wprowadzenie
pierwotny rak kosmówkowy (PCC) jest rzadkim nowotworem złośliwym, który może wystąpić zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. U mężczyzn najczęstszym miejscem pierwotnym jest jądro.1 gdy guz pierwotny jest pozagonadalny, może wystąpić w śródpiersiu, 2 zaotrzewnowej, 3 płucach,4 mózgu, 5 lub przewodzie pokarmowym.6 ponieważ objawy kliniczne są nietypowe, wczesna diagnoza jest trudna. W przeciwieństwie do jelita grubego ciężarnych, leczenie i rokowanie PCC są słabe, zwłaszcza u mężczyzn. Zachowanie kliniczne, charakterystyka nowotworu i parametry prognostyczne PCC nie zostały jasno opisane. Przeanalizowaliśmy retrospektywnie przypadki mężczyzn z PCC leczonych w Peking Union Medical College Hospital (Pumch) w latach 1990-2012. Ponadto przejrzeliśmy odpowiednią literaturę, aby zwiększyć zrozumienie tej choroby.
materiały i metody
projekt badania
celem tego retrospektywnego badania jest analiza postępowania i rokowania PCC u mężczyzn. Wszystkie rejestry przypadków i obrazy zostały poddane przeglądowi, a oceny następcze zostały przedłużone do marca 2013 r. Wszyscy żyjący pacjenci byli przesłuchiwani klinicznie. Informacje o śmierci pacjenta uzyskano z danych spisowych, a literatura była przeglądana jednocześnie. Jedynym punktem końcowym rozważanym w tym badaniu był zgon spowodowany rakiem kosmówkowym.
populacja badana
kryteria włączenia: Mężczyźni z PCC, którzy byli leczeni w PUMCH w latach 1990-2012. Wszyscy pacjenci zostali zdiagnozowani patologicznie. Analizowane przypadki były indeksowane w PubMed z literatury anglojęzycznej w latach 1990-2012. Kryteria wykluczenia: wykluczono przypadki bez pełnego opisu leczenia i rokowania.
analiza statystyczna
analiza statystyczna została wykonana za pomocą oprogramowania statystycznego SPSS 17.0. Charakterystyka wyjściowa jest opisana za pomocą wartości mediany. Test t lub Test U Manna-Whitney ’ a stosowano dla zmiennych ciągłych, a test chi-kwadrat lub dokładne testy Fishera były używane dla zmiennych kategorycznych. Jednowymiarowe analizy przeżycia przeprowadzono metodą Kaplana-Meiera, A ocenę różnic między dwiema grupami przeprowadzono za pomocą testu log-rank. Następujące zmienne oceniano jako potencjalne czynniki prognostyczne w odniesieniu do całkowitego przeżycia (OS) w analizach jednostkowych: wiek, przerzuty, rozpoznanie przedoperacyjne, obecność chemioterapii, histologia i operacja. Wyniki z wartościami P < 0.05 uznano za istotne. Model proporcjonalnego ryzyka Coxa wykorzystano do obliczenia współczynników ryzyka i 95% przedziałów ufności (CIs) w analizach jednostkowych. Powyższe zmienne uznano za potencjalne czynniki prognostyczne, jeśli P<0, 1.
wyniki
warunki Ogólne
w latach 1990-2012 odnotowano łącznie 3633 przypadki nowotworów ciążowych i 46 przypadków PCC w PUMCH, w stosunku 79:1. Spośród pacjentów z PCC 13 stanowili mężczyźni, a 33 kobiety (stosunek =1:12,5). W tym samym okresie zidentyfikowano łącznie 418 mężczyzn z innymi guzami z komórek zarodkowych, w stosunku 1: 33. Dane kliniczne i informacje dotyczące obserwacji 13 pacjentów w PUMCH przedstawiono w tabeli 1. Mediana wieku tych pacjentów wynosiła 31, 0 lat (zakres, 52 dni–55 lat).
