richtlijnen voor de preventie en behandeling van opportunistische infecties bij volwassenen en adolescenten met HIV

opmerking: update in Uitvoering

Epidemiologie

Cytomegalovirus (CMV) is een dubbelstrengs DNA-virus in de herpesvirusfamilie dat gedissemineerde of gelokaliseerde eindorgaanziekte kan veroorzaken bij HIV-geïnfecteerde patiënten met gevorderde immunosuppressie. De meeste klinische ziekte komt voor bij personen die eerder zijn geïnfecteerd met CMV (seropositief) en vertegenwoordigt daarom ofwel een heractivering van latente infectie of een herinfectie met een nieuwe stam.

End-organ disease veroorzaakt door CMV komt voor bij patiënten met gevorderde immunosuppressie, meestal patiënten met CD4 T-lymfocyt-cel (CD4) – telling <50 cellen/mm3, die niet worden behandeld of niet reageren op antiretrovirale therapie (ART).1-3 andere risicofactoren zijn eerdere opportunistische infecties (ois ), een hoog niveau van CMV-viremie (meestal gemeten door polymerasekettingreactie) en hoge plasma HIV RNA-spiegels (>100.000 kopieën/mL).Vóór krachtige ART had naar schatting 30% van de AIDS-patiënten CMV-retinitis tussen de diagnose AIDS en overlijden.1-3 de incidentie van nieuwe gevallen van CMV end-organ disease is met de komst van ART met ≥95% afgenomen.4,5 bij patiënten met vastgestelde CMV-retinitis treedt een recidief van actieve laesies aanzienlijk lager op dan in het pre-ART Tijdperk. Echter, zelfs voor patiënten met immuunherstel dat voldoende is om de anti-CMV-therapie te staken, dat wil zeggen CD4+-tellingen >100 cellen/mm3, treedt recidief van de retinitis op met een snelheid van 0,03/persoonsjaar en kan incidenteel optreden bij CD4-tellingen tot 1.250 cellen/mm3.&nbnbsp; daarom is regelmatige oftalmologische follow-up nodig, ongeacht of de anti-CMV-therapie wordt voortgezet of niet.

klinische manifestaties

Retinitis is de meest voorkomende klinische manifestatie van CMV-eindorgaanziekte bij met HIV geïnfecteerde patiënten. Het komt voor als unilaterale ziekte in twee derde van de patiënten op presentatie, maar de ziekte is uiteindelijk bilateraal in de meeste patiënten bij afwezigheid van therapie of immune herstel.Bij patiënten met unilaterale CMV-retinitis en CD4-telling <50 cellen/mm3 benaderen de percentages contralaterale ziekten die van het pre-ART-Tijdperk.6

perifere retinitis kan asymptomatisch zijn of aanwezig zijn met floaters, scotomata of perifere gezichtsvelddefecten. Centrale retinale laesies of laesies die invloed hebben op de macula of oogzenuw worden geassocieerd met verminderde gezichtsscherpte of defecten in het centrale veld. CMV retinitis is een necrotiserende retinitis van volledige dikte, en het kenmerkende oogheelkundige uiterlijk is dat van pluizige, geel-witte netvlieslaesies, met of zonder intraretinale bloeding, met weinig ontsteking van het glasvocht, tenzij immune herstel met ART ingrijpt.1 de bloedvaten in de buurt van de laesies kunnen omhuld lijken te zijn. Af en toe kunnen CMV-retinitis-laesies, met name perifere laesies, een korreliger uiterlijk hebben.

in afwezigheid van ART of specifieke anti-CMV-therapie vordert retinitis steevast, gewoonlijk binnen 10 tot 21 dagen na de presentatie. Progressie van retinitis treedt op in toevallen en begint en veroorzaakt een karakteristiek borstelvuurpatroon, met een korrelige, witte voorrand die voor een atrofisch gliotisch litteken oprukt.7

Colitis komt voor bij 5% tot 10% van de patiënten met AIDS en CMV end-organ disease.2 de meest voorkomende klinische manifestaties zijn gewichtsverlies, anorexia, buikpijn, slopende diarree en malaise. In de dikke darm, en vooral in de blindedarm, kan CMV perforatie produceren en aanwezig zijn als een acute buik. Als CMV colitis aanwezig is, kan computertomografie dikke darm verdikking tonen. Bloedingen en perforaties kunnen levensbedreigende complicaties zijn.

slokdarmontsteking komt voor bij een klein percentage van de AIDS-patiënten die End-organ disease van CMV ervaren en odynofagie, misselijkheid en soms midepigastrisch of retrosternaal ongemak veroorzaken. Colitis en oesofagitis kunnen koorts veroorzaken.

CMV pneumonitis komt uiterst zelden voor. CMV wordt vaak gedetecteerd in de bronchoalveolaire lavage, maar is meestal een omstander en moet leiden tot een zoektocht naar een waarschijnlijker veroorzaker.

CMV neurologische ziekte omvat dementie, ventriculoencephalitis en polyradiculomyelopathieën.Patiënten met dementie veroorzaakt door CMV-encefalitis hebben doorgaans lethargie, verwardheid en koorts. Cerebrospinaal vocht (CSF) vertoont typisch lymfocytische pleocytose (hoewel een mengsel van neutrofielen en lymfocyten duidelijk kan zijn), lage tot normale glucosespiegels en normaal tot verhoogde eiwitspiegels. Patiënten met ventriculoencephalitis hebben een meer acuut verloop, met focale neurologische symptomen, vaak inclusief hersenzenuwverlammingen of nystagmus, en snelle progressie tot de dood. Periventriculaire versterking van computertomografie of magnetische resonantiebeelden is in hoge mate suggestief voor CMV ventriculoencephalitis in plaats van HIV-gerelateerde neurologische ziekte. CMV polyradiculomyelopathie veroorzaakt een Guillian-Barre-achtig syndroom dat wordt gekarakteriseerd door urineretentie en progressieve bilaterale beenzwakte. De klinische symptomen vorderen gewoonlijk over verscheidene weken om verlies van darm en blaascontrole en slappe paraplegie te omvatten. Een spastische myelopathie is gemeld en sacrale paresthesie kan optreden. De liquor bij CMV polyradiculopathie vertoont gewoonlijk neutrofiele pleocytose (gewoonlijk 100-200 neutrofielen/µL en sommige erytrocyten), vergezeld van hypoglykemie en verhoogde eiwitspiegels.

diagnose

CMV viremie kan worden gedetecteerd door PCR, antigeentests of kweek en is gewoonlijk, maar niet altijd, aanwezig bij end-organ disease. Viremie zoals ontdekt door een van deze analyses kan aanwezig zijn in ziektevrije patiënten met lage CD4-celtellingen—dat wil zeggen, in de afwezigheid van end-orgaanziekte.8-13 bloedonderzoeken om CMV te detecteren door antigeendetectie, kweek of PCR worden niet aanbevolen voor de diagnose van CMV-eindorgaanziekte vanwege hun slechte positieve voorspellende waarde. Een negatieve serum-of plasma-PCR-test sluit ook CMV-eindorgaanziekte niet uit.Bij patiënten met CMV-retinitis is in ongeveer 80% van de gevallen CMV-DNA gedetecteerd in het glasvocht, maar in slechts 70% in het bloed, waarbij de overige gevallen gediagnosticeerd zijn volgens klinische criteria plus respons op de behandeling.14,15 CMV PCR kan bijzonder nuttig zijn in het beoordelen van CSF of glasvocht of waterige humor specimens; een positief resultaat is hoogst suggestief dat CMV de oorzaak van eindorgaanziekte is. Nochtans, zijn de analyses van PCR niet gestandaardiseerd; daarom, worden de gevoeligheid, specificiteit, en de vergelijkbaarheid van interassay niet duidelijk afgebakend.

de aanwezigheid van serumantilichamen tegen CMV is niet diagnostisch nuttig, hoewel een negatief immunoglobuline G-antilichaamniveau erop wijst dat CMV waarschijnlijk niet de oorzaak van het ziekteproces is.

CMV retinitis wordt gewoonlijk gediagnosticeerd op basis van herkenning van karakteristieke veranderingen in het netvlies die worden waargenomen door een verwijde pupil tijdens een oftalmoscopisch onderzoek uitgevoerd door een ervaren oogarts. Diagnose in die setting heeft een 95% positieve voorspellende waarde. In zeldzame gevallen kan de diagnose moeilijk zijn en kan PCR van waterige of glasvocht specimens voor CMV en andere pathogenen—vooral herpes simplex virus, varicella zoster virus, en toxoplasmose—nuttig zijn voor het vaststellen van de diagnose.

