추상
담즙 누공은 담석의 드문 합병증입니다. 그들은 담도 또는 위장관에 영향을 미칠 수 있으며 일반적으로 1 차 또는 2 차로 분류됩니다. 1 차 누공은 담즙 결석증과 관련이 있으며 2 차 누공은 수술 합병증과 관련이 있습니다. 복강경 수술은 원발성 담즙 누공 치료를위한 치료 옵션입니다. 그러나,그것은 이차 담즙 누공의 발달에 대한 첫 번째 책임이 될 수 있습니다. 담즙 누공을 다루기 위해서는 간담도 수술에 대한 경험이 풍부한 외과 의사와 함께 정확한 수술 전 진단이 필요합니다. 담즙 성형술을 이용한 담낭 절제술은 일차 누공의 가장 빈번한 치료 인 반면,담관 배액 또는 내시경 스텐트 시술은 경미한 의원 성 담관 손상의 경우 최선의 선택입니다. 루-엔-와이 전두엽 절제술은 두 조건 모두에 대한 극단적 인 치료 옵션입니다. 패혈증,담관 손상 수준 및 위장관의 침범은 수술의 복잡성을 증가시키고 조기 및 후기 결과에 영향을 미칩니다.
1. 소개
담즙 누공은 만성 파이프 유사 궤양으로 정의됩니다. 그들은 담낭을 담즙 나무와 연결할 수 있으며 위장관(내부 누공)과 복벽(외부 누공)을 거의 포함하지 않습니다. 담즙 누공은 리티 증 또는 신 생물의 드문 합병증이며 1 차 및 2 차로 분류됩니다.
내부 누공은 항상 염증에 의해 발생하며 주로 담석 또는 담낭 누공과 같은 수분 질환의 후기 합병증으로 발생합니다.
외부 누공은 담도의 의원 성 손상과 관련이 있으며 1 차 누공에 비해 드물다.
원발성 담즙 누공의 발생률은 증상이있는 환자에서 1~2%이며 라틴 아메리카에서는 더 흔합니다(4.7–5.7%). 복강경 수술로 담석 질환 환자의 초음파 촬영 및 조기 치료의 광범위한 사용은 담즙 누공의 발생률을 감소시킵니다. 그러나 복강경 담낭 절제술은 개방 수술(0.3–0.4%~0.6%)에 비해 2 차 누공이 약간 증가했습니다. 복강경 합병증의 전반적인 발생률은 외과 적 경험과 관련이 있습니다:부상의 90%는 처음 30 건에서 발생하며,50 건 이후 1.7%에서 0.17%로 감소합니다. 새로운 복강경 기술의 사용(즉.,단일 포트 수술)는 아마도 새로운 학습 곡선의 필요성에 의해 더 높은 부상 률과 관련이있는 것 같습니다.
개방 담낭 절제술의 합병증 비율은 두 가지 이유로 증가했습니다:개방 접근법의 전반적인 감소 경험과 도전적인 경우에만 사용.
담석에 의해 영향을받는 환자의 20-30%만이 증상이 있기 때문에 초기 단계의 진단은 쉽게 인식 할 수 없습니다. 말기에서는,임상 발표는 까다롭습니다,주요 현상 및 표시가 다양하다는 것을 고려하면:(1)황달은 담관의 협착이 누공(미리지 증후군)과 연관되어 있을 때 존재하며,(2)담관염과 패혈증은 담낭 및 담도의 염증과 연관되어 있을 때 존재합니다.담즙 누공의 병리학 적 징후.
2. 물리 병리학 및 분류
2.1. 원발성 담즙 누공
케르는 1905 년에 간관의 담석 폐쇄를 설명한 최초의 사람이었습니다. 1948 년 미리지는 담낭 내벽에 영향을 미치는 담석에 이차적 인 간관 압박 사례를 설명했습니다.이 임상 상태는”미리 지 증후군”으로 명명되었습니다. 이것은 담즙 누공으로 이끌어 내는 통로의 첫번째 단계입니다.
