nadciśnienie tętnicze w przewlekłej chorobie nerek: przegląd dowodów

Streszczenie

nadciśnienie tętnicze jest zarówno ważną przyczyną, jak i konsekwencją przewlekłej choroby nerek. Dowody z licznych badań klinicznych wykazały korzyści płynące z kontroli ciśnienia krwi. Nie jest jednak jasne, czy dostępne wyniki można ekstrapolować na pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek, ponieważ większość badań dotyczących nadciśnienia wyklucza pacjentów z niewydolnością nerek. Ponadto przewlekła choroba nerek obejmuje dużą grupę zaburzeń klinicznych o niejednorodnej Historii Naturalnej i patogenezie. W niniejszym artykule dokonujemy przeglądu aktualnych dowodów potwierdzających leczenie nadciśnienia tętniczego w różnych postaciach przewlekłej choroby nerek i podkreślamy niektóre luki w zachowanej literaturze.

1. Wprowadzenie

nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i nerek. Z drugiej strony, przewlekła choroba nerek (CKD) jest najczęstszą formą wtórnego nadciśnienia i coraz więcej dowodów sugeruje, że jest niezależnym czynnikiem ryzyka zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia . Częstość występowania CKD została lepiej scharakteryzowana, ponieważ National Kidney Foundation wydała standardową klasyfikację opartą na poziomie współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) i obecności lub braku dowodów uszkodzenia nerek. Pacjenci z CKD w stadium 1 i 2 muszą wykazywać oznaki uszkodzenia nerek (np. białkomocz) i GFR odpowiednio ≥90 i 60-89 mL/minutę. Etapy 3, 4 i 5 odpowiadają GFR odpowiednio 30-59, 15-29 i <15 mL/minutę, niezależnie od jakichkolwiek innych dowodów uszkodzenia nerek . Szacuje się, że 10-13% dorosłych w USA cierpi na pewien stopień CKD .

dowody z wielu badań klinicznych wyraźnie wykazały, że skuteczne leczenie łagodzi szkodliwe skutki niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego . Niestety, większość badań wykluczyła pacjentów z CKD, a te badania, które specjalnie ukierunkowane były na pacjentów z CKD, koncentrowały się głównie na progresji choroby nerek jako głównym punkcie końcowym klinicznym. W niniejszym artykule dokonujemy przeglądu epidemiologii, patofizjologii i terapii nadciśnienia tętniczego w CKD i podkreślamy luki w dostępnych dowodach.

2. Epidemiologia

około jeden na trzech dorosłych w Stanach Zjednoczonych ma nadciśnienie . Częstość występowania nadciśnienia tętniczego jest wyższa u pacjentów z CKD, stopniowo wzrasta wraz z nasileniem CKD. W oparciu o krajowe badanie reprezentatywnej próby niezinstytucjonalizowanych dorosłych w USA szacuje się, że nadciśnienie występuje u 23,3% osób bez CKD i 35,8% pacjentów w stadium 1, 48,1% w stadium 2, 59,9% w stadium 3 i 84,1% pacjentów w stadium 4-5 CKD . Częstość występowania nadciśnienia zależy również od przyczyny CKD; silny związek z nadciśnieniem odnotowano u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej (93%), nefropatią cukrzycową (87%) i wielotorbielowatą chorobą nerek (74%).

pomimo wysokiej częstości występowania nadciśnienia tętniczego i dostępności skutecznych leków, tylko mniejszość pacjentów osiąga zalecane cele leczenia. Sytuacja ta może się jednak zmieniać w populacji ogólnej. Porównanie ostatnich kohort z pacjentami w poprzednich dziesięcioleciach pokazuje, że świadomość i kontrola nadciśnienia poprawiły się odpowiednio z 69% do 80% i 27% do 50%. Raporty dotyczące pacjentów z CKD włączonych do prospektywnych badań obserwacyjnych opisywały wskaźniki świadomości i kontroli nadciśnienia tętniczego jako podobne do obecnych poziomów w populacji ogólnej . Dane populacyjne wskazują jednak, że nie tylko świadomość i kontrola nadciśnienia tętniczego, ale także szanse na odpowiednie leczenie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego są mniejsze u osób z CKD . Możliwe wyjaśnienia tej rozbieżności to niezamierzona konsekwencja udziału w badaniu na opiekę kliniczną lub przestrzeganie zaleceń oraz różnice w składzie różnych badanych populacji. Chociaż znaczna część pacjentów z CKD wymaga stosowania wielu leków przeciwnadciśnieniowych-w jednym badaniu 32% przyjmowało cztery lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych-wydaje się, że nieleczenie nie występuje częściej niż u pacjentów bez CKD . Obraz jest dodatkowo komplikowany przez wysoką częstość występowania nadciśnienia zamaskowanego i białawego wśród pacjentów z CKD, co powoduje błędną klasyfikację prawdziwego ciśnienia krwi; 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi może być zatem konieczne do wiarygodnego zdiagnozowania nadciśnienia i oceny osiągnięcia celów dotyczących ciśnienia krwi .