  |
Tabela 1 cechy kliniczno-patologiczne pacjentów z PUMCH |
ponadto, łącznie 100 mężczyzn z PCC z kompletnymi danymi OS zostały udokumentowane wcześniej w 82 artykułach opublikowanych w latach 1990-2012. Te 100 przypadków połączono z 13 przypadkami leczonymi w PUMCH i włączono do analizy (Tabela 2). Mediana wieku wszystkich mężczyzn z rakiem kosmówkowym wynosiła 34 lata (zakres, noworodki do 80 lat). Najczęstszym przedziałem wiekowym był 20-29 lat, a następnie 30-39 lat.
 |
Tabela 2 streszczenie przypadków PCC opisywanych w literaturze |
miejsca zmian
wśród mężczyzn w PUMCH zidentyfikowano siedem głównych miejsc, w tym jądro (cztery przypadki), śródpiersie (trzy przypadki), szyszynkę (dwa przypadki), płuco (jeden przypadek), zaotrzewnową (jeden przypadek), jelito czcze (jeden przypadek) i żołądek (jeden przypadek). Płuco było najczęstszym miejscem przerzutów w 53.8% (7/13) próbki, a następnie wątroba, mózg, zaotrzewnowa i kość. Ponadto, jądro było najczęstszym miejscem pierwotnym dla wszystkich 113 przypadków w 36,2% (41/113), następnie śródpiersia (14 przypadków) i żołądka (13 przypadków).
Histologia
osiem przypadków w PUMCH było czystym kosmówkarkiem, a pozostałe były mieszanymi nowotworami zarodkowymi (w tym dojrzałym potworniakiem, niedojrzałym potworniakiem i rakiem zarodkowym) i PCC. Łącznie z literaturą, czysty kosmówczak (89/113) był najczęstszym typem patologicznym.
leczenie
wszyscy pacjenci byli leczeni operacyjnie. Pierwotne miejsca dziesięciu pacjentów zostały całkowicie wycięte. Spośród tych dziesięciu pacjentów, trzech nie wykazało przerzutów; siedmiu pacjentów miało przerzuty, a tylko dwóch z tych pacjentów usunęło przerzuty. Jeden pacjent miał częściowo wycięte miejsce pierwotne, a tylko zmiany przerzutowe zostały wycięte od kolejnych dwóch pacjentów. Dwunastu pacjentów było leczonych chemioterapią skojarzoną (Tabela 1). Mediana liczby cykli wynosiła siedem (zakres, 3-27 cykli). Głównymi lekami stosowanymi w leczeniu były aktynomycyna, etopozyd, metotreksat, cyklofosfamid, cisplatyna i bleomycyna. Pacjent z pierwotnym rakiem kosmówkowym jąder z dojrzałym składnikiem potworniaka nie otrzymał chemioterapii po operacji, ponieważ jego β-hCG spadł do normalnego poziomu bezpośrednio po operacji. Trzech pacjentów otrzymało radioterapię (przypadki 8-10; patrz Tabela 1).
okres obserwacji, całkowity czas przeżycia i czynniki prognostyczne
w przypadku przypadków PUMCH (Tabela 1) mediana czasu przeżycia wynosiła 54 miesiące (rycina 1). Przeżycie 1 – i 3-letnie wynosiło 53.Odpowiednio 8% i 43,1%. Tylko trzech pacjentów miało diagnozę przedoperacyjną. Obserwowano trzy rodzaje wyników klinicznych. 1) całkowita remisja: sześciu pacjentów przeżyło bez nawrotu (czas obserwacji: 21-138 miesięcy). Trzech pacjentów (50%) miało przerzuty w początkowej diagnozie. 2) postępująca choroba: pięciu pacjentów zmarło z powodu postępującej choroby w ciągu 13 miesięcy. Czterech pacjentów (80%) miało przerzuty w początkowej diagnozie. Wszyscy pacjenci byli leczeni intensywną chemioterapią, a trzech zdiagnozowano przedoperacyjnie poprzez wykrycie podwyższonego stężenia β-hCG w surowicy. 3) nawrót (dwóch pacjentów): 45-letni mężczyzna doznał udaru mózgu i wykonano awaryjną operację kraniotomii. W badaniu histologicznym stwierdzono przerzutowego raka kosmówki. Pooperacyjna biopsja płuc potwierdziła obecność pierwotnego kosmówkarca płucnego. Po pięciu cyklach chemioterapii EMA / CO jego poziom β-hCG spadł do normy. Trzy miesiące później jego poziom β-hCG wzrósł, co sugeruje nawrót nowotworu. Po czterech dodatkowych cyklach chemioterapii pacjent zmarł z powodu postępującej choroby. U innego 49-letniego mężczyzny zdiagnozowano raka zaotrzewnowego po wycięciu masy zaotrzewnowej. Jego poziom β-hCG spadł do normy po 13 cyklach chemioterapii. Jednak jego poziom β-hCG wzrósł 18 miesięcy później. Podano dodatkowe dziesięć cykli chemioterapii, ale pacjent zmarł 54 miesiące po rozpoczęciu choroby.