CMV colitis wordt gewoonlijk gediagnosticeerd op basis van het aantonen van mucosale ulceraties na endoscopisch onderzoek, gecombineerd met histopathologische demonstratie van karakteristieke intranucleaire en intracytoplasmatische inclusies.2,16 CMV slokdarmontsteking wordt gediagnosticeerd door de aanwezigheid van zweren van de distale slokdarm en biopsie bewijs van intranucleaire inclusie lichamen in de endotheelcellen met een ontstekingsreactie aan de rand van de zweer.2 Specimens kunnen veel inclusie-lichamen of zeldzame, geïsoleerde inclusie-lichamen bevatten. De Betekenis van dergelijke inclusie-instanties wordt bepaald door klinisch oordeel plus de aanwezigheid of afwezigheid van andere plausibele etiologieën.Het kweken van CMV uit een biopsie of cellen uit het colon of de slokdarm is onvoldoende om de diagnose van CMV-colitis of oesofagitis vast te stellen in afwezigheid van histopathologische veranderingen, omdat een aanzienlijk aantal patiënten met een laag aantal CD4-cellen positieve culturen kan hebben in afwezigheid van klinische ziekte.13

de diagnose van CMV pneumonitis is moeilijk en vereist consistente klinische en radiologische bevindingen (d.w.z. diffuse pulmonale interstitiële infiltraten, koorts en hoest of dyspnoe), identificatie van meerdere CMV-inclusie-lichamen in longweefsel of cytologie, en de afwezigheid van andere pathogenen die vaker in verband worden gebracht met pneumonitis.11

CMV neurologische ziekte wordt gediagnosticeerd op basis van een compatibel klinisch syndroom en de aanwezigheid van CMV in CSF of hersenweefsel, meestal geëvalueerd met PCR.3,9,12

ter voorkoming van blootstelling

HIV-geïnfecteerde patiënten die behoren tot groepen met relatief lage seroprevalentiepercentages voor CMV en daarom niet kunnen worden verondersteld seropositief te zijn, kunnen worden getest op antilichamen tegen CMV (BIII). Dat geldt ook voor personen die geen contact hebben gehad met mannen die seks hebben met mannen of gebruikte injectie drugs, en patiënten zonder uitgebreide blootstelling aan kinderen in dagverblijven. Met HIV geïnfecteerde adolescenten en volwassenen dient erop gewezen te worden dat CMV wordt afgevoerd in sperma, cervicale secreties en speeksel en dat tijdens seksueel contact altijd latexcondooms moeten worden gebruikt om het risico op blootstelling aan CMV en andere seksueel overdraagbare pathogenen (AII) te verminderen.

met HIV geïnfecteerde volwassenen en adolescenten die CMV-seronegatief zijn en kinderopvang bieden (of ouders zijn van kinderen in dagverblijven) moeten worden geïnformeerd dat zij een verhoogd risico lopen op het krijgen van CMV-infectie (BI). Het risico op het verwerven van CMV-infectie kan worden verminderd met optimale hygiënische praktijken, zoals handenwassen en het gebruik van latex handschoenen (AIII). HIV-geïnfecteerde adolescenten en volwassenen die seronegatief zijn voor CMV en die een bloedtransfusie nodig hebben, mogen alleen CMV-antilichaamnegatieve of leukocytenreduceerde cellulaire bloedproducten in niet-spoedeisende situaties (BIII) krijgen.

ziektepreventie

CMV-eindorgaanziekte kan het best worden voorkomen met ART om de CD4-telling > 100 cellen / mm3 te handhaven. Voordat ART op grote schaal beschikbaar was, verminderde dagelijks gebruik van oraal ganciclovir (niet langer in de Verenigde Staten op de markt gebracht) voor primaire profylaxe significant de incidentie van CMV-ziekte in een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek.17 een dergelijke profylactische therapie werd echter nooit standaard van zorg vanwege de kosten, toxiciteit en aantal-nodig-om-te-behandelen om ziekte te verminderen. Meer recent, in een andere gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie gericht of valganciclovir (de huidige standaard orale middel voor de behandeling van CMV-ziekte) kunnen verminderen CMV eind-orgaan ziekte AIDS patiënten met een hoog risico (CD4-aantal <100 cellen/mm3 en CMV viremie gedetecteerd door plasma-CMV-DNA-PCR assay) in het tijdperk van de moderne KUNST.18 Deze studie is mislukt tonen een voordeel voor dergelijke preventieve therapie; daarom, valganciclovir primaire profylaxe is niet aanbevolen ofwel bij patiënten die worden ontvangen van de KUNST, of bij patiënten die niet zullen worden ontvangen van de KUNST (AI).

de primaire methode voor het voorkomen van ernstige CMV-ziekte is het herkennen van de vroege manifestaties van de ziekte en het instellen van een juiste therapie. Patiënten moeten op de hoogte worden gesteld van de implicaties van een toegenomen aantal zwevers in het oog en moeten worden geadviseerd hun gezichtsscherpte regelmatig te beoordelen met behulp van eenvoudige technieken, zoals het lezen van krantenpapier (BIII). In het premoderne KUNSTTIJDPERK adviseerden sommige specialisten oogheelkundige onderzoeken om de 3 tot 4 maanden bij patiënten met CD4-cellen <50 cellen/mm3, aangezien tot de helft van vroege CMV-retinitis asymptomatisch was (CIII). Met de daling van de CMV-incidentie in het moderne KUNSTTIJDPERK is de waarde van deze aanbeveling echter onbekend.

behandelende ziekte

CMV-retinitis moet idealiter worden behandeld met de actieve deelname van een opthalmoloog die bekend is met de diagnose en behandeling van retinale aandoeningen.

Oraal valganciclovir (AI), intraveneus (IV) ganciclovir (AI), IV ganciclovir gevolgd door oraal valganciclovir (AI), IV foscarnet (AI) en IV cidofovir (BI) zijn alle effectieve behandelingen voor CMV-retinitis. 7,19-26 het ganciclovir-Implantaat, een chirurgisch geïmplanteerd reservoir van ganciclovir, dat ongeveer 6 maanden duurt, is ook zeer effectief, maar wordt niet meer vervaardigd. In afwezigheid daarvan zullen sommige artsen intravitreale injecties van ganciclovir of foscarnet gebruiken in combinatie met oraal valganciclovir, althans in eerste instantie, om onmiddellijke hoge intraoculaire concentraties van het geneesmiddel en vermoedelijk snellere controle van de retinitis (AIII) te bieden. De keuze van de initiële therapie voor CMV-retinitis moet worden geïndividualiseerd op basis van de locatie en ernst van de laesie(s), het niveau van de onderliggende immuunsuppressie en andere factoren zoals gelijktijdig toegediende geneesmiddelen en het vermogen om zich aan de behandeling te houden (AIII). Systemische therapie is gedocumenteerd om de betrokkenheid van CMV van het contralaterale oog te verminderen,om de viscerale ziekte van CMV te verminderen en om de overleving te verbeteren.Preventie van contralaterale oogbetrokkenheid, viscerale ziekte en de voordelen op overleving MOETEN in overweging worden genomen bij de keuze tussen orale, IV en lokale opties. Gezien de duidelijke voordelen van systemische behandeling dient, wanneer dit medisch en logistiek haalbaar is, de behandeling van CMV-retinitis een systemische component te omvatten. Er zijn weinig vergelijkende onderzoeken geweest waarin de werkzaamheid van het regime werd vergeleken gedurende de afgelopen 15 jaar. In een klinisch onderzoek is bij geen van de vermelde regimes bewezen dat het een superieure werkzaamheid heeft met betrekking tot de bescherming van het gezichtsvermogen. Daarom moet een klinisch oordeel worden gebruikt bij het kiezen van een regime.21-25 vroege klinische studies werden uitgevoerd met oraal ganciclovir, een preparaat met een slechte biologische beschikbaarheid dat niet langer in de Verenigde Staten op de markt wordt gebracht. In deze richtlijnen heeft valganciclovir oraal ganciclovir vervangen in aanbevelingen, hoewel de beste gegevens in sommige situaties afkomstig zijn van vroege onderzoeken met oraal ganciclovir.

in studies uitgevoerd in het pre-ART tijdperk was 23 ganciclovir intraoculair implantaat (niet langer beschikbaar) plus oraal ganciclovir superieur aan eenmaal daags I.V. ganciclovir voor de behandeling van CMV-retinitis. Ervan uitgaande dat deze observatie kan worden uitgebreid tot andere combinaties van systemisch en lokaal toegediende geneesmiddelen, bevelen HIV-specialisten vaak intravitreale ganciclovir-of foscarnet-injecties plus orale valganciclovir aan als de voorkeurstherapie voor patiënten met onmiddellijke gezichtsbedreigende laesies (binnen 1500 micron van de fovea) (AIII). Intravitreale injecties leveren hoge concentraties van het geneesmiddel aan het doelorgaan onmiddellijk terwijl steady-state concentraties in het oog worden bereikt met systemisch geleverde medicijnen.Voor patiënten met kleine perifere laesies is oraal valganciclovir alleen vaak voldoende (AI).

