mai mic de 130/80 mmHg. Majoritatea , dar nu toate, studiile clinice care au examinat impactul clasei specifice de medicamente antihipertensive asupra agravării proteinuriei sau funcției renale în nefropatia diabetică au constatat că inhibitorii ECA sau ARB sunt renoprotectori. La pacienții cu diabet zaharat de tip 1 , tratamentul cu captopril a întârziat progresia microalbuminuriei (excreția urinară zilnică a albuminei de 30-300 mg) la proteinurie evidentă și la nefropatie evidentă la ESRD . Două studii clinice mari au arătat, de asemenea, că utilizarea irbesartanului și losartanului ARB la pacienții cu nefropatie diabetică evidentă datorată diabetului de tip 2 a redus riscul de progresie a bolii renale .

beneficiul atingerii tensiunii arteriale recomandate în prezent de <130/80 nu a fost testat direct în studiile clinice de nefropatie diabetică. Cu toate acestea, analizele secundare ale studiilor existente sugerează că scăderea tensiunii arteriale la acest nivel poate îmbunătăți rezultatele renale și cardiovasculare. Studiul prospectiv al Diabetului din Regatul Unit (UKPDS) a comparat efectul scăderii tensiunii arteriale sub 150/85 și 180/85 mmHg la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și hipertensiune arterială . Pacienții cu retinopatie diabetică care necesită laser și creatinină serică > 2 mg / dL au fost excluși; tensiunea arterială medie atinsă în grupurile de control strânse și obișnuite a fost de 144/82 și, respectiv, 152/87 mm Hg și mai mult de 80% dintre pacienți au avut excreție urinară de albumină <50 mg/L. într – o analiză posthoc a datelor originale, autorii nu au găsit niciun prag al tensiunii arteriale pentru efectul benefic al scăderii tensiunii arteriale și au recomandat vizarea tensiunii arteriale sistolice de 120 mm Hg sau mai mică la pacienții diabetici cu hipertensiune arterială .

studiul Irbesartan în nefropatie diabetică (IDNT) a evaluat efectele renoprotectoare ale asocierii irbesartanului, amlodipinei sau placebo la regimurile antihipertensive standard . Toate cele trei grupuri au avut o excreție urinară zilnică mediană de proteine de 1, 9 grame, iar tensiunea arterială atinsă în grupurile irbesartan, amlodipină și placebo a fost de 140/77, 141/77 și, respectiv, 144/80 mm Hg. Analizele secundare ale IDNT au arătat că scăderea progresivă a tensiunii arteriale până la tensiunea arterială sistolică de 120 mmHg protejează împotriva evenimentelor cardiovasculare și deteriorarea funcției renale, dar reducerea suplimentară a tensiunii arteriale este dăunătoare; o tendință similară până la tensiunea arterială diastolică de 85 mmHg a fost observată pentru obiectivele cardiovasculare, dar nu renale .

controlul normotensiv adecvat al tensiunii arteriale în diabet (ABCD) și modificarea dietei în boala renală (MDRD) sunt alte două studii care nu au reușit să demonstreze valoarea tensiunii arteriale scăzute pentru criteriile finale principale, dar au sugerat un efect benefic în analizele post-hoc . Studiul normotensiv ABCD a comparat intensiv cu scăderea moderată a tensiunii arteriale utilizând nisoldipină sau enalapril la pacienții normotensivi cu diabet zaharat de tip 2. Tensiunea arterială atinsă în brațele de tratament intensiv și moderat a fost de 128/75, respectiv 137/81 mm Hg; ratele corespunzătoare de microalbuminurie au fost de 21% și 25%. Nu a existat nicio diferență în rata declinului funcției renale—obiectivul principal—dar s-a observat un grad mai mic de proteinurie la terapia intensivă. Nu s-a observat nicio diferență între brațele nisoldipină și enalapril. Studiul MDRD a constat în mare parte din pacienți nondiabetici; a comparat efectul controlului intensiv față de controlul obișnuit al tensiunii arteriale și aportul scăzut față de cel ridicat de proteine asupra funcției renale. Studiul nu a arătat nicio diferență în rezultatul primar între diferitele brațe, dar analiza subgrupului a arătat că scăderea tensiunii arteriale medii la 92 mmHg (echivalent cu 125/75 mm Hg) a păstrat funcția renală la cei cu proteinurie de >3 g/zi sau >1 g/zi într-un subset cu o rată de filtrare glomerulară de 25-55 ml/min și 1, 73 m2 .

