megbeszélés
ennek a betegnek az etiológiája az eset ismeretlen marad. A kisebb subduralis hematoma a beteg önütő viselkedése miatt másodlagos roham következménye lehet. Vitathatatlanul úgy gondolják, hogy a klozapin dózisfüggő rohamkockázattal rendelkezik, és ez az etiológia nem zárható ki. A klozapin adagjával kapcsolatos rohamok nem mindig nyilvánvalóak, klasszikus megjelenésük sincs; a temporális lebeny rohamok rendellenes vagy furcsa viselkedésként jelentkezhetnek.5 betegünk naponta 1400 mg klozapint szedett; a 600 mg/nap-nál nagyobb klozapin adagot hagyományosan klinikai küszöbként fogadták el, az ezen dózison túl várható rohamok fokozott kockázatával.6 Az Egyesült Államok Élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) azonban a klozapin maximális napi adagját 900 mg-ra állapította meg, és figyelmeztette, hogy a rohamok alacsonyabb dózisok esetén is előfordulhatnak. A klozapin terápiás referenciatartománya 350-600 ng / mL.1 A magas klozapin szérumszint (>1000 ng/mL) a görcsroham fokozott kockázatával járt; betegünk legutóbbi szintje azonban 628 ng / mL volt, ami nem haladja meg ezt a küszöböt.7 tudomásunk szerint nincsenek jelentések arról, hogy a klozapin megvonása rohamokat váltana ki.
úgy tűnik, hogy a klozapin multireceptor hatásprofilja számos javasolt mechanizmussal magyarázza az elvonási tüneteket: szerotonerg hatás, fokozott dopaminerg érzékenység, a D4 receptorok érintettsége, kolinerg reboundés lehetséges gamma-amino-vajsav (GABA) – ergikus érintettség.8 beszámoltak arról, hogy a klozapin megvonási tünetei gyorsabban és súlyosabban jelentkeznek, mint azok, amelyek az első generációs antipszichotikumok (FGA) abbahagyását követően jelentkezhetnek.2
a klozapin megvonásával járó szerotonin szindróma az 5-HT2A antagonizmus hirtelen megvonásából eredhet.9 a szerotonin szindróma tünetei közé tartozik, de nem kizárólagosan, clonus, hyperreflexia, izgatottság, nyugtalanság, zavartság, izommerevség és verejtékezés. A szerotonin szindróma életveszélyes jelei és tünetei közé tartozik a magas láz, görcsrohamok, szabálytalan szívverés és eszméletvesztés. Ezeknek a tüneteknek az elméleti mechanizmusa az lehet, hogy a klozapin hirtelen abbahagyása az 5-HT2A antagonizmus csökkenését okozza, ami az 5-HT2A receptor felszabályozását eredményezi. Zesiewicz et al. 10 egy előrehaladott Parkinson-kórban szenvedő beteget írt le, akinek a szerotonin szindróma tünetei jelentkeztek a klozapin hirtelen abbahagyása után. A beteg tünetei a ciproheptadinnal, egy erős antihisztamin és antikolinerg hatású szerotonin antagonistával megszűntek, ami szerotonerg reboundra utal a beteg tüneteinek lehetséges magyarázataként.10
beszámoltak arról, hogy a klozapin-kezelés gyors abbahagyása rebound pszichózist és a tünetek súlyosbodását okozza a gyógyszer abbahagyását követő 24-48 órán belül.4 úgy gondolják, hogy a pszichózis gyors visszaesése a klozapin abbahagyása után fokozott dopaminérzékenységgel jár, amely magában foglalja a D4 receptorok upregulációját, amelyekhez a klozapin nagy affinitással rendelkezik.2,11,12 a leggyakrabban jelentett tünetek közé tartoznak a hallási hallucinációk, az üldözési gondolatok és az öngyilkossági kísérletek.11 a dopamin receptorok abbahagyása által kiváltott fokozott érzékenység a mentális betegség súlyosbodásához vezethet új és összetettebb tünetek megjelenésével.13 a klozapin alacsony D2 affinitása azt eredményezheti, hogy a” lazán ” kötött gyógyszert az endogén dopamin könnyen kiszorítja a gyógyszer abbahagyásakor, ami a pszichózis gyors visszaesését okozhatja.2,14 Meltzer15 arról számolt be, hogy a ciproheptadin hatékonyan enyhítette az ilyen pszichotikus relapszusokat, ami arra utal, hogy ezek a tünetek az 5-HT2 receptorok túlzott stimulációjával állhatnak összefüggésben.15
ezen javasolt Farmakodinámiás következmények alapján, ha a klozapin hirtelen abbahagyása szükséges, a beteget fedezni kell a kolinerg rebound miatt.4 a kolinerg rebound vagy a klozapin antikolinerg hatásainak megvonása a klozapin egyedülállóan erős antimuszkarin aktivitásának köszönhető.16 a perifériás kolinerg rebound hányingert, hányást, izzadást és rhinitist okoz, míg az enyhe centrális kolinerg rebound nyugtalanságot és álmatlanságot.16 A magasabb szérum klozapin koncentrációjú egyéneknek nagy dózisú antikolinerg gyógyszerekre lehet szükségük a delírium és más rebound tünetek megelőzésére. Azt az elméletet, miszerint a kolinerg rebound felelős az elvonási tünetek többségéért, alátámasztják az antikolinerg szerek, különösen a trihexifenidil sikeres alkalmazásáról szóló jelentések hasonló szindrómák kezelésére.13 De Leon et al17 hatékonyan kezelt két beteget, hirtelen klozapin megvonást követően, 1 mg trihexifenidil / 40 mg klozapin a kialakuló kolinerg tünetek enyhítésére.
