La sindrome da scoppio carotideo in pazienti trattati con cancro della laringe

Discussione

La CBS può essere considerata una complicazione iatrogena del trattamento con HNT. La sindrome fu descritta inizialmente nel 1962, da allora sono state tentate diverse opzioni di trattamento chirurgico ed endovascolare.12 All’inizio, la CBS poteva essere trattata solo con legatura chirurgica o bypass chirurgico dell’arteria carotide. Tuttavia, queste tecniche sono state associate ad alta mortalità e ad alta morbilità neurologica con tassi di circa il 40% e il 60%, rispettivamente.13 A metà degli anni ‘ 80, sono state introdotte tecniche endovascolari per gestire la CBS acuta.14 Quindi, questo trattamento ha gradualmente guadagnato popolarità grazie alla facilità dell’approccio e ai tassi di morbilità e mortalità più bassi rispetto all’approccio chirurgico.1,13,15

Sono stati riportati effetti a breve e lungo termine delle radiazioni sulle arterie. Una dose totale di radiazioni di 40 Gy su una durata di 10 giorni potrebbe indurre danni al vasa vasorum di grandi arterie e potrebbe essere correlata alla rottura di grandi arterie nei cani secondo McCready et al.16 Radicali liberi prodotti dalle radiazioni sono stati anche trovati a causare trombosi e obliterazione di vasa-vasorum, fibrosi avventiziale, aterosclerosi precoce e indebolimento della parete arteriosa nell’esame istologico delle arterie carotidi resecate.10,11,17 Abbiamo anche trovato una significativa differenza statistica nell’aspetto della CBS, in quei pazienti che hanno ricevuto il trattamento RT prima dell’intervento chirurgico (5/6 = 83,3%) (p = 0,023) (Tabella 4).

Inoltre, alcuni autori suggeriscono l’sottovalutato il ruolo delle infezioni nella serie della CBS (necrosi tissutale o fistola), e il rapporto di infezioni l’infiammazione a causa dei vasa vasorum trombosi e secondaria parete arteriosa danni.18 Ecco perché riassumendo gli effetti su vasa-vasorum di radiazioni e infezioni, è necessario prendere in considerazione l’importanza di questi fattori, dovuti allo strato avventiziale, che trasporta circa l ‘ 80% dell’afflusso di sangue alle restanti pareti dell’arteria carotide. Nella nostra serie di pazienti affetti da CBS, 2 (2/6 = 33%) pazienti hanno subito una fistola faringo-cutanea nel primo periodo post-operatorio e 3 (3/6 = 50%) altri pazienti hanno sofferto di necrosi tissutale indotta da radiazioni.

La chirurgia del collo è un altro fattore significativo legato alla CBS, perché questo tipo di interventi chirurgici potrebbe compromettere la nutrizione dell’arteria carotide durante la resezione dei nodi cervicali, causando lesioni allo strato avventiziale, e questo effetto deleterio si verifica indipendentemente dalle radiazioni.9 Dissezioni radicali del collo rendono l’arteria carotide più vulnerabile alla rottura a causa della mancanza di sostenere tessuti sani.11 Inoltre, in quei pazienti con chirurgia faringea di accompagnamento, vi è un rischio maggiore di sviluppare una CBS a causa della maggior parte della formazione di fistole salivarie6 e quando è stata eseguita anche un’emitiroidectomia, l’arteria carotide si trova molto vicino alla pelle e lo stoma tracheale aumentando il rischio di danni sull’arteria. In relazione ai tumori della laringe, Chen et al. abbiamo riscontrato un’incidenza dello 0,9% della CBS nei pazienti trattati con tumori della laringe, una percentuale inferiore rispetto ai nostri risultati.19 Tuttavia, una precedente revisione della letteratura riporta la laringe come la sede tumorale primaria più comune in quasi il 23% dei pazienti che hanno sofferto di una CBS.11