nadciśnienie tętnicze jest również niezwykle powszechne wśród pacjentów poddawanych hemodializie lub dializie otrzewnowej oraz tych, którzy przeszli przeszczep nerki. W przeciwieństwie do pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej, płyn do usuwania u pacjentów poddawanych hemodializie przerywanej trzy razy w tygodniu ma charakter epizodyczny, co prowadzi do dużych różnic między ciśnieniem krwi przed, PO i międzydializie. Ta zmienność ciśnienia tętniczego utrudnia jednoznaczne określenie nadciśnienia tętniczego i docelowego ciśnienia tętniczego u pacjentów hemodializowanych. Agarwal i Lewis zaproponowali odcięcie przeddializacyjnego ciśnienia krwi 150/85 w celu określenia nadciśnienia i kontroli; wykazały one predialytic ciśnienie krwi >150/85 mieć 80% czułość w przewidywaniu podwyższone interdialityczne ambulatoryjne ciśnienie krwi . Na podstawie tej definicji stwierdzono, że 86% pacjentów poddawanych hemodializie miało nadciśnienie, z czego tylko 30% miało odpowiednią kontrolę . Podobną częstość występowania nadciśnienia odnotowano u pacjentów poddawanych dializie otrzewnowej i u ponad 70% biorców przeszczepu nerki występuje nadciśnienie tętnicze .

intensywne kontrowersje wokół korzyści z kontroli ciśnienia krwi u pacjentów dializowanych . Analizy danych z rejestru wykazują zależność W Kształcie Litery U między ciśnieniem krwi a śmiertelnością. Natomiast w badaniach z udziałem wybranych pacjentów o niskim ryzyku wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego powtarzano obserwację w populacji ogólnej, że ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego wzrasta wraz z ciśnieniem tętniczym krwi. Chociaż dokładna patofizjologiczna podstawa tej rozbieżności jest niejasna, sugerowano, że wysoka śmiertelność u pacjentów dializowanych z niższym ciśnieniem krwi jest spowodowana współistniejącą ciężką chorobą serca. Na poparcie tego wyjaśnienia jest korzystny wynik obserwowany w ramieniu interwencyjnym badania Frequent Hemodialize Network (FHN) na dobę, mimo że ciśnienie jest niższe niż w grupie kontrolnej . U biorców przeszczepu nerki badania obserwacyjne sugerują, że nadciśnienie po przeszczepieniu jest niezależnym czynnikiem ryzyka niepowodzenia przeszczepu i zgonu, a odpowiednia kontrola ciśnienia krwi zmniejsza to ryzyko .

3. Czynniki patofizjologiczne

nerki odgrywają tak istotną rolę w długoterminowej regulacji ciśnienia krwi, że Guyton twierdził, że utrzymujące się nadciśnienie tętnicze nie może wystąpić bez upośledzenia czynności nerek związanych z sodem . W rzeczywistości praktycznie wszystkie formy nadciśnienia doświadczalnego i ludzkiego wykazują upośledzone wydalanie sodu przez nerki przy normalnym ciśnieniu krwi . W swoich eksperymentach nasiennych z użyciem dużych zwierząt i izolowanych nerek z perfuzją Guyton wykazał, że gwałtowny wzrost ciśnienia krwi powoduje gwałtowny wzrost wydalania sodu przez nerki i normalizację ciśnienia krwi. Z drugiej strony, obciążenie sodu zwiększało ciśnienie tętnicze krwi tylko wtedy, gdy wydalanie sodu przez nerki było ograniczone przez ablację 70% masy nerek lub podanie angiotensyny lub aldosteronu. W tych okolicznościach, wzrost ciśnienia krwi był początkowo spowodowany zwiększeniem objętości płynu zewnątrzkomórkowego (ECF), pomimo zmniejszenia całkowitej oporności obwodowej. Na tym etapie wzrost ciśnienia tętniczego krwi jest spowodowany zwiększeniem pojemności minutowej serca; przejawia się to głównie nadciśnieniem skurczowym. Z czasem jednak objętość ECF i pojemność minutowa serca normalizują się, a wysokie ciśnienie krwi wynika z podwyższonego oporu obwodowego, co zwiększa rozkurczowe ciśnienie krwi.