 |
Rysunek 1 krzywe OS: A) 13 przypadków PUMCH; B) wszystkie 113 przypadków. |
w piśmiennictwie mediana przedziału czasu przeżycia wynosiła 10 miesięcy (zakres, 6, 4–13, 6 miesięcy). Krzywe OS pokazano na rysunku 1. Analizy jedno–i wielowymiarowe wykazały, że pacjenci w wieku poniżej 34 lat (48 miesięcy w porównaniu do 10 miesięcy; iloraz szans (95% CI) =0,47 (0,27–0,81); P=0,029), obecność innych składników histologicznych (54 miesiące w porównaniu do 11 miesięcy; lub (95% CI) =0,54 (0,32–0,92); P=0,011) i chemioterapia skojarzona (14 miesięcy w porównaniu do 2,5 miesiąca; lub (95% CI) =0,18 (0,06-0,53); P=0,002) były istotnie związane z dłuższym OS (tabela 3).
 |
Tabela 3 analizy jedno-i wielowymiarowe dla okresów OS (w miesiącach) w odniesieniu do mężczyzn ze skrótami PCC |
dyskusja
PCC, znany również jako nongestational choriocarcinoma, może wystąpić zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Davidsohn7 opisał pierwszy przypadek pierwotnego raka żołądka w 1905 roku. Większość artykułów dotyczących tego guza były przypadki lub małe serie, ze względu na jego rzadkość. Mechanizm PCC jest od dawna przedmiotem dyskusji i nie wyciągnięto żadnych wniosków. Istnieją trzy hipotezy: 1) guzy te mogą wynikać z zachowanych pierwotnych komórek zarodkowych, które migrują nieprawidłowo podczas embriogenezy.8 teoria ta może wyjaśnić występowanie nowotworów w strukturach linii środkowej, takich jak śródpiersie, zaotrzewna i szyszynka; jednak nie może wyjaśnić innych lokalizacji kosmówkowych, takich jak płuco, wątroba lub żołądek. 2) guz może być przerzutów kosmówkowych jąder, że regressed samoistnie.9 3) guz może być nowotworem, który pierwotnie rozwija się jako nowotwór nietrofoblastyczny i przekształca się w kosmówkarkówkę.10 te ostatnie teorie wydają się bardziej realne w odniesieniu do wyjaśnienia występowania raka jelita grubego i płuca.
częstość występowania choroby
dane dotyczące częstości występowania raka kosmówkowego w ciąży są ograniczone. Rak kosmówki dotyka około jednej na 40 000 ciąż w Europie i Ameryce Północnej, podczas gdy częstość występowania raka kosmówki jest wyższa w Azji Południowo-Wschodniej i Japonii (odpowiednio 9,2 i 3,3 na 40 000 ciąż).11 PCC jest znacznie rzadsze u mężczyzn. Według danych zebranych w naszym szpitalu, współczynnik zachorowalności PCC na raka jelita grubego w ciąży wynosił 1: 79. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 13: 33 wśród pacjentów z PCC. Literatura ujawniła, że PCC jest rzadką chorobą, która występuje w różnych miejscach. Mniej niż 8% guzów zarodkowych jąder zawiera składnik choriocarcinoma, a czysty choriocarcinoma stanowi tylko 0,3% wszystkich pierwotnych guzów zarodkowych jąder.12 według naszych danych, mężczyźni z PCC stanowiły 3% wszystkich guzów zarodkowych po integracji różnych typów.