1942 년 퓨스토우는 담낭,콜레 도쿠스 및 기타 복부 및 흉부 기관 사이에 자발적인 내부 담즙 누공이있는 일련의 16 명의 환자를보고했습니다. 1989 년,센드 등. 미리 지 증후군 환자의 새로운 분류를 제안했습니다. 담낭에서 일반적인 담관 또는 간관으로의 누관은 동일한 질병의 진화하는 단계로 정의됩니다(그림 1).(1)제 1 형 병변은 담낭 목 또는 낭성 덕트(원래 미리 지 증후군)에 영향을받는 담석으로 인한 일반적인 담관의 외부 압박입니다.(2)제 2 형 병변은 충격이 가해진 결석에 의한 담관의 전방 또는 측벽의 침식으로 인한 담낭 담관 누공(담낭 간 또는 담낭 담관)의 존재이며,누공은 담관 둘레의 1/3 미만을 포함합니다.(3)제 3 형 병변은 담관 벽의 침식을 동반 한 담낭 담관 누공의 존재이며,담관의 둘레의 최대 3 분의 2 를 포함합니다.(4)제 4 형 병변은 담관의 전체 벽이 완전히 파괴 된 담낭 담관 누공의 존재입니다.이 생리 병리학 적 과정은 돌의 충격으로 시작하여 담낭과 일반적인 담관 벽의 침식으로 계속됩니다. 누공은 담도 및 인근 위장 구조를 포함 할 수 있습니다. 이 생리 병리학 적 과정에 기초하여,담낭 내막 누공은 미리 지 증후군의 후기 진화 단계로 간주되어야합니다.
2008 년,벨트란 외. 미리 지 증후군의 분류에 담낭 장 누공을 유형 5 로 포함 할 것을 제안했습니다:모든 유형의 병변과 담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색,담석 장폐색. 담낭 내 누공(담낭 내 누공):40%;담낭 내 누공:28%;담낭 내 누공:32%.큰 돌,재발 성 담관염,여성 성 및 노년기는 이중 장 누공의 위험 요소입니다. 돌이 없으면 위 십이지장 또는 더 복잡한 누공은 소화성 궤양 또는 수분 질환에 의해 유발 될 수 있습니다.
2.2. 2 차 담즙 누공
2 차 담즙 누공은 개방 또는 복강경 수술로 수행되는 담낭 절제술 중 의원 성 손상으로 인해 발생합니다. 부상을 선호하는 주요 조건은 수술 중 국소 복막염,염증 또는 출혈로 인한 담도의 불분명 한 해부학입니다. 칼로 삼각형 내의 해부학 적 랜드 마크를 식별하지 못하는 것이 담관 손상의 가장 빈번한 이유입니다. 수술 중 담관 조영술을 가진 담도의 학문이 상해를 피하기 위하여 유리한 여겨졌더라도,그것의 빈번한 사용은 추천되지 않습니다. 수술 중 복강경 초음파는 94-96%의 정확도로 담도를 연구하는 대체 방법으로 제안되었습니다. 전체적으로 2 차 담즙 누공의 발생률은 낮으며(모든 담낭 절제술의 0.3–0.6%),임상 증상은 복강에서 담즙 누출이 특징입니다. 배수가 간아 공간에 있으면 외부 누공이 발생합니다. 배수없이 담즙 성 복막염이 발견됩니다. 80 년대에 비스무트는 간관의 합류로부터 절단의 수준에 따라 담도의 의원 성 상해의 분류를 제안했다:제 1 형:절단의>합류로부터 2 센티미터;제 2 형:절단의<합류로부터 2 센티미터;제 3 형: 제 5 형:비정상적인 우측 간관의 절개상해 및 절개상해.이 분류는 개방 수술을 말하며 외과 수술을 평면화하는 것이 매우 유용하지만 복강경 담낭 절제술 중 담즙 덕트 손상을 유발하는 메커니즘을 고려하지 않습니다. 낭성 덕트의 잘못된 클리핑 또는 칼롯의 구조를 해부하는 소작에 의한 열 손상은 담관의 측면 손상을 일으킬 수 있습니다. 슈미트 등에 의해 제안 된 5 가지 유형으로 부상의 분류. 측면 손상과 담관의 완전한 섹션 또는 폐쇄를 구별 할 수 있습니다. 낭성 덕트의 개통 성 또는 간층 및 측면 불완전한 부분으로부터의 누출 또는 클리핑은 내시경 조치로 치료할 수 있습니다. 결정은 누설의 출력에 따라 달라집니다:낮은 출력 누설(<100 미리리터/일)침대 간 낭성 덕트 또는 루슈 카의에서 일반적으로 30 일 이내에 자발적으로 해결로 이동합니다.
