iniezione Congiuntivale, un difetto epiteliale, disciform infiltrarsi,di fibrina in camera anteriore e un hypopyon sono stati visti in occhio sinistro.
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 Mark E. Patrono |
 Andre J. Witkin |
Un uomo di 62 anni ha presentato una denuncia principale di visione torbida inil suo occhio sinistro. Ha descritto 3 settimane di sensazione di corpo estraneo dopo la rimozionedella sua lente a contatto morbida, accompagnata da episodi intermittenti di forte dolore.In precedenza aveva visto altri due fornitori di cure oculistiche che lo avevano trattato con steroidi e antibiotici topici senza risoluzione dei suoi sintomi. Hereported sintomi più recenti di eccessiva lacrimazione, coperchio gonfio, arrossamento andnow significativamente diminuita visione nell’occhio sinistro. Successivamente è stato trasferito al New England Eye Center per ulteriori valutazioni.
L’anamnesi del paziente è stata significativa per ipertensione e diabete mellito non insulino-dipendente di tipo 2 con un buon controllo glicemico. La storia di Hisocular ha incluso l’usura molle della lente a contatto dell’idrogel del silicone con uso di noovernight come pure l’irritazione dell’occhio sinistro dopo essere stata colpita da un branch2 dell’albero mesi prima. Ha lavorato come manager sovvenzioni, goduto falciare il prato a homeand era stato di recente su una crociera ai Caraibi.
Esame
All’esame, l’acuità visiva meglio corretta del paziente era20/20 nell’occhio destro e movimenti della mano nell’occhio sinistro. L’esame pupillare eranormale nell’occhio destro e non c’era vista sulla pupilla nell’occhio sinistro.I movimenti extraoculari erano pieni in entrambi gli occhi. IOPs erano 18 mm Hg a destraocchio e 26 mm Hg nell’occhio sinistro. All’esame della lampada a fessura, l’occhio sinistro ha mostrato 2 + iniezione congiuntivale, un difetto epiteliale 4 mm × 6 mm delimitato da infiltrato disciforme araizzato che penetra all ‘ 80% dello stroma, fibrina nella camera anteriore e un ipopione 1-mm (Figura 1).
Figura 1. Lampada a fessura foto dell’occhio sinistro che mostra un infiltrato disciforme penetrante all ‘ 80% della stroma e confinante con un difetto epiteliale di 4 mm × 6 mm. Sono presenti anche iniezione congiuntivale,fibrina nella camera anteriore e un ipopione di 1 mm.
Qual è la tua diagnosi?
Cheratite disciforme
La diagnosi differenziale per un paziente con cheratite disciformainclude infezioni batteriche, virali, parassitarie e fungine, nonché abuso topicalanestetico. Questo paziente ha avuto molteplici fattori di rischio per l’infezione,tra cui il diabete, idrogel morbido usura delle lenti a contatto, trauma precedente da un ramo d’albero, giardinaggio e una storia recente di nuoto nel Mar dei Caraibi.
La cheratite disciforme è più comunemente associata al virus herpessimplex (HSV) o al parassita Acanthamoeba castellanii. Herpetickeratitis è un’entità comune spesso scambiata per congiuntivitibecause adenoviral un sintomo primario classico è la sensazione di corpo estraneo secondaria TOHSV-indotta blefarocongiuntivite. È importante ricordare che l’HSVKERATITE può assomigliare a quasi tutte le altre infezioni, anche se i suoi segni caratteristiciil sintomo negli episodi ricorrenti è l’ipoestesia corneale. Acanthamoebakeratitis è significativamente meno comune, ma dovrebbe essere alto sul differentialin un portatore di lenti a contatto morbide con cheratite disciforme esibendo creste raisedepithelial, particolarmente con evidenza corneale di perineurite radiale.Le eziologie fungine sono considerate se un paziente è in qualche modo immunocompromessoo se c’è una storia di trauma all’occhio da parte della materia vegetale. Batteriacausando la cheratite disciforme includono più barre gram-negative, una delle qualipuò essere l’organismo potenzialmente devastante Pseudomonas aeruginosa.Pseudomonas è abbastanza comune nei portatori di lenti a contatto e può presentare un infiltrato di anello che progredisce rapidamente nel corso di poche ore, spesso accompagnato da una scarica spessa e purulenta. È interessante notare che l’uso anestetico topicoabuso può presentarsi con cheratite disciforme associata a un difetto overlyingepithelial. Questa possibilità dovrebbe essere considerata nei pazienti che hannoaccesso a tali colliri, come gli operatori sanitari.
Le colture corneali hanno mostrato che il nostro paziente era positivo per l’infezione da Acanthamoeba e la microscopia confocale è stata eseguita per stabilire una linea di base del trattamento. La microscopia confocale ha mostrato cisti a doppia murapenetrazione da 28 µm a 300 µm nello stroma corneale, consistentecon cheratite cronica di lunga data di Acanthamoeba.