PCC może występować w różnych miejscach; jednak jądro było najczęstszym miejscem pierwotnym w 36,2% (41/113), a następnie śródpiersie (14/113), żołądek (13/113), wątroba (12/113), płuca (11/113), mózg (8/113), jelito cienkie (6/113) i inne miejsca (8/113). Choroba ta może wystąpić w różnym wieku, od noworodków do 80 lat; mediana wieku stwierdzona w literaturze wynosiła 34 lata, w porównaniu z 31 rokiem życia wśród naszych przypadków. Szczytowy wiek występowania wynosił od 20 do 29 lat, a następnie od 30 do 39 lat. Pacjenci z poprzedniej grupy wiekowej z podejrzanymi objawami powinni być sprawdzani pod kątem β-hCG w surowicy, aby wykluczyć PCC, ponieważ choroba szybko postępuje i może prowadzić do wczesnych przerzutów i śmierci, jeśli nie zostanie zdiagnozowana.13 najwyższa grupa wiekowa w naszych wynikach była podobna do wyników Yokoi1 i Wanga.1,14
diagnoza
PCC może wystąpić w różnych miejscach, w szerokim przedziale wiekowym. Brak specyficznych objawów klinicznych i częsta częstość przerzutów (70/99) utrudniały rozpoznanie przedoperacyjne. Rozpoznanie było możliwe, gdy miejsce było blisko powierzchni skóry i biopsja może być wykonana stosunkowo bezpiecznie. Jednak biopsje nie mogą być wykonywane w wielu miejscach (na przykład śródpiersia, zaotrzewnowej i szyszynki ciała). Nawet wtedy, gdy biopsje mogą być wykonywane, choriocarcinomas niekoniecznie są diagnozowane łatwo. W badaniu Kobayashiego i wsp. tylko 8% przypadków pierwotnego raka kosmówkowego żołądka zdiagnozowano prawidłowo za pomocą biopsji.15 β-HCG ma ważną wartość diagnostyczną, ponieważ PCC może również wydzielać β-hCG; tak więc odsetek pacjentów ze zwiększonym stężeniem β-hCG w surowicy jest wysoki (96,4%).1 jednak β-hCG w surowicy prawie nigdy nie jest testowany wśród mężczyzn. Tylko trzy przypadki rozpoznano przedoperacyjnie wśród pacjentów w PUMCH, a wszyscy ci pacjenci zostali przyjęci do szpitala z masami w miejscu pierwotnym i podwyższonym poziomem β-hCG w surowicy. Te trzy przypadki (Tabela 1) Wszystkie zmarły w ciągu 13 miesięcy od diagnozy. Badanie oparte na przypadkach w literaturze wykazało, że rozpoznanie przedoperacyjne nie wydłużyło mediany przeżycia całkowitego (10 miesięcy vs 18 miesięcy, P=0,063). Tak więc męska PCC była trudna do rozpoznania przedoperacyjnego, a diagnoza przedoperacyjna nie zmieniła rokowania.
leczenie
badanie oparte na wszystkich 113 przypadkach (13 przypadków PUMCH plus 100 przypadków literatury) wykazało złe rokowanie. Mediana czasu przeżycia wynosiła 10 miesięcy. Spośród przypadków PUMCH, sześć osiągnęło długotrwałe przeżycie. Mediana czasu przeżycia wynosiła 54 miesiące, co było znacznie lepsze niż w literaturze. Wszyscy 13 pacjenci z PUMCH (100%) zostali poddani operacji, podczas gdy tylko 49 ze 100 przypadków w literaturze zostało poddanych operacji. Pacjenci z PUMCH otrzymywali więcej cykli chemioterapii niż w literaturze. Analizy jedno-i wielowymiarowe wykazały, że pacjenci w wieku nie większym niż 34 lata, obecność innych składników histologicznych i chemioterapii skojarzonej były istotnie związane z dłuższymi przedziałami przeżycia.