누공의 출력이 높을 때(보통>며칠 동안 100 밀리리터/일),미래의 협착을 피하기 위해 내시경 치료가 지시됩니다. 담관의 주요 손상(즉,완전한 절개술)은 진행된 담도 수술에 충분한 경험을 가진 외과 의사가 치료해야합니다.
3. 진단
담즙 누공의 수술 전 진단은 도전적이며 8-17%의 경우에만 달성됩니다.
최선의 수술을 계획하기 위해,우리는 알 필요가(나는)누공의 원인:담석의 존재는 가장 빈번한 병리학 적 상태이다;돌이없는 경우,다른 염증 상태 또는 신 생물을 검색해야합니다;(2)담도의 폐쇄 수준과 벽의 침식/파괴의 존재;(3)에어로 빌리 아 및/또는 담즙 장폐색에 의해 쉽게 인식 할 수있는 이중 장 누공의 존재.담석의 존재는 비 침습적 진단에 의해 쉽게 입증됩니다.
경 복 부 미국 담 석 탐지에 관한 96%의 감도 있다. 일반적인 담관의 외부 압박에 의한 부분적 폐쇄 및 정상 원위 공통 담관은 미리 지 증후군과 자주 관련된 해부학 적 특징입니다. 경 복 부 미국(밀리)에 대 한 진단 정확도는 29%.
자기 공명 담관 췌장 조영술은 더 나은 진단 정확도(약 50%의 경우)를 가지며 담도 및 담낭의 해부학에 대한 더 나은 정보를 제공합니다(그림 2).
폐색 수준은 코네티컷에 의해 쉽게 입증되며,이는 또한 간장 또는 간으로 위치한 종양 병변을 배제하는 데 유용합니다(그림 3).
에어로빌은 미국 또는 코네티컷 중 하나를 사용하여 분명합니다. 담도 결석에 의한 장폐색은 일반적으로 코네티컷 스캔에서 분명합니다(그림 4 및 5).
내시경 초음파 및 내시경 역행 담관 췌장 조영술과 같은 침습적 절차는 진단 정확도가 높습니다. 유엔에 의한 담즙 누공의 진단에 관한 보고는 거의 없지만,모든 유형의 미리 지 증후군에서 관내 초음파(이도)가 높은 민감도(97%)와 특이도(100%)를 가지고 있다고 제안되었습니다. 원발성 담즙 누공의 진단 정확도는 55%에서 90%이며 치료-수술 역할도 있습니다:괄약근 절개술 후 돌 회수 및 스텐트 배치 및 담도 나무의 비관 배액은 환자의 최상의 치료에 유용합니다.
3.1. 2 차 담즙 누공
담도 손상의 진단은 복강경 수술을 통해 수행되는 담낭 절제술 중에 도달 할 수 있습니다. 수술 중 담관 조영술의 사용은 손상 부위 및 크기,일반적인 담관 결석의 존재,협착의 존재 및 기타 병리학 적 상태를 식별하는 데 유용합니다. 올바른 수술 중 진단을 통해 염증 및 복막염없이 즉시 손상을 교정 할 수 있습니다. 어려운 담낭 절제술이 수행 될 때,간간 공간의 배출을 사용하면 경미한 담즙 누출을 신속하게 식별하는 데 유용합니다. 배액이 없으면 복잡한 수술 후 과정(메스꺼움,구토,발열,복통 및 황달)을 즉시 조사해야합니다. 담도 병변의 부위와 크기 및 일반적인 담관에 결석이 있는지 확인하는 데 사용됩니다.