omdat ART CMV-retinitis zonder anti-CMV-therapie onder controle kan houden bij patiënten die substantieel immuunherstel ontwikkelen, kunnen sommige artsen overwegen kleine perifere CMV-laesies niet te behandelen met anti-CMV-therapie bij ART-naïeve patiënten die met ART beginnen. Deze strategie heeft echter meerdere mogelijke nadelen: ART kan 3 tot 6 maanden duren om HIV replicatie volledig onder controle te houden en voldoende immuunherstel te stimuleren om de retinitis onder controle te houden. Oculaire complicaties, zoals immune recovery uveïtis (IRU) en netvliesloslating zijn gerelateerd aan de laesiegrootte, dus het minimaliseren van de laesiegrootte met anti-CMV therapie tot er voldoende immune recovery is om de retinitis onder controle te houden is logisch. Bovendien blijkt uit zowel pre-ART als art tijdperken dat specifieke anti-CMV-therapie de mortaliteit vermindert bij patiënten met CMV-retinitis en immuuncompromis.13,20,26,28 bovendien tonen gegevens uit het ART-Tijdperk aan dat het gebruik van systemische therapie bij patiënten met CMV-retinitis geassocieerd is met verminderde retinitis progressie, contralaterale oogbetrokkenheid en viscerale ziekte, evenals een afname in mortaliteit.Bovendien geven sommige meldingen in de huidige era aan dat slechts 50% van sommige patiëntenpopulaties met CMV-retinitis immuunherstel zal ervaren dat voldoende is om te voldoen aan de criteria voor stopzetting van de anti-CMV-therapie.Daarom zal, zelfs bij ART-naïeve patiënten met kleine perifere laesies, behandeling met systemische anti-CMV-therapie, zoals oraal valganciclovir gedurende de eerste 3 tot 6 maanden totdat ART immuunherstel heeft geïnduceerd, gunstig zijn (AII). Systemische therapie wordt tweemaal daags gegeven gedurende de eerste 14 tot 21 dagen (inductie) gevolgd door eenmaal daags doseren (onderhoud) totdat immuunreconstitutie optreedt (zie Wanneer moet de onderhoudsbehandeling stoppen hieronder).Bij patiënten met colitis of oesofagitis bevelen veel HIV-specialisten anti-CMV-therapie aan gedurende 21 tot 42 dagen (CII) of totdat de klachten en symptomen verdwenen zijn. Sommige HIV-specialisten zouden therapie voor milde ziekte achterhouden als ART snel moet worden gestart of kan worden geoptimaliseerd (CIII). IV ganciclovir is over het algemeen de voorkeurstherapie, de therapie kan worden overgeschakeld op oraal valganciclovir zodra de patiënt orale medicijnen (BI) kan verdragen; foscarnet kan als alternatief worden gebruikt als ganciclovir-gerelateerde toxiciteit de behandeling beperkt of in ongebruikelijke gevallen van ganciclovir-resistent virus (BIII). Oraal valganciclovir kan worden gebruikt bij patiënten met een lichte ziekte (BIII).

ervaring met de behandeling van goed gedocumenteerde CMV-pneumonie bij patiënten met HIV-infectie is beperkt en anekdotisch. Behandeling met I. V. ganciclovir of anders met foscarnet is logisch (CIII). De optimale duur van de behandeling en de rol van oraal valganciclovir zijn niet vastgesteld.

therapie voor goed gedocumenteerde neurologische ziekte is ook niet uitgebreid onderzocht. Gezien de slechte resultaten bij veel patiënten met CMV-gerelateerde neurologische aandoeningen, zouden sommige deskundigen de behandeling starten met zowel i.v. ganciclovir als i. v. foscarnet, ondanks de aanzienlijke toxiciteit die gepaard gaat met een dergelijke aanpak (CIII). Het optimaliseren van kunst is belangrijk, zoals bij alle soorten CMV-ziekte (BIII). De optimale duur van de behandeling en de rol van oraal valganciclovir zijn niet vastgesteld.

speciale overwegingen met betrekking tot het starten van antiretrovirale therapie

visusstoornissen veroorzaakt door complicaties van het inflammatoire syndroom van immuunreconstitutie (IRIS), zoals maculair oedeem, kunnen optreden bij patiënten met actieve CMV-retinitis en bij patiënten die in het recente of verre verleden CMV-retinitis hebben gehad. Een historisch gecontroleerd onderzoek suggereerde een aanzienlijke toename van immuunreconstitutie uveïtis (IRU, hieronder beschreven) in combinatie met onmiddellijke in tegenstelling tot uitgestelde initiatie van ART (71% vs. 31%), 30 wat erop wijst dat uitstel van de behandeling tot retinitis onder controle was gunstig kan zijn voor het verminderen van de waarschijnlijkheid of ernst van IRU. Deze strategie moet echter worden afgewogen tegen de mogelijkheid dat andere OIs zich voordoen als de start van de kunst wordt uitgesteld.

CMV-replicatie wordt gewoonlijk onder controle gehouden binnen 1 tot 2 weken na aanvang van de anti-CMV-behandeling, en in het huidige tijdperk lijkt het percentage klinisch significante IRU na aanvang van de behandeling met ART laag te zijn (ongeveer 0,04 per persoon-jaar).De meeste deskundigen zouden ART niet langer dan 2 weken uitstellen na het starten van anti-CMV-therapie voor retinitis of voor andere eindorgaanziekten veroorzaakt door CMV (CIII). IRIS is een bijzondere zorg met elke neurologische ziekte, met inbegrip van CMV encefalitis, ventriculitis, en radiculitis. In deze gevallen zouden de meeste deskundigen de start van ART echter niet langer dan 2 weken uitstellen, hoewel een klinisch oordeel op basis van individuele gevallen noodzakelijk is (CIII).

controle van de respons op de behandeling en bijwerkingen (waaronder IRIS)

indirecte oftalmoscopie via een verwijde pupil dient te worden uitgevoerd op het moment van de diagnose van CMV-retinitis, 2 weken na aanvang van de behandeling en daarna maandelijks wanneer de patiënt een anti-CMV-behandeling ondergaat. Het doel van dergelijke onderzoeken is de doeltreffendheid van de behandeling te evalueren en complicaties zoals netvliesloslating op te sporen. Maandelijkse fundus foto ‘ s, met behulp van een gestandaardiseerde techniek die het uiterlijk van het netvlies documenteert, bieden de optimale methode voor het volgen van patiënten en het opsporen van een vroege terugval. Bij patiënten die immuunherstel hebben ervaren, kan de frequentie van oogheelkundige follow-up worden verlaagd tot elke 3 maanden, maar artsen dienen zich ervan bewust te zijn dat recidieven en andere netvliescomplicaties nog af en toe optreden bij patiënten met immuunreconstitutie.Bijwerkingen van ganciclovir / valganciclovir zijn bloedarmoede, neutropenie, trombocytopenie, misselijkheid, diarree en nierdisfunctie. Aan Ganciclovir gerelateerde neutropenie kan vaak worden teruggedraaid met hematopoëtische groeifactoren.31,32 nadelige effecten van foscarnet omvatten nefrotoxiciteit en elektrolytenafwijkingen; epileptische aanvallen komen voor, kenmerkend in de context van nierinsufficiëntie en bloedarmoede.

bij patiënten die ganciclovir of foscarnet krijgen, moeten tijdens de inductie tweemaal per week volledige bloedtellingen, serumelektrolyten (inclusief kalium, magnesium, calcium en fosfor) en de nierfunctie worden gecontroleerd en ten minste eenmaal per week tijdens de onderhoudstherapie (AIII). Cidofovir wordt geassocieerd met dosisgerelateerde nefrotoxiciteit, neutropenie, uveïtis en hypotonie. Bij patiënten die IV cidofovir krijgen, moeten de waarden voor ureum en creatinine in het bloed worden getest en moet vóór elke infusie een urineonderzoek worden uitgevoerd; toediening van het geneesmiddel is gecontra-indiceerd als nierdisfunctie of significante proteïnurie wordt gedetecteerd. IV cidofovir vereist prehydratie en oraal probenecide vóór toediening. Periodieke oftalmologische onderzoeken zijn nodig om te controleren op cidofovir-geassocieerde uveïtis of hypotonie, zelfs wanneer orgaandisfunctie geen retinitis lijkt te omvatten. Intraoculaire injecties kunnen worden geassocieerd met bacteriële of schimmelinfecties, bloeding, of netvliesloslating.

zoals eerder opgemerkt, moeten patiënten met CMV-retinitis zorgvuldig oftalmologisch worden gecontroleerd om het brede scala aan complicaties gerelateerd aan CMV, de geneesmiddelen gebruikt voor de behandeling van CMV en IRIS op te sporen en te behandelen. IRU, een oculaire vorm van IRIS waarvan wordt aangenomen dat het een ongunstige immunologische reactie op CMV is, wordt gekarakteriseerd door een ontsteking in de voorste oogkamer of het glasvocht in de setting van immuunherstel na aanvang van ART. IRU wordt gewoonlijk waargenomen bij patiënten met een aanzienlijke stijging van het aantal CD4-cellen in de eerste 4 tot 12 weken na aanvang van ART.33-37 de geschatte incidentie van IRU is 0,02/persoonjaar na immuunherstel.38 oculaire complicaties van IRU omvatten maculair oedeem en ontwikkeling van epiretinale membranen, die verlies van visie kunnen veroorzaken.