to, że subtelne wady nerek mogą leżeć u podstaw patogenezy pierwotnego nadciśnienia tętniczego u ludzi, potwierdza kilka linii dowodów. U szeregu pacjentów z niewydolnością nerek spowodowaną histologicznie potwierdzoną nadciśnieniową miażdżycą nerek przeszczepienie nerek od dawców z prawidłowym ciśnieniem spowodowało ustąpienie nadciśnienia . Wykazano również, że osoby z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie rodzinnym reagują na obciążenie solą z mniejszym natriurezą i wyższym ciśnieniem krwi niż osoby bez historii rodzinnej . Wreszcie, ofiary nadciśnienia tętniczego w wypadkach śmiertelnych zostały obdarzone mniejszą liczbą nefronów niż kontrole z normotensyjnymi w serii autopsji . Dokładny charakter wady nerek lub wad odpowiedzialnych za niewłaściwe wydalanie sodu lub czynników pośredniczących w późniejszym wzroście oporności obwodowej pozostaje niejasny.

kluczową rolę rozszerzenia objętości w nadciśnieniu tętniczym spowodowanym CKD podkreśla wpływ ultrafiltracji lub leków moczopędnych na kontrolę ciśnienia krwi u pacjentów z CKD. Jednostki dializacyjne, które stosują ośmiogodzinną hemodializę trzy razy w tygodniu lub krótką dzienną, informują, że tylko mniejszość pacjentów wymaga leków przeciwnadciśnieniowych do kontroli ciśnienia krwi . Obserwacja ta została potwierdzona w badaniu dobowym FHN, w którym wykazano również poprawę złożonego wyniku zgonu lub przerostu lewej komory w grupie częściej dializowanej . Podobnie, lepszą kontrolę objętości i ciśnienia krwi można osiągnąć poprzez dializę otrzewnową lub stosowanie diuretyków pętlowych we wcześniejszych stadiach CKD .

dodatni bilans solny jest dominującym, ale nie jedynym czynnikiem w genezie nadciśnienia tętniczego w CKD. Jak wspomniano powyżej, dowody doświadczalne wyraźnie wykazały, że nadciśnienie spowodowane zatrzymaniem soli i wody utrzymuje się poprzez zwiększoną oporność obwodową. To było replikowane u ludzi z nadciśnieniem moczowym . Tabela 1 przedstawia listę czynników, które mogą powodować nadciśnienie tętnicze w CKD wraz z odpowiadającymi im mechanizmami.

aktywacja układu renina-angiotensyna (RAS) została dobrze udokumentowana u pacjentów dializowanych z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, pomimo zoptymalizowanej ultrafiltracji . Wykazano, że leczenie takich pacjentów obustronną nefrektomią lub inhibitorami RAS prowadzi do kontroli ciśnienia krwi, co sugeruje, że przyczyną nadmiaru reniny jest niewydolność nerek . Oprócz bezpośredniego działania presyjnego, możliwe jest, że aktywacja RAS może przyczyniać się do nadciśnienia w CKD poprzez stymulację współczulnego układu nerwowego. W badaniach mikroneurograficznych u pacjentów z CKD występuje zwiększona aktywność nerwu współczulnego, która reaguje na hamowanie enzymu konwertującego angiotensynę (Ace) lub obustronną nefrektomię . Nawet jeśli funkcja nerek jest dobrze zachowana, aktywacja RAS jest ważnym czynnikiem w patogenezie nadciśnienia w wielotorbielowatej chorobie nerek i uważa się, że jest spowodowana kompresją naczyń nerkowych przez powiększenie torbieli . Inne czynniki sugerujące zwiększenie oporu naczyniowego w CKD to zwiększona produkcja endoteliny i endogennej substancji podobnej do naparstnicy ; zmniejszone wytwarzanie leków rozszerzających naczynia, takich jak tlenek azotu i kininy oraz brak równowagi między prostaglandynami rozszerzającymi naczynia i zwężającymi naczynia . Chociaż prymat stresu oksydacyjnego w nadciśnieniu i przewlekłej chorobie nerek jest nieznany, często towarzyszy obu zaburzeniom i uważa się, że częściowo przyczynia się do ich patogenezy .

