PCI vs. CABG bij patiënten met drie vaten of LM CAD: Wie heeft uiteindelijk de titanenstrijd gewonnen?

de SYNTAXES-studie (synergie tussen percutane coronaire interventie met TAXUS en cardiale chirurgie Extended Survival) is de 10-jarige follow-up van de oorspronkelijke syntaxis-studie. Het is het onderzoek met de langste follow-up waarin coronaire bypass-enten (CABG) en percutane coronaire interventie (PCI) worden vergeleken met medicinale stents (DES) bij de behandeling van coronaire hartziekte (CAD) met drie bloedvaten of links hoofd (lm).

de syntaxis-studie werd aanvankelijk gepubliceerd in 20091 en blijft de baanbrekende studie voor besluitvorming en risicostratificatie van complexe CAD. Zowel de initiële studie met 1 jaar follow-up als de talrijke substudies binnen de 5 jaar follow-up zijn gepubliceerd met een primaire uitkomst van een samenstelling van ernstige cardiale en cerebrovasculaire bijwerkingen.2-4 in al deze studies toonde CABG minder ernstige cardiale en cerebrovasculaire bijwerkingen in vergelijking met PCI. Het belangrijkste is misschien wel dat de SYNTAXISSTUDIE het hartteam concept en de syntaxis score introduceerde om assimilatie en beoordeling van de coronaire ziektelast van de patiënten mogelijk te maken.

in 2018 werden 5-jaars gegevens van de SYNTAX-studie en andere vergelijkbare gerandomiseerde onderzoeken (11 gerandomiseerde onderzoeken met 11.518 patiënten), waarin PCI werd vergeleken met CABG voor complexe CAD, verzameld en meta-geanalyseerd.5 mortaliteit door alle oorzaken was significant hoger met PCI in vergelijking met CABG. Door het grote aantal individuele gegevens was subgroepanalyse mogelijk. Het toonde aan dat bij niet-diabetespatiënten met multivesselziekte en lage (≤22) SYNTAXISSCORE, PCI even veilig en effectief was als CABG. Evenzo hadden patiënten met niet-complexe LM-ziekte een vergelijkbare overleving met PCI en CABG. Bij diabetespatiënten werd een trend waargenomen voor een beter resultaat met CABG in vergelijking met PCI, aangezien de SYNTAXISSCORE steeg. Conclusies uit deze meta-analyse werden overgenomen van de European Society of Cardiology revascularisatie Guidelines en aanbevelingen werden dienovereenkomstig gedaan.6

deze veranderingen in aanbevelingen leidden tot een debat tussen cardiologen en hartchirurgen7-9, dat werd benadrukt in de begeleidende redactie van de syntaxes-studie.10 de belangrijkste reden voor discussie was het gebrek aan follow-up op lange termijn in vergelijkende PCI/CABG-onderzoeken. Publicatie van de syntaxes-studie probeert deze leemte op te vullen, met langetermijn follow-upgegevens over mortaliteit van patiënten in de syntaxis-studie met een mediane follow-upduur van 11,2 jaar.

het primaire resultaat van syntaxen was overlijden door alle oorzaken na 10 jaar bij patiënten die eerder PCI met DES versus CABG kregen toegewezen. De secundaire uitkomst was overlijden door alle oorzaken bij de maximaal beschikbare follow-up. Volgens de auteurs kwam het primaire resultaat van syntaxen voor bij 27% van de PCI-patiënten en bij 24% van de CABG-patiënten (hazard ratio 1,17; 95% betrouwbaarheidsinterval, 0,97-1,41; p = 0,092), wat concludeerde dat er geen significant verschil is tussen de 2 behandelingen.11 bovendien waren deze resultaten consistent over de 2 verschillende lustrums (0-5 en 5-10 jaar). Echter, superioriteit van CABG in vergelijking met PCI werd waargenomen voor het secundaire eindpunt, waarbij PCI het risico op overlijden met 18% verhoogde in vergelijking met CABG.

een gedetailleerder onderzoek toonde aan dat patiënten met drievatenziekte na 10 jaar een overlevingsvoordeel hadden met CABG versus PCI (21% vs.28% overleed respectievelijk; HR 1,41; 95% BI, 1,10-1,80; p = 0,006). Bij drievatenziekte was een hoge SYNTAXISSCORE (>33) de belangrijkste differentiator. In tegenstelling tot eerdere meldingen in syntaxis-of soortgelijke studies bij diabetici 12 was diabetes geen differentiator van prognose. Er was geen verschil tussen de 2 groepen zichtbaar bij patiënten met LM (respectievelijk 26% vs.28%; HR 0,90; 95% BI, 0,68-1,20; p = 0,47).