behandeling van IRU bestaat gewoonlijk uit een soort corticosteroïdtherapie. Het voordeel van anti-CMV-therapie is onduidelijk.Veel deskundigen zouden zowel corticosteroïden als anti-CMV therapie (CIII) gebruiken. Er zijn onvoldoende gegevens om een aanbeveling te baseren met betrekking tot de voorkeursroute voor toediening van corticosteroïden; perioculaire, intravitreale en orale toediening zijn allemaal mogelijk succesvol gebleken. Wanneer orale corticosteroïden worden gebruikt, wordt meestal een korte kuur in plaats van chronische therapie aanbevolen (BIII).IRU kan zelfs maanden of jaren na succesvolle behandeling van CMV-retinitis optreden bij patiënten met een voorgeschiedenis van CMV-retinitis die vervolgens beginnen met het gebruik van ART of bij wie een dergelijke therapie is geoptimaliseerd.

kort na de start van ART blijven patiënten risico lopen op de ontwikkeling van CMV-retinitis.Ontwikkeling van CMV-retinitis in het kader van de recente ART-start moet worden behandeld met systemische anti-CMV-therapie, vergelijkbaar met elke patiënt met CMV-retinitis, waarbij hetzelfde Art-regime (AI) wordt voortgezet. Corticosteroïden worden niet aanbevolen (AIII). Bovendien mogen in afwezigheid van uveïtis geen corticosteroïden worden gebruikt bij patiënten die worden behandeld voor CMV-retinitis en bij wie de retinitis verergert bij het starten van ART. In deze situatie moeten anti-CMV-therapie en ART-behandelingen worden voortgezet (AIII).Falen van de behandeling

falen van de behandeling

falen van de behandeling voor CMV-retinitis of recidief is het meest waarschijnlijk bij patiënten die geen substantiële immuunreconstitutie hebben na initiatie of optimalisatie van ART.42 falen van de behandeling kan ook het gevolg zijn van onvoldoende anti-CMV-geneesmiddelspiegels in het oog of CMV-geneesmiddelresistentie. Veel deskundigen geloven dat vroege terugval meestal wordt veroorzaakt door de beperkte intraoculaire penetratie van systemisch toegediende geneesmiddelen.39,43,44

wanneer een recidief optreedt bij patiënten die onderhoudsbehandeling krijgen, kan retinitis gewoonlijk onder controle worden gehouden door herinductie met hetzelfde geneesmiddel als gebruikt voor onderhoudsbehandeling, gevolgd door herinstelling van onderhoudsbehandeling, hoewel de resultaten waarschijnlijk zullen worden gezien voor progressief kortere perioden bij elke recidief (BIII).De combinatie van ganciclovir en foscarnet blijkt een superieure werkzaamheid te hebben ten opzichte van elk middel alleen en dient overwogen te worden bij patiënten bij wie de ziekte niet reageert op een behandeling met één geneesmiddel en bij patiënten met meervoudige recidieven van retinitis (CIII).Die combinatie van geneesmiddelen wordt echter geassocieerd met aanzienlijke toxiciteit.

geneesmiddelresistentie treedt op bij patiënten die langdurige anti-CMV-therapie krijgen.46-49 percentages van ongeveer 25% per persoonjaar werden gemeld in de pre-ART era46, 50 en 51 en de gerapporteerde percentages zijn vergelijkbaar voor ganciclovir, foscarnet en cidofovir.46,47 In het KUNSTTIJDPERK lijkt het resistentiepercentage lager te zijn (ongeveer 5% per persoon-jaar).Lage resistentie tegen ganciclovir treedt op door mutaties in het gen CMV UL97 (fosfotransferase) en een hoge resistentie tegen ganciclovir treedt meestal op door mutaties in zowel de genen CMV UL97 als UL54 (DNA-polymerase).48,53-57 resistentie tegen foscarnet of cidofovir treedt op als gevolg van mutaties in het CMV UL54-gen. Hoge resistentie tegen ganciclovir gaat vaak gepaard met kruisresistentie tegen cidofovir55 en soms tegen foscarnet.Hoewel een vroege terugval meestal niet het gevolg is van resistentie, kan een latere terugval zijn. Omdat patiënten met resistente CMV het meest waarschijnlijk mutaties hebben in het CMV UL97-gen en omdat een beperkt aantal mutaties verantwoordelijk zijn voor de meeste geneesmiddelresistentie, kan gevoeligheidstesten in perifeer bloed met behulp van een CMV DNA-PCR-test en sequencing voor CMV UL97-mutaties of met behulp van een puntmutatieassay58 redelijk zijn voor patiënten die terugvallen op de therapie.60 Virus in het oog en in het bloed zijn identiek in meer dan 90% van de gevallen;14 het evalueren van het bloed op resistentie is redelijk, en detectie van resistentie in het bloed of urine correleert met klinisch gedrag van de retinitis in de meeste, maar niet alle gevallen.De sequentiebepaling van het UL97-gen van PCR-versterkte monsters uit bloed kan binnen 48 uur worden uitgevoerd,correleert goed met conventionele gevoeligheidstesten voor geneesmiddelen en klinische resultaten, 60 en heeft daarom klinisch nut voor patiënten bij wie de behandeling niet is aangeslagen. Conventionele methoden voor kweek – en gevoeligheidstesten en virale sequencing zijn vaak niet beschikbaar in klinische laboratoria omdat ze te tijdrovend of kostbaar zijn. Op zichzelf, perifeer bloed CMV viral load metingen hebben slechte positieve voorspellende waarde voor falen van de behandeling. UL97 mutanten reageren meestal op foscarnet, net als sommige UL54 mutanten. Patiënten met hoog-niveau ganciclovir-resistente isolaten zullen moeten overschakelen op een alternatieve therapie.Veel artsen zullen behandelen met een reeks intravitreale injecties met foscarnet en/of systemische foscarnet (CIII).

preventie van recidief

Wanneer moet onderhoudstherapie worden gestart

met betrekking tot CMV-retinitis dient na inductietherapie chronische onderhoudstherapie te worden voortgezet,8,12,19,22,63 totdat immuunreconstitutie optreedt als gevolg van ART (AI). In gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken zijn onder andere parenteraal ganciclovir, oraal valganciclovir, parenteraal foscarnet, gecombineerd parenteraal ganciclovir en foscarnet en parenteraal cidofovir werkzaam. Intravitreale therapie alleen beschermt niet tegen contralaterale of extraoculaire aandoeningen, echter: orale of intraveneuze therapie moet worden toegediend om ziekte in het contralaterale oog te voorkomen totdat immuunreconstitutie heeft plaatsgevonden. Herhaalde intravitreale injecties van fomivirsen zijn ook effectief gebleken in gerandomiseerde klinische proeven, maar dat medicijn is niet langer beschikbaar in de Verenigde Staten.

de keuze van het regime (d.w.z., welke drug (s) en of gegeven intravitreaal, oraal of IV) moeten worden gemaakt in overleg met een oogarts, en overwegingen moeten de anatomische locatie van de retinale laesie, visie in het contralaterale oog, en immunologische en virologische status van een patiënt en reactie op ART.Herhaalde intravitreale injecties met ganciclovir of foscarnet bleken effectief te zijn voor de onderhoudstherapie van CMV-retinitis in niet-gecontroleerde gevallen. Vanwege het risico op hypotonie en uveïtis en het aanzienlijk verhoogde risico op immuunherstel uveïtis met intravitreale cidofovir, dient intravitreale toediening van cidofovir gereserveerd te worden voor buitengewone gevallen.

CMV-retinitis vereist een chronisch schema totdat een toename van het aantal CD4-cellen tot >100 cellen/mm3 als reactie op ART gedurende 3 tot 6 maanden is aangehouden (AI).

na het verdwijnen van het acute CMV-syndroom en na aanvang van de effectieve ART wordt chronische onderhoudstherapie niet routinematig aanbevolen voor CMV-gastro-intestinale aandoeningen, pneumonitis en ziekte van het centrale zenuwstelsel, tenzij er gelijktijdig retinitis of recidieven zijn opgetreden (BII).