Katatóniáról is beszámoltak a klozapin-kezelés hirtelen abbahagyását követően.18 javasolt, hogy a kolinerg visszapattanással járó szerotonerg hiperaktivitás részt vegyen a klozapin megvonásával kapcsolatos katatónia patogenezisében. A katatonikus szindrómáról még egy vagy két adag klozapin hiánya után is beszámoltak. Beszámoltak arról, hogy az ilyen katatónia a klozapin visszaállítását követő hét napon belül megszűnik, ezáltal alátámasztva a klozapin megvonási állapotának elméletét. A catatonia SGA-kkal-köztük klozapinnal, olanzapinnal és riszperidonnal-történő sikeres kezeléséről szóló beszámolók további utalást mutatnak az 5-HT2 antagonizmus lehetséges szerepére a catatonia kezelésében és a szerotonerg hiperaktivitásnak a catatonia patofiziológiájában.19-21 Bilbily esettanulmánya et al22 azt javasolta, hogy a GABA receptorok diszregulációja hozzájárulhat a katatóniához.Megállapításaik azt mutatják, hogy a klozapin GABA agonista lehet, és a hirtelen klozapin megvonás magyarázhatja a GABA aktivitás hirtelen csökkenését és a katatóniás tünetek kialakulását. A klozapin abbahagyása következtében kialakuló catatonia jelentett kezelése a benzodiazepinek és / vagy a klozapin újraindítása. Ismert, hogy a GABA-ergikus szerek hirtelen megvonása rohamaktivitást okoz.23 a klozapin javasolt GABA-aktivitása támogatja a klozapin gyors abbahagyásának lehetséges rohamaktivitását.
ha a klozapin-kezelés abbahagyása kívánatos, akkor azt fokozatosan kell csökkenteni több hét alatt (50 mg/hét), ahelyett, hogy hirtelen abbahagynák.8 ha lehetséges, a megvonási szindrómák elkerülése érdekében előnyös a lassú titrálás.4 a pszichózis visszaesésének megelőzése érdekében egyesek azt javasolják, hogy a klozapin abbahagyása előtt új antipszichotikumot kezdjenek terápiás dózisban. Nincsenek meghatározott irányelvek, amelyekre antipszichotikumot kell választani; azonban egy magas antikolinerg aktivitású antipszichotikum, ilyen a tioridazin, megakadályozhatja az elvonási tüneteket.16 sürgősségi esetekben, mint például súlyos neutropenia, a hirtelen abbahagyás szoros megfigyelést igényelne kórházi körülmények között, a kolinerg rebound egyidejű lefedettségével. A felülvizsgált kockázatértékelési és kockázatcsökkentési stratégiákra (REMS) vonatkozó iránymutatások előtt a hirtelen abbahagyásra vonatkozó követelmények gyakrabban az alacsony abszolút neutrofilszám (ANC) és a fehérvérsejtszám (WBC) küszöbértékeken alapultak. Ezek az új FDA által szponzorált monitorozási Irányelvek most rugalmasabb értelmezést kínálnak az egyén ANC-jéről a kiinduláskor és a folyamatban lévő klozapin-kezelés során jelentett változásokról.24
korlátozások. Számos lehetséges zavaró tényezőt kell figyelembe venni, amikor az ebben a betegben bekövetkezett roham összehangolását javasolja a klozapinnal összefüggő megvonással. Az elsődleges zavaró tényezők közé tartozik, de nem kizárólagosan, a beteg többszörös előfordulása magas szérum káliumszinttel és dehidrációval, székrekedés székletürítéssel, valamint valproát-kezelés a rohamok megelőzésére, miközben nagy dózisú klozapin-terápiát kap. További aggodalomra adtak okot az ortosztázis mutlple epizódjai,amelyek észrevétlen eséshez vezethettek, a beteg önkárosító kísérletei, valamint az arc megereszkedésének megfigyelése, amelyet a CT-vizsgálat után észleltek subduralis hematoma. Bár ez az eset robusztus magyarázatokat emel ki a klozapin hirtelen abbahagyásának lehetséges káros neurofiziológiai következményeire, nem mondhatjuk teljes bizalommal, hogy ami ebben az alanyban történt, az valóban megvonási roham volt.