funkcja przeszczepu jest ważnym czynnikiem predykcyjnym nadciśnienia po przeszczepieniu nerki . Ponadto inhibitory kalcyneuryny (takrolimus i cyklosporyna) i glikokortykosteroidy przyczyniają się do patogenezy nadciśnienia tętniczego u biorców przeszczepów nerek. Inhibitory kalcyneuryny mają właściwości zwężające naczynia, ale dokładny mechanizm nie jest znany. Opisano zaburzenia w biologii substancji wazoaktywnych omówione powyżej oraz wpływ na metabolizm wapnia w mięśniach gładkich . Zwężenie tętnicy nerkowej po przeszczepieniu lub tętnic bliższych zespoleniu tętniczym jest rzadką, ale potencjalnie odwracalną przyczyną nadciśnienia po przeszczepieniu nerki.

4. Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek

pacjenci z CKD częściej umierają, głównie z powodu chorób układu krążenia, niż wymagają dializy . Po rozwinięciu schyłkowej niewydolności nerek (ang. end-stage renal disease, ESRD) u pacjentów dializowanych śmiertelność jest ośmiokrotnie większa niż w populacji ogólnej, a przyczyny sercowo-naczyniowe stanowią ponad 50% zgonów . Dlatego niezwykle ważne jest kontrolowanie modyfikowalnych czynników ryzyka (np. nadciśnienia tętniczego) w tej grupie wysokiego ryzyka.

5. Cele dotyczące ciśnienia krwi

najnowsze krajowe wytyczne wspólnej Krajowej Komisji ds. zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi VII (JNC VII) oraz inicjatywy K/DOQI (Kidney Disease Quality Outcome Initiative) zalecają ciśnienie krwi <130/80 jako cel leczenia pacjentów z CKD . Jak omówiono poniżej, istnieją spójne dowody na to, że osiągnięcie tego celu dotyczącego ciśnienia krwi opóźnia postęp choroby nerek u pacjentów z CKD i białkomoczem. Wątpliwe jest jednak, czy ten cel dotyczący ciśnienia tętniczego dotyczy wszystkich pacjentów z CKD. Po pierwsze, u pacjentów bez istotnego białkomoczu nie ma danych potwierdzających bardziej agresywną kontrolę ciśnienia krwi niż zalecana u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez CKD (<140/90). Po drugie, nie ustalono bezpieczeństwa intensywnego obniżania ciśnienia krwi u pacjentów w wieku powyżej 70 lat, którzy zostali w znacznym stopniu wykluczeni z większości badań klinicznych oceniających korzyści płynące z kontroli ciśnienia krwi. Po trzecie, wtórne analizy prospektywnych badań wskazują, że pacjenci z CKD mogą ponosić zwiększone ryzyko udaru mózgu, gdy skurczowe ciśnienie krwi obniża się poniżej 120 mm Hg, lub zawału mięśnia sercowego, gdy rozkurczowe ciśnienie krwi obniża się poniżej 80 mm Hg. . Korzyści z leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego u pacjentów z CKD nie były bezpośrednio badane w badaniu klinicznym. Program nadciśnienia skurczowego w podeszłym wieku, który wykluczył pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, wykazał, że leczenie nadciśnienia skurczowego zmniejsza zachorowalność i śmiertelność; należy jednak pamiętać, że średnie skurczowe ciśnienie krwi osiągane w grupie leczonej czynnie wynosiło 143 mmHg . Ponieważ pacjenci z CKD wydają się być starsi i mają więcej czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, wskazane jest zindywidualizowanie leczenia u niektórych pacjentów, zwłaszcza tych, którzy nie mają znacznego białkomoczu.