Wanneer moet de onderhoudsbehandeling worden gestaakt

de onderhoudsbehandeling kan veilig worden gestaakt bij volwassenen en adolescenten met CMV-retinitis bij wie de laesies ten minste 3 tot 6 maanden zijn behandeld en die inactief zijn en die aanhoudende (d.w.z., 3-6 maanden) toename van het aantal CD4-cellen tot > 100 cellen / mm3 als reactie op ART (AII).4,66-72 dergelijke beslissingen moeten worden genomen in overleg met een oogarts. Er is een recidiefpercentage van 3% gemeld bij patiënten bij wie de anti-CMV-therapie is stopgezet voor immuunherstel, en er is geen absoluut veilige CD4-celtelling (recidieven zijn gemeld bij CD4-celtellingen van 1250 cellen/mm3). Daarom dient bij alle patiënten bij wie de anti-CMV onderhoudstherapie is gestaakt, oogheelkundige controle op vroege detectie van CMV-recidief en op IRU ten minste elke 3 maanden en periodiek na immuunreconstitutie (AIII) te worden uitgevoerd. Monitoring van de CMV virale belasting in het bloed heeft een slechte positieve voorspellende waarde voor recidief van retinitis en wordt daarom niet aanbevolen (BII).

recidief van CMV-retinitis komt vaak voor bij patiënten bij wie de anti-CMV-onderhoudsbehandelingen zijn gestaakt en bij wie het aantal CD4 is gedaald tot <50 cellen/mm3.Daarom dient de onderhoudstherapie opnieuw te worden ingesteld wanneer het aantal CD4 is gedaald tot <100 cellen/mm3 (AIII).

speciale overwegingen tijdens de zwangerschap

de diagnostische overwegingen bij zwangere vrouwen zijn dezelfde als bij niet-zwangere vrouwen. De indicaties voor de behandeling van CMV-infectie tijdens de zwangerschap zijn dezelfde als voor niet-zwangere HIV-geïnfecteerde volwassenen (AIII). Voor retinale aandoeningen moet het gebruik van intravitreuze injecties voor lokale therapie, indien mogelijk, in het eerste trimester worden overwogen om de foetale blootstelling aan systemisch toegediende antivirale geneesmiddelen (BIII) te beperken. Systemische antivirale therapie zoals besproken moet dan worden gestart na het eerste trimester.Ganciclovir is embryotoxisch bij konijnen en muizen en teratogeen (d.w.z. gespleten gehemelte, anoftalmie, aplastische nier en pancreas, en hydrocephalus) bij konijnen.Veilig gebruik tijdens de zwangerschap bij de mens na orgaantransplantatie is gemeld,74,75 en gebruik tijdens de late zwangerschap voor de behandeling van foetale CMV-infectie bij niet met HIV geïnfecteerde vrouwen is ook gemeld.Foscarnet wordt geassocieerd met een toename van skeletafwijkingen of-varianten bij ratten en konijnen. Er is geen ervaring met het gebruik in het begin van de zwangerschap bij de mens gemeld. In een enkel rapport over het gebruik in het derde trimester werd de normale uitkomst van het kind beschreven.Omdat de toxiciteit van foscarnet voornamelijk renale toxiciteit is, wordt wekelijkse controle van het vruchtwatervolume door middel van echografie aanbevolen na 20 weken zwangerschap om oligohydramnios op te sporen als foscarnet wordt gebruikt.

Cidofovir is embryotoxisch en teratogeen (d.w.z. meningomyelocele en skeletafwijkingen) bij ratten en konijnen. Er is geen ervaring met het gebruik van cidofovir tijdens de zwangerschap bij de mens gemeld; gebruik tijdens de zwangerschap wordt niet aanbevolen (AIII).Op basis van beperkte gegevens, toxiciteitsrapporten en studies en het gebruiksgemak van de verschillende geneesmiddelen wordt valganciclovir erkend als de voorkeursbehandeling tijdens de zwangerschap (BIII). Er is geen ervaring gemeld met het gebruik van valganciclovir tijdens de zwangerschap bij de mens, maar de bezorgdheid is naar verwachting dezelfde als met ganciclovir. De foetus moet worden gecontroleerd door foetale beweging tellen in het derde trimester en door periodieke echografie monitoring na 20 weken zwangerschap om te zoeken naar bewijs van hydrops foetalis aangeeft aanzienlijke bloedarmoede. Er zijn geen gegevens die het gebruik van gepoolde of CMV-specifieke intraveneuze immunoglobuline in deze klinische situatie ondersteunen.

primaire infectie, reactivering en herinfectie met verschillende CMV-stammen tijdens de zwangerschap79 kunnen allemaal leiden tot in utero transmissie en congenitale CMV. Hoewel ongeveer een derde van de pasgeborenen na de primaire infectie een congenitale CMV-infectie krijgt, krijgt slechts ongeveer 1% tot 2% van de pasgeborenen CMV na een recidiverende infectie bij HIV-niet-geïnfecteerde vrouwen. Omdat > 90% van de met HIV geïnfecteerde zwangere vrouwen in de meeste studies CMV-antilichaampositief is, is de verwachting dat het risico op symptomatische infectie bij de foetus laag is.Echter, recente studies bij aan HIV blootgestelde baby ’s suggereren dat het aantal congenitale CMV kan worden verhoogd,variërend van 2% tot 7%, 85, 86 met hogere percentages bij baby’ s geboren uit moeders met CD4 <200 cellen/mm3 en bij met HIV geïnfecteerde baby ‘ s. Art van de moeder tijdens de zwangerschap is in verband gebracht met een verlaagd aantal perinatale/vroege postnatale CMV en het optreden van gerelateerde klinische symptomen bij met HIV geïnfecteerde en met HIV blootgestelde zuigelingen.87

tot 90% van de kinderen die symptomatisch zijn bij de geboorte zal ernstige langetermijnproblemen hebben, waaronder gehoorverlies, visusstoornissen, mentale retardatie en/of cognitieve stoornissen, maar slechts 5% tot 15% van de asymptomatische pasgeborenen loopt risico op ernstige langetermijnstoornissen. Echter, asymptomatische congenitale CMV-infectie wordt geassocieerd met laat-onset gehoorverlies bij niet-HIV-geïnfecteerde kinderen.Bij vrouwen met CMV-ziekte tijdens de zwangerschap dient de foetus na een zwangerschap van 20 weken periodiek te worden gecontroleerd door middel van echografie, hoewel uit studies bij niet-geïnfecteerde populaties bij slechts 5% tot 25% van de geïnfecteerde pasgeborenen blijkt dat er sprake is van een aangeboren infectie (bijv. cerebrale calcificaties, abdominale en levercalcificaties, hydrops, microcefalie, ventriculomegalie, ascites en echogene foetale darm). Om het even welke ultrasone bevindingen verdacht voor congenitale CMV-besmetting zouden moeten prompt overweging van invasieve testen (d.w.z., vruchtwaterpunctie) voor definitieve diagnose. Hoewel invasieve foetale testen in vroege studies in verband werden gebracht met verhoogde percentages perinatale HIV-overdracht,suggereren meer recente gegevens dat het risico minimaal kan zijn bij vrouwen met effectieve ART en met niet-detecteerbare HIV-RNA-spiegels.89-91 verwijzing naar een maternaal-foetale medicijnspecialist voor evaluatie, counseling en mogelijk verder onderzoek wordt aanbevolen.

als foetale CMV-infectie wordt bevestigd, is er geen standaardtherapie voor in utero-behandeling. Een niet-gerandomiseerde studie met CMV hyperimmune globuline suggereerde mogelijk voordeel van passieve immunotherapievoor de behandeling van acute foetale CMV-infectie, met een verminderde incidentie van het hebben van een symptomatische pasgeboren92 en regressie van foetale cerebrale afwijkingen.Echter, een goed ontworpen, prospectieve, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie met relatief grote steekproefgrootte vervolgens vond geen voordeel van CMV hyperimmune globuline bij zwangere vrouwen.Een grotere placebo-gecontroleerde studie van CMV hyperimmune globuline momenteel aan de gang bij NICHD maternale foetale eenheden in de Verenigde Staten .

routinematige screening op CMV-infectie tijdens de zwangerschap wordt niet aanbevolen in afwezigheid van effectieve in utero therapie. Behandeling van asymptomatische maternale CMV-infectie tijdens de zwangerschap, uitsluitend om infectie bij het kind te voorkomen, is niet geïndiceerd (AIII).

