Una donna di 45 anni ha presentato una storia di erosioni dolorose a 4 mesi sulla mucosa orale e sulle labbra e ha riportato una perdita di peso di 12 kg a causa delle difficoltà nel mangiare. Negli ultimi 2 mesi aveva notato dolorose erosioni essudative sulle pieghe inguinali e sul perineo, nonché congiuntiva eritematosa e lacrimazione facile. Le erano stati prescritti diversi farmaci sistemici e topici, ma le sue condizioni erano progressivamente peggiorate.
All’esame fisico, le superfici del bordo vermiglio delle labbra, delle gengive e del palato duro avevano più papule verrucose bianche, fessure, erosioni e croste che formavano un motivo di ciottoli. Il dorso della lingua aveva sulci e gyri che gli davano un aspetto cerebriforme (Fig. 1 BIS e B). Sul perineo è stata osservata un’erosione ben delimitata con una superficie biancastra, essudativa, oltre a placche eritematose dolorose, trasudanti, sollevate con una superficie verrucosa sulle pieghe inguinali (Fig. 1C) e l’ascella destra. L’esame cutaneo completo ha anche rivelato due piccole vesciche flaccide e un’erosione sulla schiena e un’erosione superficiale sulla congiuntiva tarsale inferiore sinistra.
(A, B) Papule verrucose bianche dolorose, fessure, erosioni e croste sul bordo vermiglio delle labbra e del palato duro (modello di ciottoli); sulci e gyri sul dorso della lingua (lingua cerebriforme). © Trasudano, placche eritematose sollevate con una superficie verrucosa sulle pieghe inguinali.
L’esame istologico di una delle bolle flaccide sul retro ha rivelato una vescica intraepidermica e acantolisi soprabasale (Fig. 2A), così come un denso infiltrato infiammatorio epidermico e dermico, ricco di neutrofili ed eosinofili (Fig. 2 TER). L’esame istologico della placca vegetativa inguinale sinistra ha mostrato risultati identici, oltre all’iperplasia epidermica pseudoepiteliomatosa (Fig. 2 QUATER). L’immunofluorescenza diretta della pelle perilesionale ha mostrato una colorazione intercellulare dell’epidermide mediante depositi di immunoglobuline (Ig) G (Fig. 2D).
(A) Intraepidermal blister and a dense epidermal and dermal inflammatory infiltrate (hematoxylin–eosin, original magnification, ×10). (B) Suprabasal acantholysis and inflammatory infiltrate, rich in neutrophils and eosinophils (hematoxylin–eosin, original magnification, ×40). (C) Pseudoepitheliomatous epidermal hyperplasia and dense inflammatory dermal infiltrate (hematoxylin–eosin, original magnification, ×10). (D) Direct immunofluorescence showing immunoglobulin G intercellular epidermal deposits.
A diagnosis of pemphigus vegetans was established. Il paziente è stato trattato con prednisolone sistemico 60mg / d (1 mg/kg/die) con un cono lento, azatioprina 150mg/d e tacrolimus topico 1mg/g unguento sulle labbra. Le lesioni cutanee e mucose regredito completamente in due mesi e il paziente è stato mantenuto su azatioprina 150 mg / d.
Pemfigo vegetans è una variante rara di pemfigo vulgaris, e si pensa che rappresenti una risposta reattiva della pelle per l’insulto autoimmune di pemfigo vulgaris.1 È caratterizzato da vesciche flaccide che scoppiano in erosioni e alla fine formano vegetazioni papillomatose, specialmente nelle aree intertriginose e sul cuoio capelluto o sul viso.1,2 Il coinvolgimento del bordo vermiglio delle labbra è un segno distintivo clinico del coinvolgimento orale.3 La lingua può mostrare cambiamenti simili a cerebriformi.1 L’esuberante motivo di ciottoli delle labbra e della mucosa orale associato a una marcata perdita di peso nel caso attuale evidenzia l’importanza delle manifestazioni orali di pemfigo vegetans.
L’acantolisi soprabasale è un reperto istopatologico precoce nel pemfigo vulgaris e nel pemfigo vegetans. Con il tempo, le lesioni acquisiscono un aspetto verrucoso e ipercheratotico e campioni bioptici da pemfigo vegetans possono presentare iperplasia epidermica, papillomatosi e ascessi eosinofili intraepidermici.2,4 La presenza di una risposta eosinofila, la formazione di microascessi e l’estensione della vescicolazione sono state proposte come possibili caratteristiche istopatologiche per distinguere il pemfigo vegetans dal pemfigo vulgaris.4
L’immunofluorescenza diretta di solito mostra depositi di IgG e possibilmente C3 sulla superficie dei cheratinociti. Gli anticorpi intercellulari circolanti contro le desmogleine, generalmente della classe IgG, sono rilevati nella maggior parte dei pazienti mediante immunofluorescenza indiretta.5 Il paziente descritto in questo rapporto aveva titoli elevati di anticorpi anti-desmogleina 3 (>200RU/mL) e anti-desmogleina 1 (142RU/mL).
La diagnosi differenziale clinica dovrebbe includere la malattia di Hayley–Hayley, il pemfigo IgA e il pemfigo paraneoplastico, 5 mentre la diagnosi differenziale istologica dovrebbe includere il pemfigo volgare,la malattia di Hayley–Hayley, la malattia di Darier e la malattia di Grover. Pyodermatitis-pyostomatitis vegetans può clinicamente e istopatologicamente assomigliare a pemfigo vegetans e solo gli studi di immunofluorescenza indiretta e diretta possono distinguere accuratamente tra queste due entità.6