SYNTAXES is de langste studie tot nu toe om patiënten te volgen die behandeld werden met DES van de eerste generatie en de resultaten te vergelijken met CABG. Bovendien had 94% van de patiënten, ondanks de lange duur van de follow-up, een volledige follow-up. De resultaten van de studie moeten echter in overweging worden genomen en op de praktijk worden toegepast. Jammer genoeg was het primaire eindpunt van ernstige cardiale en cerebrovasculaire bijwerkingen die in eerdere rapporten van SYNTAXISSTUDIES werden gebruikt, niet beschikbaar vanwege de opzet van deze studie. Elke speculatie over de exacte oorzaak van de sterfgevallen gemeld binnen SYNTAXES is dus niet mogelijk.13 door het formele einde van de oorspronkelijke syntaxisstudie ontbreken inderdaad gegevens na de 5 jaar follow-up van hedendaagse medische behandeling, invasieve behandeling of mogelijke cross-over. Bovendien weerspiegelen deze gegevens niet de hedendaagse praktijk, waaronder het gebruik van Des van de eerste generatie waarvan bekend is dat ze een hogere herhalingsrevascularisatie en stenttrombose hebben,14 onvolledige revascularisatie bij veel patiënten, geen intracoronaire beeldvorming en een gebrek aan fysiologische richtlijnen voor strategie (figuur 1). Veel van deze beperkingen zijn behandeld in de syntax II-studie.In dit onderzoek werden patiënten geselecteerd met behulp van een evolutie van de syntaxis—score—de syntaxis II-score-waarbij de angiografische score werd gecombineerd met enkele klinische kenmerken. Revascularisatie was gebaseerd op de beoordeling van de drukdraad, er werd een stent van de derde generatie gebruikt en het resultaat werd geanalyseerd en geoptimaliseerd met behulp van intravasculaire echografie. Betere volledige revascularisatiepercentages werden bereikt met behulp van hedendaagse technieken voor chronische occlusies, en ten slotte waren verbeterde, meer krachtige antitrombotische middelen beschikbaar. Van deze nieuwere dual antiplatelet therapy (DAPT) regimes is aangetoond dat ze de resultaten verbeteren na PCI bij uitgebreide CAD.Bemoedigend is dat de initiële gegevens van SYNTAX II significant betere resultaten laten zien dan de PCI-arm in syntaxis en gegevens vergelijkbaar met de chirurgische arm bij 2 jaar follow-up.17

Figuur 1

naar onze mening bieden de resultaten van de syntaxes trial nuttige informatie over de resultaten na revascularisatie in complexe CAD. CABG zorgde toen voor een betere (vollediger) revascularisatie en, zoals te verwachten is, een betere overleving op lange termijn in vergelijking met PCI. In 2019 moeten we prioriteit geven aan volledige revascularisatie en afschaffing van ischemie, en dit vereist meer dan een angiografisch gebaseerd procedureel algoritme. Het gebruik van vergelijkende risicoscore informeert de beslissingen van het hartteam, en de beschikbaarheid van hedendaagse richtlijn-gerichte PCI-technieken zal betere resultaten vergemakkelijken. Met name de sterftecijfers zijn suboptimaal in syntaxen, zelfs bij de CABG-patiënten, en een verbeterde medicamenteuze therapie om de prognose te wijzigen is vereist, vooral bij patiënten met diabetes.