większość badań klinicznych, w których oceniano kontrolę ciśnienia krwi u pacjentów z CKD, wykorzystywała progresję choroby nerek jako pierwszorzędowy punkt końcowy i rozwarstwiała populację badaną na podstawie stopnia białkomoczu lub etiologii choroby nerek. W poniższych punktach omówione zostaną oddzielnie dowody na korzyści wynikające z leczenia nadciśnieniem tętniczym w przypadku nefropatii cukrzycowej, innych białkowych chorób nerek i nefropatii nieproteinurowej. Tabela 2 podsumowuje leczenie nadciśnienia tętniczego w CKD w zależności od charakteru choroby nerek.

6. Leczenie nadciśnienia tętniczego w nefropatii cukrzycowej

ogólnie przyjmuje się, że leczenie nefropatii cukrzycowej powinno obejmować inhibitor ACE lub bloker receptora angiotensyny (ARB) w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego krwi poniżej 130/80 mmHg. Większość , ale nie wszystkie, badań klinicznych, w których badano wpływ specyficznej grupy leków przeciwnadciśnieniowych na pogorszenie białkomoczu lub czynności nerek w nefropatii cukrzycowej, wykazało, że inhibitory ACE lub ARB są renoprotekcyjne. U pacjentów z cukrzycą typu 1 Leczenie kaptoprylem opóźnia postęp mikroalbuminurii (dobowe wydalanie albumin z moczem w dawce 30-300 mg) do jawnego białkomoczu i jawnej nefropatii do ESRD . Dwa duże badania kliniczne wykazały również, że stosowanie irbesartanu i losartanu ARB u pacjentów z jawną nefropatią cukrzycową z powodu cukrzycy typu 2 zmniejszało ryzyko progresji choroby nerek .

korzyści z osiągnięcia aktualnie zalecanego docelowego ciśnienia tętniczego krwi <130/80 nie zostały bezpośrednio zbadane w badaniach klinicznych nefropatii cukrzycowej. Wtórne analizy istniejących badań sugerują jednak, że obniżenie ciśnienia krwi do tego poziomu może poprawić wyniki czynności nerek i układu sercowo-naczyniowego. W brytyjskim badaniu perspective Diabetes Study (UKPDS) porównano wpływ obniżenia ciśnienia krwi poniżej 150/85 i 180/85 mmHg u pacjentów z cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym . Pacjenci z wymagającą leczenia laserem retinopatią cukrzycową i stężeniem kreatyniny w surowicy >2 mg/dL zostali wykluczeni z badania; średnie ciśnienie krwi osiągane w grupach ściśle kontrolowanych i zazwyczaj kontrolowanych wynosiło odpowiednio 144/82 i 152/87 mm Hg, a u ponad 80% pacjentów wydalanie albumin z moczem wynosiło <50 mg/L .w analizie posthoc oryginalnych danych autorzy nie stwierdzili progu ciśnienia tętniczego krwi dla korzystnego wpływu obniżania ciśnienia krwi i zalecali celowanie w skurczowe ciśnienie krwi 120 mm Hg lub niższe u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym.

w badaniu Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) oceniano renoprotekcyjne działanie dodawania irbesartanu, amlodypiny lub placebo do standardowych schematów leczenia przeciwnadciśnieniowego . Mediana dobowego wydalania białka z moczem we wszystkich trzech grupach wynosiła 1, 9 grama, a osiągane ciśnienie tętnicze krwi w grupach otrzymujących irbesartan, amlodypinę i placebo wynosiło odpowiednio 140/77, 141/77 i 144/80 mm Hg. Wtórne analizy IDNT wykazały, że postępujące obniżanie ciśnienia krwi do skurczowego ciśnienia krwi o 120 mmHg chroni przed zdarzeniami sercowo-naczyniowymi i pogorszeniem czynności nerek, ale dalsze obniżenie ciśnienia krwi jest szkodliwe; podobną tendencję do rozkurczowego ciśnienia krwi o 85 mmHg obserwowano w przypadku punktów końcowych układu sercowo-naczyniowego, ale nie w przypadku punktów końcowych nerek .