nie ma standardowego zarządzania dla mężczyzn z PCC. W piśmiennictwie stosowano różne strategie leczenia. Pacjenci ci byli leczeni chemioterapią, radioterapią, zabiegami chirurgicznymi lub innymi lekami skojarzonymi. Analiza pierwotnego raka żołądka stwierdzono, że synchroniczne przerzuty do wątroby, guzy resztkowe po operacji i brak chemioterapii znacząco przewidywał zmniejszenie OS.15 z 13 pacjentów z PUMCH, czterech nie miało przerzutów, trzech poddano radykalnej resekcji (osiągając w ten sposób długie przedziały przeżycia), a jeden poddano częściowej resekcji i wkrótce potem zmarł. U dziewięciu pacjentów stwierdzono przerzuty: dwa przypadki z miejscem pierwotnym i przerzutowym zostały całkowicie wycięte (jeden z nich zmarł 54 miesiące po rozpoznaniu, drugi przeżył). Jeśli chodzi o odpowiednie wyniki pierwotnego raka kosmówkowego płuc, zaobserwowaliśmy niewielką tendencję do całkowitej resekcji, po której następowała chemioterapia lub ścisłe badania kontrolne, zapewniając tym samym pacjentom największe prawdopodobieństwo przeżycia.Wyniki przypadków PUMCH sugerują, że całkowita resekcja miejsca pierwotnego i przerzutów odegrała ważną rolę w leczeniu mężczyzn z PCC. Ponieważ diagnoza przedoperacyjna nie przedłuża mediany przeżycia całkowitego, wczesna operacja bez rozpoznania jest nadal korzystna dla przeżycia całkowitego.
chemioterapia jest niezbędnym leczeniem raka okrężnicy ciążowej, 17 nawet u mężczyzn.Ponieważ większość pacjentów diagnozuje się w zaawansowanym stadium przerzutów nowotworowych, niektórzy autorzy uważają, że wszyscy pacjenci powinni otrzymywać chemioterapię. Chemioterapia uzupełniająca z dwoma do czterech cykli bleomycyny, etopozydu i cisplatyny (tj. protokół PEB) była zalecana u pacjentów z raka jajnika.4,16 większość z 13 pacjentów z PUMCH otrzymywało chemioterapię z aktynomycyną D, etopozydem, metotreksatem, cyklofosfamidem i winkrystyną (tj. protokół EMA/CO); mediana liczby cykli wynosiła siedem (zakres, 3-27 cykli).
ważne są regularne, długoterminowe badania kliniczne. Stężenie β-hCG w surowicy powinno być stosowane jako marker do oceny skuteczności leczenia19 i wykrywania nawrotów choroby. stężenie β-hCG zmniejszyło się do wartości prawidłowych u pacjentów z PUMCH, u których stwierdzono długotrwałe przeżycie, oraz wzrosło u pacjentów z nawrotem PUMCH, którzy zmarli wcześnie. Nawrót choroby może oznaczać złe rokowanie, ponieważ obaj pacjenci z nawrotem choroby zmarli nawet po zastosowaniu intensywnej chemioterapii.
istnieją pewne ograniczenia w tym badaniu. Jest to badanie retrospektywne, a stronniczość może wynikać z gromadzenia danych. Ponadto, ze względu na rzadkość choroby, nie ma wiarygodnej analizy statystycznej. Konieczne są dalsze badania.
wniosek
PCC jest niezwykle rzadką chorobą u mężczyzn. Grupa wiekowa szczytowego występowania wynosi od 20 do 29 lat. Rokowanie PCC jest słabe i nie istnieje standardowa terapia. Większość możliwości leczenia są empiryczne. Całkowita resekcja miejsca pierwotnego i przerzutów, nawet bez diagnozy przedoperacyjnej, w połączeniu z chemioterapią, poprawia rokowanie. Inne czynniki prognostyczne obejmują wiek pacjenta <34 lat lub mniej oraz obecność innych składników histologicznych.
