injeção Conjuntival, um defeito epitelial, disciform infiltrar,fibrina na câmara anterior e um hypopyon foram vistos no olho esquerdo.
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de Volta para Healio
 Mark E. Patrono |
 Andre J. Witkin |
um homem de 62 anos apresentou uma queixa principal de visão nublada no olho esquerdo. Ele descreveu 3 semanas de sensação de corpo estranho após a remoção de sua lente de contato suave, acompanhada por episódios intermitentes de dor intensa.Ele tinha visto anteriormente dois outros prestadores de cuidados oculares que o tinham tratado com esteróides e antibióticos dopais sem resolução de seus sintomas. Os sintomas mais recentes de rasgamento excessivo, tampa inchada, vermelhidão e agora diminuição significativa da visão no olho esquerdo. Foi posteriormente remetido para o New England Eye Center para uma avaliação mais aprofundada.
a história clínica do doente foi significativa para a hipertensão e para a diabetes mellitus não insulino-dependente tipo 2 com bom controlo glicémico. Hisocular history included silicone hydrogel soft contact lens wear with noovernight use, as well as left eye irritation after being hit by a tree branch2 months prior. Ele trabalhou como gerente de subsídios, gostava de cortar a relva em casa e tinha estado recentemente em um cruzeiro no Caribe.
exame
no exame, a melhor acuidade visual corrigida do doente foi de 20/20 nos movimentos do olho direito e da mão no olho esquerdo. O exame pupilar era normal no olho direito, e não havia vista para a pupila no olho esquerdo.Os movimentos extraoculares estavam cheios em ambos os olhos. Os IOPs tinham 18 mm Hg no rectângulo e 26 mm Hg no olho esquerdo. No exame da lâmpada de fenda, o olho esquerdo mostrou uma injeção conjuntival de 2+, um defeito epitelial de 4 mm × 6 mm limitado por infiltração disciforme araizada penetrando em 80% do estroma, fibrina na câmara anterior e um hipopião de 1 mm (Figura 1).
Figura 1. Foto da lâmpada de Fenda do olho esquerdo mostrando um infiltração disciforme penetrando em 80% do Stromae bordando um defeito epitelial de 4 mm × 6 mm. Injeção conjuntival, fibrina na câmara anterior e um hipopião de 1 mm também estão presentes.
Qual é o seu diagnóstico?
queratite Disciforme
o diagnóstico diferencial para um doente com queratite disciforme induz infecções bacterianas, virais, parasitárias e fúngicas, bem como abuso topicalanestésico. Este paciente tinha vários fatores de risco para a infecção, incluindo diabetes, uso de lentes de contato moles de hidrogel, trauma anterior por um treebranch, jardinagem e uma história recente de natação no Mar do Caribe. A queratite Disciforme está mais frequentemente associada ao vírus herpessimplex (HSV) ou ao parasita Acanthamoeba castellanii. Herpeticeratite é uma entidade comum muitas vezes confundida com conjuntivitis adenovirais porque um sintoma primário clássico é a sensação do corpo estranho secundária a blefaroconjuntivite induzida pelo HSV. É importante lembrar que Hsvkeratite pode se assemelhar a quase qualquer outra infecção, embora sua hallmarksymptom em episódios recorrentes é hipoestesia córnea. A acantamoebaceratite é significativamente menos comum, mas deve ser alta na diferença de um usuário de lente de contato suave com queratite disciforme exibindo cristas epiteliais passas, particularmente com evidência córnea de perineuritis radial.Etiologias fúngicas são consideradas se um paciente é de alguma forma imunocompromissado ou se há uma história de trauma para o olho por matéria vegetal. A queratite disciforme bacteriacusante inclui varetas gram-negativas múltiplas, uma das quais pode ser o organismo potencialmente devastador Pseudomonas aeruginosa.Pseudomonas é bastante comum em lentes de contacto e pode apresentar infiltração de anel asa progredindo rapidamente ao longo de algumas horas, muitas vezes acompanhada por uma descarga espessa e purulenta. Curiosamente, o uso tópico pode apresentar queratite disciforme associada a um defeito epitelial sobreposto. Esta possibilidade deve ser considerada nos doentes que têm acesso a tais colírio, como os profissionais de saúde.
culturas da córnea mostraram que o nosso doente era positivo para a infecção por acantamoeba, e foi realizada microscopia confocal para estabelecer um valor basal de tratamento. Microscopia Confocal mostrou cistspenetração dupla de 28 µm a 300 µm no estroma da córnea, consistente com queratite acantamoeba crónica e de longa duração.