진단(정확도 95%)과 치료 모두에 유용합니다. 마지막으로,병변의 수준을 정의하기 위해 원위 담즙 덕트가 완전히 폐쇄 된 환자에게 경피적 경간 담관 조영술을 적용해야합니다. 선택된 경우,담도를 배출하기 위해 경피적 경간 배액을 수행 할 수 있습니다.
4. 처리
4.1. 원발성 담즙 누공
원발성 담즙 누공의 외과 적 치료는 외과 의사에게 도전 과제입니다.
병리학,담즙 나무의 손상 및 소화관의 관여에 대한 좋은 지식이 필요합니다. 칼롯 삼각형의 염증은 힐럼 부위의 해부학을 크게 혼란스럽게 만들고 외과 의사가 담관의 수술 중 부상에 노출 될 수 있습니다.
복강경 수술은 제 1 형 미리 지 증후군 및 담도 장폐색증의 치료에 적용될 수 있습니다. 역행 담낭 절제술은 고전적인 접근법이지만 어려운 경우에는 전조 수술을 사용할 수 있습니다. 일부 저자는 이러한 환자에 대한 추가 옵션으로 소계 담낭 절제술을 제안했습니다. 당신은 일반적인 담관을 탐구해야하는 경우,그것은 또한 티 튜브와 담도를 배출하는 데 사용할 수있는 별도의 절개를하는 것이 좋습니다.
담도의 제한된 침범이 존재하는 제 2 형 미리 지 증후군에서는 담관의 재건을 수행하기 위해 담낭 벽을 남기는 소계 담낭 절제술을 포함해야합니다. 담관의 배수는 담관 성형술을 보호하기 위해 수행됩니다. 복강경 수술은 어렵고 유리한 조건에서만 이루어집니다. 소계 담낭 절제술로 구성된 로봇 수술은 개인 한정 시리즈에서 성공적이었습니다.
제 3 형 누공에서 가장 좋은 치료법은 콜레 도코 성형술을 이용한 소계 담낭 절제술이지만,제 4 형 누공에서와 같이 손상이 큰 경우 전두엽 절제술도 고려해야합니다. 수술은 개복 수술이 필요합니다.
제 5 형 누공에서 담즙 장폐색의 존재는 응급 치료를 허용합니다.; 패혈증 합병증이없는 경우,수술은 담낭 누공의 치료가 지연된 장 절개술과 돌 추출(복강경으로 수행 할 수 있음)으로 구성됩니다. 패혈증 합병증이 발생할 때,이 수술은 또한 누공의 치료가 필요합니다.
큰 시리즈가 기술되지 않았기 때문에,외과 처리는 개인적인 경험에 근거를 둔 제시되어야 합니다;제일 외과 처리를 위한 과학적인 증거는 없습니다.
안토니우 등의 체계적인 검토로부터. ,복강경 담낭 절제술은 주로 제 1 형 미리 지 증후군에서 수행되며,누공의 존재는 많은 외과 의사에 의해 복강경 검사에 대한 금기 사항으로 간주됩니다. 그러나 개방 수술로의 전환율은 압축(47%)또는 누공(43%)이 있는지 여부와 동일합니다. 합병증 비율은 제 1 형(16.2%)미리 지 증후군이 아닌 제 2 형(19.3%)치료 후 약간 높습니다. 담관 손상 및 잔여 결석이 가장 빈번한 합병증입니다. 수술 전 진단의 정확성과 전환율,합병증 및 재개 사이에는 상당한 상관 관계가 있습니다. 미리 지 증후군의 복강경 치료는 해부학 적 및 병리학 적 상태에 대한 지식을 토대로 수술이 계획된 경우에만 가능하고 안전합니다.