după cum arată rezumatul de mai sus, revizuirea atentă a datelor care stau la baza recomandării pentru scăderea BP la <130/80 la pacienții cu nefropatie diabetică necesită prudență în aplicarea ghidului universal; majoritatea studiilor nu au atins acest nivel de control, iar recomandarea se bazează în principal pe analiza post-hoc. Acest lucru este valabil mai ales în lumina rezultatelor acțiunii de Control al riscului Cardiovascular în studiul tensiunii arteriale diabetice (ACCORD BP). Acest studiu amplu al pacienților diabetici cu boli cardiovasculare sau cel puțin doi factori de risc suplimentari pentru bolile cardiovasculare a evaluat impactul scăderii tensiunii arteriale sistolice sub 120 sau 140 mm Hg. Participanții la studiu au avut creatinină serică medie de 0, 9 mg/dL și proteinurie minimă sau deloc. În ciuda atingerii tensiunii arteriale sistolice de 119 și 135 mm Hg cu terapie intensivă și standard, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește obiectivul primar compus (accident vascular cerebral non-fatal, infarct miocardic non-fatal sau deces cardiovascular) sau mortalitate de orice cauză între cele două grupuri. Grupul de control intensiv a avut un risc mai mic de accident vascular cerebral, dar în detrimentul ratelor mai mari de efecte secundare grave.

7. Tratamentul în nefropatia Proteinurică nondiabetică

dovezile din studiile clinice controlate indică faptul că controlul tensiunii arteriale limitează progresia bolii renale proteinurice nondiabetice. Studiul MDRD, așa cum sa discutat mai sus, a sugerat că gradul de proteinurie determină efectul benefic derivat din controlul strâns al tensiunii arteriale . Deși nu s-a găsit niciun beneficiu suplimentar din utilizarea inhibitorilor ECA în studiul MDRD, studiile controlate randomizate ulterioare susțin utilizarea inhibitorilor ECA pentru renoprotecție, în special la acei pacienți cu proteinurie semnificativă (excreție zilnică de proteine urinare de 1 gm sau mai mult) . Deoarece aceste studii nu au atins tensiunea arterială <130/80, cele mai bune dovezi disponibile pentru direcționarea tensiunii arteriale sub acest nivel sunt obținute din analiza subgrupului studiului MDRD. Datele privind utilizarea ARB în boala renală proteinurică nondiabetică sunt limitate, dar se consideră, în general, că ARB sunt echivalente cu inhibitorii ECA . Spre deosebire de sprijinul lor pentru renoprotecție, aceste studii nu oferă date adecvate privind impactul controlului tensiunii arteriale asupra rezultatelor cardiovasculare.

8. Tratamentul în nefropatia Neproteinurică

beneficiul unui control mai strict al tensiunii arteriale decât < 140/90 sau al utilizării inhibitorilor ECA sau ARB în nefropatia neproteinurică nu a fost stabilit. În studiul afro-American al bolilor renale și hipertensiunii arteriale (AASK), pacienții au fost randomizați la tratament cu ramipril, amlodipină sau metoprolol și la ținte scăzute și obișnuite ale tensiunii arteriale . Brațul cu amlodipină a fost întrerupt prematur, deoarece analiza intermediară a sugerat că a avut rezultate mai slabe decât cele tratate cu ramipril. Aproximativ două treimi dintre participanți au avut un raport proteină-creatinină în urină mai mic de 0, 22 (echivalent cu 300 mg/zi) la momentul inițial. Tensiunea arterială atinsă în grupurile cu tensiune arterială scăzută și obișnuită a fost de 128/78 și, respectiv, 141/85 mm Hg. Nu a existat nicio diferență în rata progresiei bolii renale, dar ramiprilul a apărut mai eficient decât amlodipina sau metoprololul în scăderea rezultatului secundar compus al agravării funcției renale, ESRD sau deces. O urmărire pe termen lung a cohortei AASK a sugerat acest beneficiu acumulat la cei cu niveluri mai ridicate de proteinurie . Absența beneficiului suplimentar din controlul mai strict al tensiunii arteriale sau utilizarea inhibitorilor ECA a fost, de asemenea, observată la pacienții cu boală renală polichistică, o afecțiune care nu este caracterizată de proteinurie grea .

9. Terapia asociată

majoritatea pacienților cu IRC necesită mai mult de un medicament antihipertensiv pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Alegerea agenților care au mecanisme complementare de acțiuni sau sunt indicate pentru a aborda alte afecțiuni comorbide este o strategie utilă pentru optimizarea terapiei și minimizarea efectelor secundare. Diureticele cu buclă sunt adesea necesare pentru a trata supraîncărcarea volumului sau hiperkaliemia.

blocarea dublă cu inhibitori ECA și Bra reduce proteinuria într-o măsură mai mare decât oricare dintre clase, dar nu s-a dovedit că menține funcția renală sau îmbunătățește rezultatele cardiovasculare . Un motiv de îngrijorare este riscul crescut de evenimente adverse observat în studiul global privind criteriul final de evaluare al telmisartanului în curs de desfășurare în monoterapie și în asociere cu Ramipril (ONTARGET) . În acest studiu mare de pacienți cu risc crescut de boli vasculare, creatinina serică medie a fost de aproximativ 1,1 mg / dL, o treime dintre participanți au fost normotensivi și doar 13% dintre pacienți au avut microalbuminurie; blocada dublă a fost asociată cu o funcție renală mai slabă și hiperkaliemie și nu a existat nicio diferență în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare sau mortalitatea. Combinarea antagoniștilor aldosteronului cu inhibitori ai RAS, deși posedă efecte antiproteinurice suplimentare, ar trebui descurajată din aceleași motive—lipsa beneficiului clinic dovedit și riscul crescut de reacții adverse .