Acanthamoeba
Acanthamoeba é um parasita encontrado em ambientes de água doce e no seu solo, como lagoas, lagos, piscinas, banheiras e lagartos. Também pode ser encontrada em água residencial, particularmente se as casas usewell água como sua principal fonte de água da torneira. Isto é significativo para pacientes que limpam os seus casos de lentes de contacto com água da torneira ou tomam banho com a sua menstruação. É frequentemente visto em pacientes que vêm de áreas na região do nordeste dos Estados Unidos, onde as residências não estão situadas ao longo da linha de água da acidade e, portanto, dependem da água do poço. Nos maiores Estados Unidos, a queratite Acantamoeba está fortemente associada a Roupas de contato e exposição a água contaminada, com relatos que variam de 40% a 93% dos casos associados.
com o manuseamento diário e a fraca higiene, as lentes de hidrogel podem ficar infectadas com bactérias, aumentando assim o risco de adesão à ofacantamoeba e permitindo a subsequente Penetração do espitélio da córnea intacto. Como mencionado acima, a infecção por Acanthamoeba pode apresentar com queratite disciforme exibindo uma crista epitelial elevada, bem como asperineurite que pode se manifestar como dor fora da proporção aos sinais clínicos.Mais importante, os pseudodendritos também são possíveis manifestações precoces de ofacantamoeba, que podem ser confundidas com a queratite HSV. Sinais mais graves de queratite Acantamoeba podem incluir uveíte,catarata, alta pio, hipopyon e/ou esclerite.
diagnóstico
o diagnóstico da infecção por Acantamoeba é feito através da obtenção de raspagens cornealepiteliais e enviando-as para cultura na solução salina de Page. A amostra de trituração é inoculada num relvado de Escherichia coli com ágar não nutriente, sobre o qual Acanthamoeba deixará marcas identificáveis comendo através do relvado de E. coli. Alguns argumentam que a confocalmicroscopia pode ser útil no estabelecimento do diagnóstico porque esta tecnologia proporciona visualização direta dos quistos e trofozoitos associados com a parasite. Esta avaliação é, no entanto, dependente dos técnicos, o que pode resultar em leituras muito variáveis e, por conseguinte, não é de certo modo fiável para o diagnóstico inicial. A microscopia Confocal pode ser mais útil para estabelecer uma Baseline inicial e depois medir a resposta do doente ao tratamento ao longo do tempo.A cultura de rotina continua a ser o padrão-ouro para fazer um diagnóstico primário.
Follow-up
o doente foi iniciado com poli-hexametileno biguanida uma vez por hora (anti-séptico acadiónico que inibe as funções da membrana trózoita) e diisetionato de hexamidina (uma desaminase aromática que inibe a síntese de ADN dos trofozoitos e quistos). Adicionalmente, foram administrados colírio antibiótico tópico para proteger contra a provável co-infecção.
nas visitas subsequentes, o doente ainda tinha cicatrizes estromais significativas de 3 a 4 meses no seu curso de tratamento. Isto era esperado devido à penetração de organismos Acantamoeba de profundidade, como visto com focalmicroscopia, bem como por sua extensa infiltração no anel. As opções futuras incluem uma queratoplastia óptica Versus terapêutica penetrante, que pode ajudar a melhorar a sua visão a longo prazo. O risco de falha do enxerto é elevado, dada a extensão significativa da doença. Acanthamoeba pode persistir por anos em seu estado de quisto dormente, em seguida, reativar ou causar umainflamação significativa uma vez que o tratamento foi interrompido.
- Carvalho FR, Foronda AS, Mannis MJ, Höfling-Lima AL, et al. Vinte anos de queratite Acanthamoeba. Cornea. 2009;28(5):516-519.
- Erie JC, McLaren JW, Patel SV. Microscopia Confocal em oftalmologia. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):639-46.
- Hammersmith KM. Diagnóstico e tratamento da queratite Acantamoeba. Curr Opin Ofthalmology. 2006;17(4):327-331.Kitzmann AS, Goins KM, Sutphin JE, Wagoner MD. Queratoplastia para tratamento da queratite Acantamoeba. Oftalmologia. 2009;116(5):864-869.Yanoff M, Duker JS. Oftalmologia. Elsevier; 2009: 262-284.
- Catherine Cox, MD, e Helen K. Wu, MD, pode ser alcançado em New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Caixa de 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; Web site: www.neec.com.
- Editado por Mark E. Patrono, MD, e André J. Witkin, MD. Os doutores Patron e Witkin podem ser contactados no New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; Sítio Web: www.neec.com.
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