4.2. 2 차 담즙 누공
대부분의 저 등급 누출은 낭성 덕트 또는 루스카에서 발생하며 내시경 접근법으로 확실하게 치료할 수 있습니다. 목표는 모세관 간 압력 구배를 줄이는 것입니다; 좋은 모세 혈관 담즙 흐름은 누출로 인한 담즙 손실의 감소를 허용합니다. 괄약근 절개술없이 유두를 가로 질러 담즙 스텐트를 삽입하는 것은 일반적으로 담도 괄약근,특히 젊은 환자에서 보존하는 것이 바람직합니다. 괄약근 절개술은 보존 된 돌을 제거하기 위해 콜레 도코 시스 증에 이차적 인 일반적인 담관 폐쇄의 경우 또는 고출력 누출의 경우에만 수행해야합니다. 괄약근 절개술이 항상 모세 혈관 압력 구배를 완전히 제거하는 것은 아니기 때문에 환자는 담즙 스텐트가 필요합니다.
스텐트는 약 4~6 주 동안 그대로 두었다가 누출의 해상도를 나타내면 제거된다. 오른쪽 또는 일반적인 담관의 경미한 측면 부상에 대해서도 동일한 접근법을 사용할 수 있습니다.
수술이 필요한 경우,일반적으로 담도 나무의 연속성에서 결함을 수리하기보다는 위치 된 수집 물을 배출하기 위해 수행됩니다. 환자의 10%에서 담즙 누출은 괄약근 절개술 및/또는 플라스틱 스텐트 배치에 반응하지 않습니다.이 경우 덮힌 자체 확장 금속 스텐트를 일시적으로 배치하여 관리 할 수 있습니다.
불응성 담즙 누출의 경우,우리는 낭성 덕트가 발생한 변칙적 인 비정상적인 우측 간관의 절개에서 병변이 발생할 가능성을 염두에 두어야합니다. 이 병변은 종종 바람직하게는 전두엽 절제술을 포함하는 외과 수술이 필요했습니다. 주요 담즙 또는 일반적인 간관에 대한 부상은 가장 심각하며 개방 담낭 절제술에서 가장 흔히 볼 수있는 부상과 유사합니다. 임상 조건은 매우 변수이며 부상의 유형에 따라 빠르게 악화 될 수 있습니다: 주 덕트는 담즙 누출 유무에 관계없이 완전히 횡단되거나 잘릴 수 있습니다. 담즙 누출 환자는 중간 3 일의 초기 증상(패혈증 및 복막염)을 보이는 반면,담즙 누출없이 협착이 발생하는 환자는 증상이없는 간격이 상당히 길어집니다. 특히 완전한 담도 절개술을 배제한 환자에서 담도 해부학을 정의하는 데 유용합니다. 늦은 합병증의 예후 요인이기 때문에 수반되는 오른쪽 간 동맥 손상의 존재를 평가해야합니다. 담관의 차 수술 수리,급성 로컬 염증 반응의 존재,때문에 고장 또는 협착 형성의 높은 속도의 피해야한다. 담도 분기를 통한 부상은 조기 및 후기 합병증의 위험이 높으며,수술은 모든 경우에 이중 장 문합을 포함하며,일반적으로 상승하는 담관염 예방을 위해 루 앙 공장을 가진 근위 간 절개술입니다. 이러한 작업은 어렵고 시간이 많이 걸릴 수 있습니다. 따라서,복잡 한 담 즙 재건에 최소한의 경험을 가진 외과 의사에 의해 작업의 시간에 인식 하는 어떤 복잡 한 담 즙 손상 그 시간에 복구 하지 해야 합니다. 대신,환자는 가능한 한 빨리(24 시간 이내에 더 잘)간담도 전문 지식을 가진 기관으로 안정되고 옮겨 져야합니다.
이해 상충
저자는 이 논문의 출판과 관련하여 이해 상충이 없다고 선언한다.
승인
저자는 밀라노 폰다지오네 로미오 에드 엔리카 인버니치가 제공한 보조금 지원을 인정한다.