badania nad prawidłowym ciśnieniem krwi w cukrzycy (ABCD) i modyfikacją diety w chorobie nerek (MDRD) to dwa inne badania, w których nie udowodniono wartości niższego ciśnienia krwi dla ich pierwszorzędowych punktów końcowych, ale zasugerowano korzystny wpływ w analizach post-hoc . W normotensyjnym badaniu ABCD porównywano intensywne z umiarkowanym obniżeniem ciśnienia krwi z zastosowaniem nisoldypiny lub enalaprylu u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem krwi z cukrzycą typu 2. Ciśnienie krwi osiągane w ramionach intensywnego i umiarkowanego leczenia wynosiło odpowiednio 128/75 i 137/81 mm Hg; odpowiednie wskaźniki mikroalbuminurii wynosiły 21% i 25%. Nie stwierdzono różnicy w szybkości pogorszenia czynności nerek—pierwszorzędowego punktu końcowego-ale podczas intensywnej terapii obserwowano mniejszy stopień białkomoczu. Nie stwierdzono różnic między ramionami nisoldypiny i enalaprylu. Badanie MDRD w dużej mierze obejmowało pacjentów bezcukrzycowych; porównywano w nim wpływ intensywnej kontroli ciśnienia tętniczego w porównaniu do zwykłej kontroli ciśnienia tętniczego oraz niskiego i wysokiego spożycia białka na czynność nerek. Badanie nie wykazało różnic w pierwotnym wyniku w różnych grupach pacjentów, ale analiza podgrup wykazała, że obniżenie średniego ciśnienia tętniczego krwi do 92 mmHg (co odpowiada 125/75 mmHg) zachowało czynność nerek u osób z białkomoczem >3 g/dobę lub >1 g/dobę w podgrupie z szybkością przesączania kłębuszkowego 25-55 ml/min/1, 73 m2 .

jak wynika z powyższego podsumowania, uważny przegląd danych stanowiących podstawę zalecenia dla obniżenia BP do <130/80 u pacjentów z nefropatią cukrzycową wymaga zachowania ostrożności w stosowaniu wytycznych; większość badań nie osiągnęła takiego poziomu kontroli, a zalecenie opiera się głównie na analizie post hoc. Jest to szczególnie prawdziwe w świetle wyników badania Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP). W tym dużym badaniu z udziałem pacjentów z cukrzycą z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub co najmniej dwoma dodatkowymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oceniano wpływ obniżenia skurczowego ciśnienia krwi poniżej 120 lub 140 mm Hg. U uczestników badania stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło średnio 0, 9 mg / dL i stwierdzono minimalną białkomocz lub brak białkomoczu. Pomimo osiągnięcia skurczowego ciśnienia tętniczego krwi 119 i 135 mm Hg podczas intensywnego i standardowego leczenia, nie stwierdzono różnic w złożonym pierwszorzędowym punkcie końcowym (udar mózgu niezakończony zgonem, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) ani w śmiertelności z dowolnej przyczyny pomiędzy obiema grupami. Grupa intensywnej kontroli miała mniejsze ryzyko udaru mózgu, ale kosztem wyższych wskaźników poważnych działań niepożądanych.

7. Leczenie w nefropatii Bezcukrzycowej

dane z kontrolowanych badań klinicznych wskazują, że kontrola ciśnienia tętniczego krwi ogranicza postęp niecukrzycowej białkowej choroby nerek. Badanie MDRD, jak omówiono powyżej, sugerowało, że stopień białkomoczu określa korzystny wpływ uzyskany z ścisłej kontroli ciśnienia krwi . Chociaż w badaniu MDRD nie stwierdzono dodatkowych korzyści ze stosowania inhibitorów ACE, kolejne randomizowane, kontrolowane badania potwierdzają stosowanie inhibitorów ACE do renoprotekcji, zwłaszcza u pacjentów ze znacznym białkomoczem (dzienne wydalanie białka z moczem 1 g lub więcej). Ponieważ w tych badaniach nie uzyskano ciśnienia tętniczego <130/80, najlepsze dostępne dane na temat wartości ciśnienia tętniczego poniżej tego poziomu pochodzą z analizy podgrup badania MDRD. Dane dotyczące stosowania ARB w niediabetycznej białkowej chorobie nerek są ograniczone, ale ogólnie uważa się, że ARB są równoważne inhibitorom ACE . W przeciwieństwie do ich poparcia dla renoprotekcji, badania te nie dostarczają odpowiednich danych na temat wpływu kontroli ciśnienia krwi na wyniki sercowo-naczyniowe.