ujawnienie
autorzy nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów w tej pracy.
|
Yokoi K, Tanaka N, Furukawa K, et al. Male choriocarcinoma with metastasis to the jejunum: a case report and review of the literature. J Nippon Med Sch. 2008;75(2):116–121. |
|
|
Lynch MJ, Blewitt GL. Kosmówczak powstający w śródpiersiu męskim. Klatka piersiowa. 1953;8(2):157–161. |
|
|
Shkolnik Z, Deutsch AA, Reiss R. retroperitoneal choriocarcinoma in the male. Br J Urol. 1983;55(3):335–336. |
|
|
Hadgu a, Tindni a, Panda M. pierwotny kosmówczak płucny u samca. BMJ sprawa Rep. 2010;2010: pii: bcr0220102712. |
|
|
Wildi-Runge S, Crevier L, Carret AS, Robitaille Y, Deal C. przysadki choriocarcinoma u dorastającego mężczyzny: guz-derived CG i GH opóźnienie diagnozy. Growth Horm IGF Res. 2011;21(3):181-184. |
|
|
Tokisue m, Yasutake K, Oya M i in. Coexistence of choriocarcinoma and adenocarcinoma in the rectum: molecular aspects. J Gastroenterol. 1996;31(3):431-436. |
|
|
Davidson S. nabłonek kosmówki i rak żołądka, rzadkie połączenie dwóch guzów bozydowych . Charite Annal. 1905;29:426-436.. |
|
|
Rzeszutko M, Rzeszutko J, Nienartowicz E, Helen M. Paratesticular localization of burn out non-seminomatous germ cell tumor-nsgct: a case report. Pol J Pathol. 2006;57(1):55–57. |
|
|
Fine G, Smith RW, Pachter Pan pierwotny pozagenitalny kosmówczak u mężczyzny. Opis przypadku i przegląd literatury. Am J Med. 1962;32:776–794. |
|
|
Toda S, Inoue Y, Ishino T, et al. Rzadki przypadek pierwotnego raka płucnego u mężczyzny: immunohistochemical detection for human chorionic gonadotropin, epidermal growth factor (EGF) and EGF-receptor. Endocr J. 1995;42(5):655–659. |
|
|
Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(6):531–539. |
|
|
Ohr J. Tumors of the testis, adnexa, spermatic cord, and scrotum. Arch Pathol Lab Med. 2000;124(12):1855. |
|
|
Syed S, Westwood AJ. Rozumowanie kliniczne: 25-letni mężczyzna z bólami głowy i upadkiem. Neurologia. 2013; 80(20):e211–e214. |
|
|
Wang L, Pitman MB, Castillo CF, Dal Cin P, Oliva E. Choriocarcinoma involving the pancreas as first manifestation of a metastatic regressing mixed testic germ cell tumor. Mod Pathol. 2004;17(12):1573–1580. |
|
|
Kobayashi a, Hasebe T, Endo Y, et al. Pierwotny choriocarcinoma żołądka: dwa przypadki i zbiorcza analiza 53 przypadków. Rak Żołądka. 2005;8(3):178–185. |
|
|
Serno J, Zeppernick F, Jäkel J, et al. Pierwotne płucne choriocarcinoma: case report and review of the literature. Ginekol Położnik Invest. 2012; 74(2):171–176. |
|
|
Lurain JR. ciężarnych trofoblastic disease II: classification and management of ciężarnych trofoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(1):11–18. |
|
|
Noguchi T, Takeno s, Sato T, Takahashi y, Uchida y, Yokoyama S. a pacjent z pierwotnym rakiem kosmówkowym żołądka, który otrzymał prawidłową diagnozę przedoperacyjną i uzyskał przedłużone przeżycie. Rak Żołądka. 2002;5(2):112–117. |
|
|
Jiang L, Wu JT, Peng X. Primary choriocarcinoma of the colon: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol. 2013;11:23. |