w lewym oku obserwowano zastrzyk spojówkowy, wadę nabłonka, rozszczepiony naciek,fibrynę w komorze przedniej i hipopion.
Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio
powrót do strony głównej
 Mark E. Patron |
 Andre J. Witkin |
62-letni mężczyzna otrzymał główną skargę na pochmurne widzenie w lewym oku. Opisał 3 tygodnie odczucia obcego ciała po usunięciu miękkiej soczewki kontaktowej, któremu towarzyszyły sporadyczne epizody silnego bólu.Wcześniej widział dwóch innych dostawców opieki okulistycznej, którzy traktowali go steroidami i antybiotykami bez ustąpienia objawów. Hereported nowsze objawy nadmierne łzawienie, obrzęk powiek, zaczerwienienie Inow znacznie zmniejszone widzenie w lewym oku. Następnie został przeniesiony do New England Eye Center w celu dalszej oceny.
historia medyczna pacjenta była istotna dla nadciśnienia tętniczego i cukrzycy insulinozależnej typu 2 z dobrą kontrolą glikemii. Jego historia obejmuje silikonowo-hydrożelowe miękkie soczewki kontaktowe z użyciem novernight, a także podrażnienie lewego oka po uderzeniu gałęzią drzewa 2 miesiące wcześniej. Pracował jako menedżer grantów, cieszył się koszeniem trawnika w domu, a ostatnio był na karaibskim rejsie.
badanie
podczas badania najlepiej skorygowana ostrość widzenia pacjenta wynosiła 20/20 W prawym oku i ruchy dłoni w lewym oku. Badanie źrenic byłonormalne w prawym oku, a w lewym oku nie było widoku na źrenicę.Ruchy zewnątrzgałkowe były pełne w obu oczach. IOPs miały 18 mm Hg w prawym oku i 26 mm Hg w lewym oku. Podczas badania lampą szczelinową lewe oko wykazało 2 + wstrzyknięcie spojówki, wadę nabłonka o wymiarach 4 mm × 6 mm, graniczącą z naciekiem disciform przenikającym do 80% zrębu, fibryną w komorze przedniej i hipopionem o grubości 1 mm (ryc. 1).
Rysunek 1. Zdjęcie lewego oka z lampą szczelinową, przedstawiające rozszczepiony naciek penetrujący do 80% zrębu i graniczący z wadą nabłonka o wymiarach 4 mm × 6 mm. Zastrzyk spojówkowy, fibryna w komorze przedniej i 1-mm hypopyon są również obecne.
jaka jest twoja diagnoza?
Disciform zapalenie rogówki
diagnostyka różnicowa u pacjenta z disciform zapalenie rogówki obejmuje infekcje bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze i grzybicze, a także miejscowealanestetyczne nadużycia. Ten pacjent miał wiele czynników ryzyka infekcji, w tym cukrzycę, noszenie miękkich soczewek kontaktowych hydrożelowych, wcześniejszy uraz przez drzewo, ogrodnictwo i niedawną historię pływania w Morzu Karaibskim.
Disciform zapalenie rogówki jest najczęściej związane z wirusem herpessimplex (HSV) lub pasożytem Acanthamoeba castellanii. Opryszczkowe zapalenie jest częstym podmiotem często mylonym z adenowirusowymi spojówkamiponieważ klasycznym podstawowym objawem jest uczucie ciała obcego wtórne do wywołanego przez HSV zapalenia powiek i spojówek. Ważne jest, aby pamiętać, że Hsvkeritis może przypominać prawie każdą inną infekcję, chociaż jego hallmarksympat w nawracających epizodach jest niedoczulica rogówki. Acanthamoebakeratitis jest znacznie mniej powszechne, ale powinny być wysokie na differentialna użytkownika miękkich soczewek kontaktowych z disciform zapalenie rogówki wykazujące podniesione grzbiety nabłonkowe, szczególnie z rogówki dowód promieniowego zapalenia krocza.Etiologie grzybicze są brane pod uwagę, jeśli pacjent ma w jakikolwiek sposób obniżoną odpornośćlub jeśli w przeszłości doszło do urazu oka przez materię roślinną. Bakteriapowodujące disciform zapalenie rogówki obejmują wiele Gram-ujemnych prętów, z których jednym może być potencjalnie niszczący organizm Pseudomonas aeruginosa.Pseudomonas jest dość powszechne u osób noszących soczewki kontaktowe i może prezentować Asa pierścień naciek postępuje szybko w ciągu kilku godzin, często towarzyszy grube, ropne wydzieliny. Co ciekawe, miejscowe znieczulenieabuse może przedstawić disciform zapalenie rogówki związane z overlyingepithelial defekt. Możliwość ta powinna być rozważona u pacjentów, którzy mają dostęp do takich kropli do oczu, takich jak pracownicy służby zdrowia.
posiewy rogówki wykazały, że u naszego pacjenta stwierdzono dodatnie zakażenie bakterią Acanthamoeba i przeprowadzono mikroskopię konfokalną w celu ustalenia wartości wyjściowej leczenia. Mikroskopia konfokalna wykazała dwuścienne cystspenetrowanie 28 µm do 300 µm w stromie rogówki, z przewlekłym, długotrwałym zapaleniem rogówki Acanthamoeba.