8. Leczenie w nefropatii Nieproteinurowej

nie ustalono korzyści z ściślejszej kontroli ciśnienia tętniczego niż <140/90 lub stosowania inhibitorów ACE lub ARB w nefropatii nieproteinurowej. W African American Study of Kidney Disease and Hypertension (Aask), pacjentów randomizowano do grupy leczonej ramiprylem, amlodypiną lub metoprololem oraz do grupy docelowej niskiego i zwykłego ciśnienia krwi . Ramię amlodypiny zostało przedwcześnie zakończone, ponieważ analiza okresowa sugerowała, że wynik leczenia był gorszy niż u pacjentów leczonych ramiprylem. Około dwie trzecie uczestników miało stosunek białka do kreatyniny w moczu mniejszy niż 0,22 (co odpowiada 300 mg/dobę) na początku badania. Osiągane ciśnienie tętnicze krwi w grupach o niskim i zwykle występującym ciśnieniu wynosiło odpowiednio 128/78 i 141/85 mm Hg. Nie stwierdzono różnic w szybkości progresji choroby nerek, ale ramipryl okazał się skuteczniejszy niż amlodypina lub metoprolol w zmniejszaniu złożonego wtórnego wyniku pogorszenia czynności nerek, schyłkowej niewydolności nerek lub zgonu. Długoterminowa obserwacja kohorty AASK sugerowała, że korzyści te narastały u osób z wyższym poziomem białkomoczu . Brak dodatkowych korzyści z ściślejszej kontroli ciśnienia krwi lub stosowania inhibitorów ACE odnotowano również u pacjentów z wielotorbielowatą chorobą nerek, chorobą, która nie charakteryzuje się ciężkim białkomoczem .

9. Leczenie skojarzone

większość pacjentów z CKD wymaga więcej niż jednego leku przeciwnadciśnieniowego w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wybór środków, które mają komplementarne mechanizmy działania lub są wskazane w celu rozwiązania innych chorób współistniejących, jest użyteczną strategią optymalizacji terapii i zminimalizowania skutków ubocznych. Diuretyki pętlowe są często konieczne w leczeniu przeciążenia objętościowego lub hiperkaliemii.

podwójna blokada z inhibitorami ACE i ARB zmniejsza białkomocz w większym stopniu niż każda z tych grup w monoterapii, ale nie udowodniono zachowania czynności nerek ani poprawy wyników sercowo-naczyniowych . Niepokojące jest zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych obserwowane w trwającym badaniu dotyczącym samego telmisartanu i w skojarzeniu z Ramiprylem Global Endpoint Trial (ONTARGET). W tym dużym badaniu z udziałem pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia chorób naczyniowych średnia kreatynina w surowicy wynosiła około 1,1 mg / dL, u jednej trzeciej uczestników stwierdzono normotensyjność, a u tylko 13% pacjentów stwierdzono mikroalbuminurię; podwójna blokada wiązała się z gorszą czynnością nerek i hiperkaliemią i nie stwierdzono różnic w zdarzeniach sercowo-naczyniowych ani śmiertelności. Łączenie antagonistów aldosteronu z inhibitorami RAS, chociaż ma dodatkowe działanie przeciwproteinurowe, należy zniechęcać z tych samych powodów-braku udowodnionych korzyści klinicznych i zwiększonego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych .

rola i bezpieczeństwo skojarzonej blokady RAS składającej się z bezpośredniego inhibitora reniny u pacjentów z CKD nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione. Aliskiren w badaniu oceniającym białkomocz w cukrzycy (AVOID) badano grupę starannie wybranych pacjentów z cukrzycą, u których GFR >30 ml/min/1, 73 m2 i nie stwierdzono hiperkaliemii; dodanie aliskirenu do losartanu było dobrze tolerowane i zmniejszało białkomocz . Wyniki przyszłych badań, w tym trwającego badania klinicznego z udziałem pacjentów z cukrzycą z podobnym stopniem CKD jak w badaniu AVOID , mogą odpowiedzieć na pytanie, czy skojarzone blokowanie RAS przy użyciu bezpośrednich inhibitorów reniny prowadzi do poprawy twardych klinicznych punktów końcowych.