rolul și siguranța blocării combinate a RAS constând dintr-un inhibitor direct al reninei la pacienții cu IRC nu sunt încă pe deplin elucidate. Studiul Aliskiren în evaluarea proteinuriei în diabet (evitare) a studiat un grup de pacienți diabetici atent selectați cu RFG >30 ml/min și 1, 73 m2 și fără dovezi de hiperkaliemie; adăugarea aliskirenului la losartan a fost bine tolerată și a redus albuminuria . Rezultatele studiilor viitoare, inclusiv cele ale unui studiu clinic în curs de desfășurare la pacienți diabetici cu grad similar de IRC ca în evitare , pot răspunde dacă blocarea asociată a RAS utilizând inhibitori direcți de renină are ca rezultat îmbunătățirea obiectivelor clinice dure.

10. Terapia nonfarmacologică

deși terapia farmacologică este adesea necesară pentru controlul tensiunii arteriale la majoritatea pacienților cu CKD, restricția de sodiu, renunțarea la fumat, consumul moderat de alcool, scăderea în greutate și exercițiile fizice regulate ar trebui să facă parte dintr-o strategie cuprinzătoare de tratament eficient al hipertensiunii arteriale în CKD. Recomandările dietetice trebuie modificate în funcție de stadiul CKD pentru a regla în mod optim aportul de proteine, fosfor și potasiu .

11. Tratamentul stenozei arterei renale

stenoza aterosclerotică a arterei renale poate determina hipertensiune arterială și IRC. Deoarece majoritatea leziunilor sunt asimptomatice, adevărata prevalență nu este cunoscută. Studiile privind datele privind cererile de asigurare și pacienții supuși angiografiei pentru indicații independente raportează variații largi ale prevalenței variind de la 0,5% la 45% . Istoricul natural al bolii este, de asemenea, controversat, doar o minoritate de pacienți dezvoltând insuficiență renală progresivă sau hipertensiune intratabilă . Până în prezent, studiile clinice controlate nu au demonstrat superioritatea revascularizării percutanate față de terapia medicală . Cu toate acestea, aceste studii au durat o perioadă lungă de timp și au folosit diferite intervenții, criterii de intrare, protocoale de tratament și obiective finale. Până când rezultatele unui studiu amplu în curs de desfășurare clarifică rolul revascularizării, terapia medicală a hipertensiunii arteriale și a altor factori aterosclerotici rămâne pilonul principal al tratamentului stenozei arterei renale aterosclerotice. Revascularizarea poate fi justificată la pacienții cu edem pulmonar recurent, rinichi solitar sau transplantat sau agravarea insuficienței renale.

12. Tratamentul hipertensiunii arteriale după transplantul Renal

pe baza dovezilor pentru boala renală cronică nativă, K/DOQI recomandă țintirea tensiunii arteriale < 130/80 la pacienții cu transplant renal. După cum sa discutat mai sus, aplicabilitatea acestui obiectiv la pacienții care nu au boală renală nativă proteinurică nu a fost stabilită. De asemenea, nu se cunoaște dacă anumite clase de medicamente antihipertensive oferă beneficii suplimentare primitorilor de transplant, dincolo de ceea ce se obține din controlul tensiunii arteriale în sine. Atâta timp cât nu există contraindicații specifice sau indicații convingătoare pentru o anumită clasă de medicamente, orice medicament antihipertensiv poate fi utilizat la pacienții cu transplant. Monitorizarea atentă este necesară atunci când se utilizează blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice (diltiazem, verapamil) și inhibitori ai RAS, deoarece primii inhibă metabolizarea agenților imunosupresori de către sistemul citocromului P450, iar acesta din urmă poate duce la hiperkaliemie .

13. Abordările experimentale

progresele în tehnologia dispozitivelor au permis reapariția intervențiilor invazive de prefarmacoterapie pentru hipertensiunea rezistentă care au fost abandonate din cauza dificultăților tehnice sau a morbidității excesive. Rezultatele preliminare ale stimulării sinusului carotidian și denervării simpatice renale pe bază de cateter sugerează că reducerea susținută a tensiunii arteriale ar putea fi realizată cu riscuri acceptabile . Dacă aceste rezultate timpurii ar putea fi reproduse în diverse setări clinice, inclusiv la pacienții cu CKD, acestea ar extinde gama de opțiuni pentru tratamentul hipertensiunii arteriale rezistente.

14. Rezumat

tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu IRC trebuie să ia în considerare natura bolii renale subiacente. Pacienții cu nefropatie diabetică sau boală renală nondiabetică proteinurică beneficiază de tratament cu inhibitori ECA sau Bra la o tensiune arterială țintă <130/80 mm Hg, dacă este tolerată. Un obiectiv de < 140/90 mm Hg este acceptabil pentru majoritatea pacienților cu alte forme de CKD. În general, trebuie evitată blocarea dublă sau triplă a RAS.