1. Jabs DA, Van Natta ML, Kempen JH, et al. Kenmerken van patiënten met cytomegalovirus retinitis in het tijdperk van zeer actieve antiretrovirale therapie. Am J Ophthalmol. Jan 2002; 133 (1):48-61. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11755839.
2. Dieterich DT, Rahmin M. Cytomegalovirus colitis bij AIDS: presentatie bij 44 patiënten en een overzicht van de literatuur. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991; 4 Suppl 1: S29-35. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1848619.
3. Arribas JR, Storch GA, Clifford DB, Tselis AC. Cytomegalovirus encefalitis. Ann Stagiair Med. Okt 1 1996;125(7):577-587. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8815757.
4. Jabs DA, Van Natta ML, Holbrook JT, et al. Longitudinale studie van de oculaire complicaties van AIDS: 1. Oculaire diagnoses bij inschrijving. Oogheelkunde. Apr 2007; 114 (4): 780-786. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17258320.
5. Schwarcz L, Chen MJ, Vittinghoff E, Hsu L, Schwarcz S. afnemende incidentie van AIDS-definiërende opportunistische ziekten: resultaten van 16 jaar AIDS-surveillance op basis van de bevolking. AIDS. Feb 20 2013;27(4):597-605. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23079812.
6. Jabs DA, Van Natta ML, Thorne JE, et al. Verloop van cytomegalovirus retinitis in het tijdperk van zeer actieve antiretrovirale therapie: 2. Tweede oog betrokkenheid en netvliesloslating. Oogheelkunde. Dec 2004; 111 (12):2232-2239. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15582079.
7. Holland GN. AIDS en oogheelkunde: de eerste kwart eeuw. Am J Ophthalmol. Mar 2008; 145(3): 397-408. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18282490.
8. Arribas JR, Clifford DB, Fichtenbaum CJ, Commins DL, Powderly WG, Storch GA. Niveau van cytomegalovirus (CMV) DNA in cerebrospinale vloeistof van proefpersonen met AIDS en CMV-infectie van het centrale zenuwstelsel. J Infecteren Dis. Aug 1995; 172 (2): 527-531. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7622897.
9. Dodt KK, Jacobsen PH, Hofmann B, et al. Ontwikkeling van de ziekte van het cytomegalovirus (CMV) kan worden voorspeld bij HIV-geïnfecteerde patiënten door middel van CMV-polymerasekettingreactie en de antigenemietest. AIDS. Maart 1997; 11 (3): F21-28. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9147416.
10. Zurlo JJ, O ‘ Neill D, Polis MA, et al. Gebrek aan klinisch nut van cytomegalovirus bloed – en urineculturen bij patiënten met HIV-infectie. Ann Stagiair Med. Jan 1 1993;118(1):12-17. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8093214.
11. Rodriguez-Barradas MC, Stool E, Musher DM, et al. Diagnose en behandeling van cytomegalovirus pneumonie bij patiënten met AIDS. Clin Infecteert Dis. Juli 1996; 23 (1): 76-81. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8816133.
12. Wolf DG, Spector SA. Diagnose van humaan cytomegalovirus ziekte van het centrale zenuwstelsel bij AIDS-patiënten door DNA-amplificatie uit cerebrospinale vloeistof. J Infecteren Dis. Dec 1992; 166(6): 1412-1415. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1331254.
13. Deayton JR, Prof. Sabin CA, Johnson MA, Emery VC, Wilson P, Griffiths PD. Belang van cytomegalovirusviremie voor het risico op ziekteprogressie en overlijden bij met HIV geïnfecteerde patiënten die een zeer actieve antiretrovirale therapie krijgen. Lancet. Jun 26 2004;363(9427):2116-2121. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15220032.
14. Hu h, Jabs DA, Forman MS, et al. Vergelijking van cytomegalovirus (CMV) UL97-gensequenties in het bloed en het glasvocht van patiënten met verworven immunodeficiëntiesyndroom en CMV-retinitis. J Infecteren Dis. Apr 1 2002;185(7):861-867. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11920309.
15. Jabs DA, Martin BK, Forman MS, Ricks MO, Cytomegalovirus R, Viral Resistance Research G. Cytomegalovirus (CMV) bloed-DNA-belasting, progressie van CMV-retinitis en het optreden van resistente CMV bij patiënten met CMV-retinitis. J Infecteren Dis. Aug 15 2005;192(4):640-649. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16028133.
16. Laine L, Bonacini M, Sattler F, Young T, Sherrod A. Cytomegalovirus en Candida oesophagitis bij patiënten met AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr. 1992;5(6):605-609. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1316961.Spector SA, McKinley GF, Lalezari JP, et al. Oraal ganciclovir voor de preventie van cytomegalovirus ziekte bij personen met AIDS. Roche Cooperative Oral Ganciclovir Study Group. N Engl J Med. Jun 6 1996;334(23):1491-1497. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8618603.
17. Wohl DA, Kendall MA, Andersen J, et al. Laag percentage CMV-eindorgaanziekte bij HIV-geïnfecteerde patiënten ondanks laag aantal CD4+ – cellen en CMV-viremie: resultaten van ACTG-protocol A5030. HIV Clin testen. Mei-Jun 2009; 10 (3): 143-152. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19632953.
18. Martin DF, Kuppermann BD, Wolitz RA, Palestine AG, Li H, Robinson CA. Oraal ganciclovir voor patiënten met cytomegalovirus retinitis die worden behandeld met een ganciclovir-implantaat. Roche Ganciclovir Studiegroep. N Engl J Med. Apr 8 1999;340(14):1063-1070. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10194235.
19. Kempen JH, Jabs DA, Wilson LA, Dunn JP, West SK, Tonascia J. mortaliteitsrisico voor patiënten met cytomegalovirus retinitis en verworven immunodeficiëntiesyndroom. Clin Infecteert Dis. Nov 15 2003;37(10):1365-1373. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14583871.
20. onderzoeken naar oculaire complicaties van ARGACTG. Het ganciclovir-implantaat plus oraal ganciclovir versus parenteraal cidofovir voor de behandeling van cytomegalovirus retinitis bij patiënten met verworven immunodeficiëntiesyndroom: de studie ganciclovir cidofovir Cytomegalovirus Retinitis. Am J Ophthalmol. Apr 2001; 131 (4): 457-467. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11292409.
21. Musch DC, Martin DF, Gordon JF, Davis MD, Kuppermann BD. Behandeling van cytomegalovirus retinitis met een ganciclovir-implantaat met aanhoudende afgifte. De Ganciclovir Implantaat Studiegroep. N Engl J Med. Juli 10 1997;337(2):83-90. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9211677.
22. Martin DF, Sierra-Madero J, Walmsley S, et al. Een gecontroleerde studie met valganciclovir als inductietherapie voor cytomegalovirus retinitis. N Engl J Med. Apr 11 2002;346(15):1119-1126. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11948271.
23. Kempen JH, Jabs DA, Wilson LA, Dunn JP, West SK, Tonascia JA. Risico op visusverlies bij patiënten met cytomegalovirus retinitis en het verworven immunodeficiëntiesyndroom. Arch Ophthalmol. Apr 2003; 121 (4): 466-476. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12695243.Onderzoek Naar Cytomegalovirus Retinitis Met Foscarnet-Ganciclovir. 4. Visuele resultaten. Studies van oculaire complicaties van AIDS onderzoeksgroep i.s.m. de AIDS klinische Trials Groep. Oogheelkunde. Juli 1994; 101 (7): 1250-1261. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8035989.
24. Bowen EF, Wilson P, Cope A, et al. Cytomegalovirus retinitis bij AIDS-patiënten: invloed van cytomegalovirale belasting op de respons op ganciclovir, de tijd tot recidief en overleving. AIDS. Nov 1996; 10 (13):1515-1520. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8931786.Jabs DA, Ahuja A, Van Natta M, Dunn JP, Yeh S, Studies of the Ocular Complications of ARG. Vergelijking van behandelingsschema ‘ s voor cytomegalovirus retinitis bij patiënten met AIDS in het tijdperk van zeer actieve antiretrovirale therapie. Oogheelkunde. Jun 2013; 120 (6): 1262-1270. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23419804.
25. Spector SA, Wong R, Hsia K, Pilcher M, Stempien MJ. Plasma cytomegalovirus (CMV) DNA belasting voorspelt CMV ziekte en overleving bij AIDS-patiënten. J Clin Invest. Jan 15 1998;101(2):497-502. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9435323.
26. Jabs DA, Ahuja A, Van Natta M, et al. Verloop van cytomegalovirus retinitis in het tijdperk van zeer actieve antiretrovirale therapie: vijf jaar resultaten. Oogheelkunde. Nov 2010; 117 (11): 2152-2161 e2151-2152. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673591.Ortega-Larrocea G, Espinosa E, Reyes-Teran G. Lagere incidentie en ernst van cytomegalovirus-geassocieerde immune recovery uveïtis bij met HIV geïnfecteerde patiënten met een vertraagde hoogactieve antiretrovirale therapie. AIDS. Apr 29 2005;19(7):735-738. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15821403.
27. Dubreuil-Lemaire ML, Gori a, Vittecoq D, et al. Lenograstim voor de behandeling van neutropenie bij patiënten die ganciclovir krijgen voor cytomegalovirus-infectie: een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek bij AIDS-patiënten. J Haematol. Nov 2000; 65 (5): 337-343. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11092465.Kuritzkes DR, Parenti D, Ward DJ, et al. Filgrastim voorkomt ernstige neutropenie en vermindert infectieuze morbiditeit bij patiënten met gevorderde HIV-infectie: resultaten van een gerandomiseerde, multicenter gecontroleerde studie. Studiegroep G-CSF 930101. AIDS. Jan 1 1998;12(1):65-74. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456256.