Acanthamoeba
L’Acanthamoeba è un parassita che si trova in ambienti d’acqua dolce e nel suo terreno di accompagnamento, come stagni, laghi, piscine, vasche idromassaggio e giardini. Può anche essere trovato in acqua residenziale, particolarmente se l’acqua di usewell delle case come loro fonte primaria di acqua di rubinetto. Questo è forpatients significativo che puliscono i loro casi di lenti a contatto con acqua di rubinetto o doccia con theirlenses su. È veduto frequentemente in pazienti che vengono dalle aree nella regione di thenortheast degli Stati Uniti in cui le residenze non sono situate lungo la linea di galleggiamento di acity e quindi dipendono da acqua di pozzo. Negli Stati Uniti, la cheratite da acanthamoeba è fortemente associata all’usura delle lenti a contatto e all’esposizione ad acqua contaminata, con segnalazioni che vanno dal 40% al 93% dei casi associati.
Con la manipolazione quotidiana e la scarsa igiene, le lenti in idrogel possono diventare eco-infette da batteri, aumentando così il rischio di adesione diAcanthamoeba e consentendo la successiva penetrazione della cornealepitelio intatto. Come accennato in precedenza, l’infezione da Acanthamoeba può presentare cheratite disciforme che presenta una cresta epiteliale sollevata, così come perineurite che può manifestarsi come dolore sproporzionato ai segni clinici.È importante sottolineare che gli pseudodendriti sono anche possibili manifestazioni precoci diAcanthamoeba, che può essere scambiata per cheratite HSV. Più serii segni presentanti di cheratite da Acanthamoeba possono includere uveite, cataratta, IOP elevata, ipopione e/o sclerite.
Diagnosi
La diagnosi di infezione da Acanthamoeba viene effettuata ottenendo raschiature cornealepiteliali e inviandole per la coltura nella soluzione salina di Page. Il campione del Thescraping è inoculato su un prato dell’agar overnon-nutriente di Escherichia coli, su cui Acanthamoeba lascerà i identifiabletracks mangiando attraverso il prato di E. coli. Alcuni sostengono che la confocalmicroscopia può essere utile nello stabilire la diagnosi perché questa tecnicafornisce la visualizzazione diretta delle cisti e dei trofozoiti associati al parasite. Questa valutazione dipende dal tecnico, tuttavia, che può risultare in letture altamente variabili ed è quindi in qualche modo inaffidabile per la diagnosi iniziale. La microscopia confocale può essere più utile per stabilire una baseline iniziale e quindi misurare la risposta di un paziente al trattamento nel tempo.La cultura di routine rimane il gold standard per fare una diagnosi primaria.
Follow-up
Il paziente è stato somministrato una volta all’ora poliesametilene biguanide (antisettico acationico che inibisce le funzioni della membrana dei trofozoiti) eesamidina diisetionato (una deaminasi aromatica che inibisce la sintesi del DNA di entrambi i trofozoiti e cisti). Inoltre, collirio antibiotico topico weregiven per proteggere contro probabile co-infezione.
Nelle visite successive, il paziente aveva ancora significative cicatrici stromali3 a 4 mesi nel suo ciclo di trattamento. Questo era previsto data la penetrazione deepstromal di organismi Acanthamoeba come visto con confocalmicroscopy, così come dal suo ampio infiltrato anello. Le opzioni future includonouna cheratoplastica penetrante ottica contro terapeutica, che può aiutare a migliorarela sua visione a lungo termine. Il suo rischio di fallimento dell’innesto è elevato, tuttavia, data l’estensione significativa della sua malattia. Acanthamoeba può persistfor anni nel suo stato dormiente della cisti, poi riattivare o causare significantinflammation una volta che il trattamento è stato interrotto.
- Carvalho FR, Foronda AS, Mannis MJ, Höfling-Lima AL, et al. Vent’anni di cheratite da Acanthamoeba. Cornea. 2009;28(5):516-519.
- Erie JC, McLaren JW, Patel SV. Microscopia confocale in oftalmologia. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):639-46.
- Hammersmith KM. Diagnosi e gestione della cheratite da Acanthamoeba. Curr Opin Oftalmologia. 2006;17(4):327-331.
- Kitzmann AS, Goins KM, Sutphin JE, Wagoner MD. Cheratoplastica per il trattamento della cheratite da Acanthamoeba. Oculistico. 2009;116(5):864-869.
- Yanoff M, Duker JS. Oculistico. Elsevier; 2009: 262-284.
- Caterina Cox, MD, e Helen K. Wu, MD, può essere raggiunto a New England del Centro dell’Occhio, della Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; sito Web: www.neec.com.
- a Cura di Marco E. Patrono, MD, e Andre J. Witkin, MD. Drs. Patrono e Witkin può essere raggiunto a New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; fax: 617-636-4866; Sito Web: www.neec.com.
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