Acanthamoeba
Acanthamoeba jest pasożytem występującym w środowiskach słodkowodnych i towarzyszących im glebach, takich jak stawy, jeziora, baseny, wanny z hydromasażem i ogrody. Można go również znaleźć w wodzie mieszkalnej, szczególnie jeśli domy wykorzystują wodę jako swoje główne źródło wody z kranu. Jest to istotne dla pacjentów, którzy czyszczą swoje Etui na soczewki kontaktowe wodą z kranu lub prysznicem z włączonymi silnikami. Często obserwuje się go u pacjentów, którzy pochodzą z obszarów thenortheast region w Stanach Zjednoczonych, gdzie rezydencje nie są położone wzdłuż linii wodnej acity, a zatem zależą od wody studni. W większych Stanach Zjednoczonych zapalenie rogówki Acanthamoeba jest silnie związane z soczewkami kontaktowymi i ekspozycją na zanieczyszczoną wodę, a doniesienia wahają się od 40% do 93% przypadków.
przy codziennej obsłudze i złej higienie soczewki hydrożelowe mogą stać się zakażone bakteriami, zwiększając w ten sposób ryzyko przylegania do skóry i umożliwiając późniejszą penetrację nienaruszonego nabłonka rogówki. Jak wspomniano powyżej, Acanthamoeba infekcja może przedstawićdisciform zapalenie rogówki wykazujące podniesiony grzbiet nabłonka, jak również asperineuritis, które mogą objawiać się jako ból nieproporcjonalny do objawów klinicznych.Co ważne, pseudodendryty są również możliwe wczesne objawy faacanthamoeba, które mogą być mylone z HSV zapalenie rogówki. Bardziej poważne objawy zapalenia rogówki Acanthamoeba mogą obejmować zapalenie błony naczyniowej oka, zaćma, podwyższone IOP, hypopyon i/lub zapalenie twardziny.
rozpoznanie
rozpoznanie zakażenia Acanthamoeba polega na pobraniu skrawków rogówki i wysłaniu ich do hodowli w soli fizjologicznej Page ’ a. Próbka jest zaszczepiana na trawniku Escherichia coli nad agarem odżywczym, na którym Acanthamoeba pozostawi zidentyfikowane ślady poprzez zjedzenie przez trawnik E. coli. Niektórzy twierdzą, że konfokalmikroskopia może być przydatna w ustalaniu diagnozy, ponieważ technika ta zapewnia bezpośrednią wizualizację torbieli i trofozoitów związanych z parazytem. Ocena ta jest jednak zależna od techniki, co może skutkować bardzo zmiennymi odczytami i dlatego jest nieco zawodna w przypadku diagnozy początkowej. Mikroskopia konfokalna może być bardziej przydatna do ustalenia początkowej linii, a następnie pomiaru odpowiedzi pacjenta na leczenie w czasie.Kultura rutynowa pozostaje złotym standardem w stawianiu podstawowej diagnozy.
obserwacja
pacjentowi podawano raz na godzinę poliheksametylenobiguanid (aktywacyjny środek antyseptyczny hamujący funkcje błony trofozoitowej) i diizetionian heksamidyny (aromatyczna deaminaza hamująca syntezę DNA trofozoitów i torbieli). Dodatkowo podawano miejscowo antybiotykowe krople do oczu w celu ochrony przed prawdopodobnym współistniejącym zakażeniem.
podczas kolejnych wizyt u pacjenta nadal występowały znaczne blizny podścieliskowe w okresie od 3 do 4 miesięcy leczenia. Spodziewano się tego, biorąc pod uwagę głęboką penetrację organizmów Acanthamoeba, jak widać z konfokalmikroskopią, a także jego rozległą infiltracją pierścienia. Przyszłe opcje obejmują optyczną vs. terapeutyczną penetrującą keratoplastykę, która może pomóc w poprawie widzenia w dłuższej perspektywie. Ryzyko niepowodzenia przeszczepu jest jednak wysokie, biorąc pod uwagę znaczny stopień choroby. Acanthamoeba może utrzymywać się przez lata w stanie uśpionej torbieli, a następnie reaktywować lub spowodować znaczne zapalenie po przerwaniu leczenia.
- Carvalho FR, Foronda AS, Mannis MJ, Höfling-Lima AL, et al. Dwadzieścia lat zapalenia rogówki Acanthamoeba. Rogówka. 2009;28(5):516-519.
- Erie JC, McLaren JW, Patel SV. Mikroskopia konfokalna w okulistyce. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):639-46.
- Hammersmith KM. Diagnostyka i leczenie zapalenia rogówki Acanthamoeba. Curr Opin Okulistyka. 2006;17(4):327-331.
- Kitzmann AS, Goins KM, Sutphin JE, Wagoner MD. Keratoplastyka w leczeniu zapalenia rogówki Acanthamoeba. Okulistyka. 2009;116(5):864-869.
- Yanoff M, Duker JS. Okulistyka. Elsevier; 2009:262-284.
- Catherine Cox, MD, i Helen K. Wu, MD, można dotrzeć w New England Eye Center, Tufts University School Of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; faks: 617-636-4866; strona internetowa: www.neec.com.
- Edited by Mark E. Patron, MD, and Andre J. Witkin, MD. Dr Patron i Witkin można skontaktować się z New England Eye Center, Tufts University School Of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; faks: 617-636-4866; strona internetowa: www.neec.com.
Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio
powrót do strony głównej