28. Nguyen QD, Kempen JH, Bolton SG, Dunn JP, Jabs DA. Immune recovery uveïtis bij patiënten met AIDS en cytomegalovirus retinitis na zeer actieve antiretrovirale therapie. Am J Ophthalmol. Mei 2000; 129 (5): 634-639. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10844056.
29. Karavellas MP, Plummer DJ, Macdonald JC, et al. Incidentie van immune recovery vitritis bij patiënten met cytomegalovirus retinitis na instelling van een succesvolle hoogactieve antiretrovirale therapie. J Infecteren Dis. Maart 1999; 179 (3): 697-700. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9952380.
30. Robinson MR, Reed G, Csaky KG, Polis MA, Whitcup SM. Immuunherstel-uveïtis bij patiënten met cytomegalovirus retinitis die een zeer actieve antiretrovirale therapie gebruiken. Am J Ophthalmol. Juli 2000; 130(1): 49-56. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11004259.
31. Karavellas MP, Song M, Macdonald JC, Freeman WR. Langetermijn posterieure en anterieure segment complicaties van immune recovery uveïtis geassocieerd met cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol. Juli 2000; 130(1): 57-64. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11004260.
32. Kempen JH, Min YI, Freeman WR, et al. Risico op immuunherstel uveïtis bij patiënten met AIDS en cytomegalovirus retinitis. Oogheelkunde. Apr 2006; 113 (4): 684-694. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16581429.
33. Jabs DA, Ahuja A, Van Natta ML, et al. Langetermijnuitkomsten van Cytomegalovirus Retinitis in het tijdperk van moderne antiretrovirale therapie: resultaten van een Cohort van de Verenigde Staten. Oogheelkunde. Juli 2015; 122 (7):1452-1463. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25892019.Jabs DA, Wingard JR, de Bustros S, De Miranda P, Saral R, Santos GW. BW B759U voor cytomegalovirus retinitis: intraoculaire drugpenetratie. Arch Ophthalmol. Okt 1986; 104 (10):1436-1437. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3021090.
34. Morrison VL, Kozak I, LaBree LD, Azen SP, Kayicioglu OO, Freeman WR. Intravitreal triamcinolone acetonide voor de behandeling van immune terugwinningsuveïtis macular oedeem. Oogheelkunde. Feb 2007; 114 (2):334-339. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17270681.Ruiz-Cruz M, Alvarado-de la Barrera C, Ablanedo-Terrazas Y, Reyes-Teran G. Voorgestelde klinische gevalsdefinitie voor cytomegalovirus-immune recovery retinitis. Clin Infecteert Dis. Juli 15 2014;59(2):298-303. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24771331.
35. Holland GN, Vaudaux JD, Shiramizu KM, et al. Kenmerken van onbehandelde AIDS-gerelateerde cytomegalovirus retinitis. II. bevindingen in het tijdperk van zeer actieve antiretrovirale therapie (1997-2000). Am J Ophthalmol. Jan 2008; 145 (1): 12-22. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18154751.
36. Kuppermann BD, Quiceno JI, Flores-Aguilar m, et al. Intravitreale ganciclovir-concentratie na intraveneuze toediening bij AIDS-patiënten met cytomegalovirus retinitis: implicaties voor therapie. J Infecteren Dis. Dec 1993;168 (6):1506-1509. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8245536.Arevalo JF, Gonzalez C, Capparelli EV, et al. Intravitreuze en plasmaconcentraties van ganciclovir en foscarnet na intraveneuze therapie bij patiënten met AIDS en cytomegalovirus retinitis. J Infecteren Dis. Okt 1995; 172 (4): 951-956. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7561215.
37. combinatiebehandeling met foscarnet en ganciclovir vs monotherapie voor de behandeling van recidiverende cytomegalovirus retinitis bij AIDS-patiënten. De Cytomegalovirus Herbehandeling Proef. De studie van oculaire complicaties van AIDS onderzoeksgroep i.s.m. de AIDS klinische Trials Groep. Arch Ophthalmol. Jan 1996; 114 (1): 23-33. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8540847.
38. Jabs DA, Enger C, Dunn JP, Forman M. Cytomegalovirus retinitis en virale resistentie: ganciclovir resistentie. CMV Retinitis en virale resistentie studiegroep. J Infecteren Dis. Maart 1998; 177 (3): 770-773. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9498461.
39. Jabs DA, Enger C, Forman M, Dunn JP. Incidentie van foscarnet-resistentie en cidofovir-resistentie bij patiënten behandeld voor cytomegalovirus retinitis. De studiegroep Cytomegalovirus Retinitis en virale resistentie. Antimicrob Middelen Chemotheric. Sep 1998; 42 (9): 2240-2244. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9736542.
40. Jabs DA, Martin BK, Forman MS, et al. Mutaties die ganciclovir-resistentie verlenen in een cohort van patiënten met verworven immunodeficiëntiesyndroom en cytomegalovirus retinitis. J Infecteren Dis. Jan 15 2001;183(2):333-337. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11120934.
41. Emery VC, Griffiths PD. Voorspelling van cytomegalovirus belasting en resistentie patronen na antivirale chemotherapie. Proc Natl Acad Sci USA. Juli 5 2000;97(14):8039-8044. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10859361.
42. Jabs DA, Enger C, Dunn JP, Forman M, Hubbard L. Cytomegalovirus retinitis en virale resistentie: 3. Cultuur resultaten. CMV Retinitis en virale resistentie studiegroep. Am J Ophthalmol. Okt 1998; 126 (4): 543-549. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9780099.
43. Weinberg A, Jabs DA, Chou S, et al. Mutaties die foscarnet-resistentie verlenen in een cohort van patiënten met verworven immunodeficiëntiesyndroom en cytomegalovirus retinitis. J Infecteren Dis. Mrt 1 2003;187(5):777-784. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12599051.
44. Martin BK, Ricks MO, Forman MS, Jabs DA, Cytomegalovirus R, Viral Resistance Study G. Na verloop van tijd veranderen de incidentie van resistentie tegen ganciclovir bij patiënten met cytomegalovirus retinitis. Clin Infecteert Dis. Apr 1 2007;44(7):1001-1008. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17342657.
45. Chou s, Erice A, Jordan MC, et al. Analyse van de UL97 fosfotransferasecodeersequentie in klinische cytomegalovirusisolaten en identificatie van mutaties die ganciclovir-resistentie verlenen. J Infecteren Dis. Maart 1995; 171(3): 576-583. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7876604.
46. Chou s, Guentzel s, Michels KR, Miner RC, Drew WL. Frequentie van UL97 fosfotransferasemutaties gerelateerd aan ganciclovir resistentie in klinische cytomegalovirus isolaten. J Infecteren Dis. Juli 1995; 172 (1): 239-242. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7797920.
47. Smith IL, Cherrington JM, Jiles RE, Fuller MD, Freeman WR, Spector SA. Hoge resistentie van het cytomegalovirus tegen ganciclovir gaat gepaard met veranderingen in zowel de UL97-als de DNA-polymerasegenen. J Infecteren Dis. Juli 1997; 176(1): 69-77. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9207351.
48. Chou S, Lurain NS, Thompson KD, Miner RC, Drew WL. Virale DNA-polymerasemutaties geassocieerd met geneesmiddelresistentie in humaan cytomegalovirus. J Infecteren Dis. Juli 1 2003;188(1):32-39. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12825168.
49. Chou S, van Wechel LC, Lichy HM, Marousek GI. Fenotypering van mutaties in de resistentie van het cytomegalovirus door gebruik te maken van recombinante virussen die een verslaggeversgen bevatten. Antimicrob Middelen Chemotheric. Juli 2005; 49 (7):2710-2715. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15980340.
50. Wolf DG, Smith IL, Lee DJ, Freeman WR, Flores-Aguilar M, Spector SA. Mutaties in het humane cytomegalovirus UL97-gen geven klinische resistentie tegen ganciclovir en kunnen direct in het plasma van de patiënt worden gedetecteerd. J Clin Invest. Jan 1995; 95 (1): 257-263. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7814623.
51. Vitravene studie G. gerandomiseerde dosisvergelijkingsstudies van intravitreale fomivirsen voor de behandeling van cytomegalovirus retinitis die ondanks andere therapieën bij AIDS-patiënten gereactiveerd is of persistent actief is. Am J Ophthalmol. Apr 2002; 133 (4): 475-483. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11931781.
52. Jabs DA, Martin BK, Ricks MO, Forman MS, Cytomegalovirus R, Viral Resistance Study G. Detectie van ganciclovir resistentie bij patiënten met AIDS en cytomegalovirus retinitis: correlatie van genotypische methoden met viraal fenotype en klinische uitkomst. J Infecteren Dis. Jun 15 2006;193(12):1728-1737. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16703517.
53. Jabs DA, Martin BK, Forman MS, et al. Cytomegalovirus resistentie tegen ganciclovir en klinische resultaten van patiënten met cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol. Jan 2003; 135 (1): 26-34. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12504693.
54. Jabs DA, Martin BK, Forman MS, Cytomegalovirus R, Viral Resistance Research G. Mortaliteit geassocieerd met resistent cytomegalovirus onder patiënten met cytomegalovirus retinitis en AIDS. Oogheelkunde. Jan 2010; 117 (1):128-132 e122. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818505.
55. AIDS Clinical Trials Group (ACTG) SoocoAF-GCRTR, design, and methods. AIDS Clinical Trials Group (ACTG),. Studies van oculaire complicaties van AIDS Foscarnet-Ganciclovir Cytomegalovirus Retinitis Trial: 1. Motivering, ontwerp en methoden. AIDS Clinical Trials Group (ACTG). Controle Clin Proeven. Feb 1992; 13 (1):22-39. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1315661.