10. Terapia niefarmakologiczna

chociaż terapia farmakologiczna jest często konieczna do kontrolowania ciśnienia krwi u większości pacjentów z CKD, ograniczenie stężenia sodu, zaprzestanie palenia tytoniu, umiarkowane spożycie alkoholu, utrata masy ciała i regularne ćwiczenia powinny być częścią kompleksowej strategii skutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego w CKD. Zalecenia dietetyczne muszą być modyfikowane w zależności od stadium CKD, aby optymalnie regulować spożycie białka, fosforu i potasu .

11. Leczenie zwężenia tętnic nerkowych

zwężenie tętnic nerkowych może powodować nadciśnienie tętnicze i CKD. Ponieważ większość zmian jest bezobjawowa, prawdziwa częstość występowania nie jest znana. Badania danych dotyczących roszczeń ubezpieczeniowych i pacjentów poddawanych angiografii w kierunku niezwiązanych ze sobą wskazań donoszą o szerokich wahaniach częstości występowania od 0,5% do nawet 45%. Historia naturalna choroby jest również kontrowersyjna, a tylko mniejszość pacjentów rozwija postępującą niewydolność nerek lub nadciśnienie tętnicze. Do tej pory kontrolowane badania kliniczne nie wykazały wyższości przezskórnej rewaskularyzacji nad terapią medyczną . Badania te trwały jednak długo i obejmowały różne interwencje, kryteria wejścia, protokoły leczenia i punkty końcowe. Dopóki wyniki dużego trwającego badania nie wyjaśnią roli rewaskularyzacji, leczenie nadciśnienia tętniczego i innych czynników miażdżycowych pozostaje podstawą leczenia miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej. Rewaskularyzacja może być uzasadniona u pacjentów z nawracającym obrzękiem płuc, samotną lub przeszczepioną nerką lub pogorszeniem niewydolności nerek.

12. Leczenie nadciśnienia tętniczego po przeszczepieniu nerki

w oparciu o dowody na wrodzoną przewlekłą chorobę nerek, K/DOQI zaleca ustalenie ciśnienia tętniczego < 130/80 u biorców przeszczepu nerki. Jak omówiono powyżej, zastosowanie tego celu do pacjentów, którzy nie mają białkowo natywnej choroby nerek nie zostało ustalone. Nie wiadomo również, czy określone grupy leków przeciwnadciśnieniowych przynoszą biorcom przeszczepu dodatkowe korzyści wykraczające poza wyniki kontroli ciśnienia tętniczego krwi per se. Tak długo, jak nie ma szczególnych przeciwwskazań lub istotnych wskazań dla określonej grupy leków, u biorców przeszczepu można stosować dowolny lek przeciwnadciśnieniowy. W przypadku stosowania niedihydropirydyny blokerów kanału wapniowego (diltiazem, werapamil) i inhibitorów układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAS) należy ściśle monitorować, ponieważ te pierwsze hamują metabolizm leków immunosupresyjnych przez układ cytochromu P450, a te drugie mogą powodować hiperkaliemię .

13. Podejścia eksperymentalne

postęp w technologii urządzeń pozwolił na odrodzenie inwazyjnych interwencji prefarmakoterapii opornego nadciśnienia tętniczego, które zostały porzucone z powodu trudności technicznych lub nadmiernej zachorowalności. Wstępne wyniki stymulacji zatok szyjnych i cewnikowego odnowy współczulnej nerek sugerują, że przy akceptowalnym ryzyku można osiągnąć trwałe obniżenie ciśnienia krwi . Gdyby te wczesne wyniki mogły być replikowane w różnych warunkach klinicznych, w tym u pacjentów z CKD, poszerzyłyby one zakres możliwości leczenia opornego nadciśnienia tętniczego.

14. Streszczenie

leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z CKD powinno uwzględniać charakter podstawowej choroby nerek. U pacjentów z nefropatią cukrzycową lub białkową bezcukrzycową chorobą nerek korzystne jest stosowanie inhibitorów ACE lub ARB do osiągnięcia docelowego ciśnienia tętniczego krwi <130/80 mm Hg, jeśli jest tolerowane. Cel <140/90 mm Hg jest akceptowalny dla większości pacjentów z innymi postaciami CKD. Zasadniczo należy unikać podwójnej lub potrójnej blokady RAS.