Nella nostra serie, abbiamo incluso solo tutti quei pazienti che sono venuti al pronto soccorso a causa di una CBS, trattati in precedenza da un tumore della laringe. In questo modo, è importante sottolineare che tutti hanno subito una laringectomia totale con dissezione bilaterale del collo cervicale (6/6 = 100%). Questo è il motivo per cui, in base al tipo di procedura della laringe, abbiamo trovato una correlazione statistica tra procedure chirurgiche aperte e lo sviluppo di una CBS (p = 0.004). Tuttavia, non abbiamo trovato una correlazione statistica tra dissezione del collo e CBS (p = 0.151) quando includiamo tutti i nostri pazienti (procedure laringee aperte ed endoscopiche). Inoltre, è importante sottolineare che qualsiasi paziente della nostra serie, ha subito una dissezione radicale del collo sviluppando una CBS, in questo modo, possiamo suggerire che la dissezione selettiva del collo può essere correlata anche alla comparsa di CBS, forse non come fattore principale, ma potrebbe essere associata ad altre strategie di trattamento o complicanze (Tabella 4).

Un altro fattore correlato alla CBS in studi precedenti è la presenza di corpi estranei mobili nella testa e nel collo come il tubo tracheostomico, i tubi nasogastrici o la presenza di garze bagnate. In questo caso la guarigione delle ferite può essere interrotta a causa di irritazione cronica e risposta infiammatoria. Secondo Chen et al. questo potrebbe spiegare perché quei pazienti con ferite aperte nel collo richiedono la cura della ferita con medicazione bagnata con un rischio aumentato di 4 volte di sviluppare lo scoppio della carotide.19 Fattori nutrizionali sono stati anche correlati al rischio di CBS, e questo può essere spiegato dalla minore copertura dei tessuti molli, causando l’indebolimento delle pareti arteriose carotidee nella regione cervicale.20 Inoltre, nel loro studio Chen et al. trovato un rischio aumentato di 2 volte di sviluppare lo scoppio carotideo in pazienti con un BMI di < 22.5 kg / M2. 19

L’incidenza di complicazioni cerebrali in pazienti affetti da CBS, fino a 87% quando l’ipotensione è presente al momento della legatura rispetto al 28% in pazienti normotesi.21 Inoltre, in quei pazienti che sono sopravvissuti a un episodio acuto di scoppio carotideo, la sequela neurologica riportata è stata dal 16% al 50%.9 Inoltre, in un recente studio, gli autori hanno scoperto che i pazienti con scoppio carotideo sottoposti a intervento chirurgico avevano un tasso di complicanze neurologiche e un tasso di mortalità più elevati rispetto a quelli dei pazienti sottoposti a procedure endovascolari.19 Nella nostra serie 2 (33.3%) i pazienti hanno mostrato sequela neurologica dopo sanguinamento, uno di loro è morto nei primi 10 giorni dopo l’episodio iniziale a causa di un nuovo sanguinamento, e l’altro paziente ha sofferto e emiparesi come sequela a lungo termine.

Circa l’opzione migliore per trattare questa complicazione in questi giorni, esiste una tendenza a favore delle tecniche endovascolari. Tuttavia, studi recenti dimostrano che non vi è alcuna differenza significativa statistica nei risultati tecnici ed emostatici tra tecniche endovascolari ricostruttive e decostruttive.8,22,23 Inoltre, altri autori suggeriscono che l’occlusione permanente dei vasi provoca una maggiore ischemia immediatamente cerebrale, ma l’innesto di stent induce complicazioni potenzialmente ritardate, come infezioni, rebleeding o trombosi dello stent.8,11

Infine, il nostro studio ha una serie di limitazioni. In primo luogo, la sua natura retrospettiva e la piccola dimensione del campione possono limitare la validità dei nostri risultati. Inoltre, abbiamo incluso solo i pazienti trattati con tumori della laringe, e questo tipo di complicanze può interessare tutti i pazienti trattati con tumori della testa e del collo. In questo modo, potrebbe essere necessario uno studio prospettico che confronti i risultati di diversi tipi di trattamenti.