1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutane coronaire interventie versus coronaire bypass enten voor ernstige coronaire hartziekte. N Engl J Med 2009; 360: 961-72.Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Vergelijking van coronaire bypass chirurgie met geneesmiddel-eluting stenting voor de behandeling van linker hoofd-en / of drievatenziekte: 3-jaar follow-up van de syntaxis studie. EUR Heart J 2011; 32: 2125-34.
2. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Coronaire bypassoperatie versus percutane coronaire interventie bij patiënten met een drievatenziekte en een linker hoofdcoronaire aandoening: 5 jaar follow-up van het gerandomiseerde, klinische syntaxisonderzoek. Lancet 2013; 381: 629-38.
3. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Coronaire bypass enten vs. percutane coronaire interventie voor patiënten met drie-vaatziekte: laatste vijf jaar follow-up van de syntaxis studie. EUR Hart J 2014; 35: 2821-30.
4. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Mortaliteit na coronaire bypasstransplantatie versus percutane coronaire interventie met stenting voor coronaire hartziekte: een gepoolde analyse van individuele patiëntgegevens. Lancet 2018; 391: 939-48.
5. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC / EACTS richtlijnen voor myocardiale revascularisatie. EUR Hart J 2019; 40: 87-165.
6. Collet C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Left main coronary artery disease: pathofysiologie, diagnose en behandeling. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 321-31.
7. Doenst T, Haverich A, Serruys P, et al. PCI en CABG voor de behandeling van stabiele coronaire hartziekte: JACC Review Topic of the Week. Ik Ben Coll Cardiol 2019; 73: 964-76.
8. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. Het eeuwige debat met een Consistent antwoord: CABG vs PCI. Laatste Nieuws Uit Reiswereld: 20 Augustus 2019
9. Taggart DP, Pagano D. Expansion or contraction of stenting in coronary artery disease? Lancet 2019; 394: 1299-300.
10. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Percutane coronaire interventie versus coronaire bypass enten bij patiënten met een drievatige of linker coronaire hartziekte: 10 jaar follow-up van de multicenter gerandomiseerde gecontroleerde syntaxis studie. Lancet 2019; 394: 1325-34.
11. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, et al. Overleving op lange termijn na Multivessel revascularisatie bij patiënten met Diabetes: de Freedom Follow-On studie. Ik Heb Een Vraag Over Dit Product.
12. Milojevic M, Head SJ, Parasca CA, et al. Doodsoorzaken na PCI Versus CABG in complexe CAD: 5 jaar Follow-Up van syntaxis. Ik Heb Een Vraag Over:
13. Stone GW, Rizvi A, Newman W, et al. Everolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents bij coronaire hartziekte. N Engl J Med 2010; 362: 1663-74.
14. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Klinische resultaten van state-of-the-art percutane coronaire revascularisatie bij patiënten met de novo three vessel disease: 1-jaars resultaten van de SYNTAX II studie. EUR Heart J 2017; 38: 3124-34.
15. Kotsia A, Brilakis ES, Held C, et al. Omvang van coronaire hartziekte en uitkomsten na toediening van ticagrelor bij patiënten met een acuut coronair syndroom: inzichten uit de PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) studie. Am Hart J 2014; 168: 68-75.e2.
16. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. Klinische resultaten van state-of-the-art percutane coronaire revascularisatie bij patiënten met drievatenziekte: twee jaar follow-up van de syntax II-studie. Eurointerventie 2019; 15: e244-e252.

klinische onderwerpen: Hartchirurgie, invasieve cardiovasculaire angiografie en interventie, niet-invasieve beeldvorming, stabiele ischemische hartziekte, atherosclerotische ziekte (CAD/PAD), aorta-chirurgie, hartchirurgie en SIHD, interventies en coronaire hartziekte, interventies en beeldvorming, angiografie, echocardiografie/echografie, nucleaire beeldvorming, chronische Angina pectoris

: Coronaire Hartziekte, Drug-Eluting Stents, Percutane Coronaire Interventie, Bloedplaatjes-Aggregatie-Remmers, Fibrinolytische Agentia, Taxus, Prospectieve Studies, Tomografie, Optische Coherentie, Molochnykh Slagaders, Betrouwbaarheidsintervallen, Verstopping, Pathologisch, Follow-Up Studies, Fractionele Flow Reserve, Myocard, Arteria, Coronaire Bypass, Hart-En Vaatziekten, Diabetes Mellitus, Coronaire Angiografie, Coronaire Angiografie, Prognose, Trombose, Resultaat Van De Behandeling, Algoritmen, Risicobeoordeling, Echografie, Interventionele, Evidence-Based Medicine, Angina Pectoris, Stabiele

< Terug naar Lijsten