56. Taskintuna I, Rahhal FM, Rao NA, et al. Bijwerkingen en autopsiebevindingen na intravitreale behandeling met cidofovir (hpmpc) bij patiënten met verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS). Oogheelkunde. Nov 1997; 104 (11):1827-1836; discussie 1836-1827. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9373113.
57. Holbrook JT, Colvin R, Van Natta ML, et al. Evaluation of the United States public health service guidelines for discontinuing of anticytomegalovirus therapy after immune recovery in patients with cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol. Okt 2011; 152 (4): 628-637 e621. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21742304.
58. Tural C, Romeu J, Sirera G, et al. Langdurige remissie van cytomegalovirus retinitis zonder onderhoudstherapie bij met humaan immunodeficiëntievirus geïnfecteerde patiënten. J Infecteren Dis. Apr 1998; 177 (4): 1080-1083. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9534987.
59. Vrabec TR, Baldassano VF, Whitcup SM. Staken van de onderhoudsbehandeling bij patiënten met kalme cytomegalovirus retinitis en verhoogde CD4+ – tellingen. Oogheelkunde. Juli 1998; 105 (7): 1259-1264. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9663231.Macdonald JC, Torriani FJ, Morse LS, Karavellas MP, Reed JB, Freeman WR. Gebrek aan reactivering van cytomegalovirus (CMV) – retinitis na stopzetting van de CMV-onderhoudstherapie bij AIDS-patiënten met aanhoudende verhogingen van CD4 T-cellen als reactie op zeer actieve antiretrovirale therapie. J Infecteren Dis. Mei 1998; 177 (5): 1182-1187. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9593001.
60. Whitcup SM, Fortin E, Lindblad AS, et al. Staken van de behandeling met anticytomegalovirus bij patiënten met HIV-infectie en cytomegalovirus retinitis. JAMA. Nov 3 1999;282(17):1633-1637. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10553789.
61. Jabs DA, Bolton SG, Dunn JP, Palestine AG. Stopzetting van de anticytomegalovirustherapie bij patiënten met immuunreconstitutie na antiretrovirale combinatietherapie. Am J Ophthalmol. Dec 1998; 126 (6): 817-822. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9860006.
62. Jouan M, Saves M, Tubiana R, et al. Staken van de onderhoudsbehandeling voor cytomegalovirus retinitis bij HIV-geïnfecteerde patiënten die een zeer actieve antiretrovirale therapie krijgen. AIDS. Jan 5 2001;15(1):23-31. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11192865.Walmsley SL, Raboud J, Angel JB, et al. Langdurige follow-up van een cohort van HIV-geïnfecteerde patiënten die de onderhoudstherapie voor cytomegalovirus retinitis stopten. HIV Clin testen. Jan-Feb 2006; 7 (1):1-9. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16632459.
63. Torriani FJ, Freeman WR, Macdonald JC, et al. CMV-retinitis keert na het stoppen van de behandeling terug bij virologisch en immunologisch falen van krachtige antiretrovirale therapie. AIDS. Jan 28 2000;14(2):173-180. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10708288.
64. Faqi AS, Klug A, Merker HJ, Chahoud I. Ganciclovir induceert reproductieve gevaren bij mannelijke ratten na kortdurende blootstelling. Hum Exp Toxicol. Sep 1997; 16 (9): 505-511. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9306137.
65. Miller BW, Howard TK, Goss JA, Mostello DJ, Holcomb WL, Jr., Brennan DC. Niertransplantatie één week na de conceptie. Transplantatie. Dec 15 1995;60(11):1353-1354. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8525535.
66. Pescovitz MD. Afwezigheid van teratogeniciteit van oraal ganciclovir dat tijdens de vroege zwangerschap wordt gebruikt bij een ontvanger van een levertransplantatie. Transplantatie. Mrt 15 1999;67(5):758-759. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10096536.
67. Adler SP, Nigro G, Pereira L. recente ontwikkelingen in de preventie en behandeling van congenitale cytomegalovirus infecties. Semin Perinatol. Feb 2007; 31 (1): 10-18. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17317422.Alvarez-McLeod A, Havlik J, Drew KE. Foscarnet treatment of genital infection due to acyclovir-resistant herpes simplex virus type 2 in a drachtige patiënt with AIDS: case report. Clin Infecteert Dis. Okt 1999; 29 (4): 937-938. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10589917.
68. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Boppana SB, et al. Humane cytomegalovirus-herinfectie wordt geassocieerd met intra-uteriene transmissie in een hoogst cytomegalovirus-immune maternale populatie. Am J Verloskundige Gynaecol. Maart 2010; 202 (3): 297 e291-298. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20060091.
69. Stagno s, Pass RF, Cloud G, et al. Primaire cytomegalovirus infectie tijdens de zwangerschap. Incidentie, transmissie naar foetus en klinische uitkomst. JAMA. Okt 10 1986;256(14):1904-1908. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3020264.
70. Kovacs A, Schluchter M, Easley K, et al. Cytomegalovirus-infectie en HIV-1-ziekteprogressie bij zuigelingen geboren uit HIV-1-geïnfecteerde vrouwen. Pediatrische pulmonale en cardiovasculaire complicaties van verticaal overgedragen HIV-infectie studiegroep. N Engl J Med. Juli 8 1999;341(2):77-84. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10395631.
71. Quinn TC, Piot P, McCormick JB, et al. Serologische en immunologische studies bij AIDS-patiënten in Noord-Amerika en Afrika. De potentiële rol van infectieuze agentia als cofactoren bij infectie met het humaan immunodeficiëntievirus. JAMA. Mei 15 1987;257(19):2617-2621. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3494857.
72. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, Figueiredo LT, Cervi MC, Duarte G. congenitale en perinatale cytomegalovirus infectie bij zuigelingen geboren uit moeders die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntievirus. J Pediatr. Feb 1998; 132(2): 285-290. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9506642.
73. Yow MD, Williamson DW, Leeds LJ, et al. Epidemiologische kenmerken van cytomegalovirus infectie bij moeders en hun zuigelingen. Am J Verloskundige Gynaecol. Mei 1988; 158 (5): 1189-1195. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2835906.
74. Duryea EL, Sanchez PJ, Sheffield JS, et al. Maternale humane immunodeficiëntievirus infectie en congenitale overdracht van cytomegalovirus. Kinderinfect Dis J. Oct 2010;29 (10): 915-918. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20431424.
75. Guibert G, Warszawski J, Le Chenadec J, et al. Verminderd risico op congenitale cytomegalovirus-infectie bij kinderen geboren uit HIV-1-geïnfecteerde moeders in het tijdperk van zeer actieve antiretrovirale therapie. Clin Infecteert Dis. Jun 1 2009;48(11):1516-1525. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19388872.
76. Frederick T, Homans J, Spencer L, et al. Het effect van prenatale zeer actieve antiretrovirale therapie op de overdracht van congenitaal en perinataal/vroeg postnataal cytomegalovirus bij met HIV geïnfecteerde en met HIV blootgestelde zuigelingen. Clin Infecteert Dis. Sep 2012; 55 (6): 877-884. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22675157.
77. Fowler KB, Boppana SB. Aangeboren cytomegalovirus (CMV) infectie en gehoorverlies. J Clin Virol. Feb 2006; 35 (2): 226-231. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16386462.
78. Mandelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A, et al. Obstetrische factoren en moeder-op-kind transmissie van humaan immunodeficiëntievirus type 1: de Franse perinatale cohorten. SEROGEST Franse pediatrische HIV-infectie studiegroep. Am J Verloskundige Gynaecol. Sep 1996; 175 (3 Pt 1): 661-667. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8828431.
79. Ekoukou D, Khuong-Josses MA, Ghibaudo N, Mechali D, Rotten D. vruchtwaterpunctie bij zwangere HIV-geïnfecteerde patiënten. Afwezigheid van moeder-op-kind virale transmissie bij een reeks geselecteerde patiënten. EUR J Verloskundige Gynaecol Reprod Biol. Oct 2008; 140 (2): 212-217. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18584937.
80. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales A, Cordoba J, Esteban RJ. HIV-detectie in vruchtwatermonsters. Vruchtwaterpunctie kan worden uitgevoerd bij HIV zwangere vrouwen? EUR J Verloskundige Gynaecol Reprod Biol. Jun 10 2003;108(2):137-141. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12781400.
81. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM, congenitale cytomegalovirus Collaborating G. passieve immunisatie tijdens de zwangerschap voor congenitale cytomegalovirus infectie. N Engl J Med. Sep 29 2005;353(13):1350-1362. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16192480.
82. Nigro G, Torre RL, Pentimalli H, et al. Regressie van foetale cerebrale afwijkingen door primaire cytomegalovirus infectie na hyperimmunoglobuline therapie. Prenat Diagn. Jun 2008; 28 (6): 512-517. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18509871.
83. Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B, et al. Een gerandomiseerde proef van hyperimmune globuline om aangeboren cytomegalovirus te verhinderen. N Engl J Med. Apr 3 2014;370(14):1316-1326. Beschikbaar op http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24693891.