PCI vs. CABG háromhajós vagy LM CAD-ben szenvedő betegeknél: ki nyerte meg végül a Titánok csatáját?

a SYNTAXES study (synergy Between perkután coronaria Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery Extended Survival) az eredeti SYNTAX trial 10 éves nyomon követése. Ez a vizsgálat a leghosszabb nyomon követéssel, összehasonlítva a koszorúér bypass oltását (CABG) és a perkután koszorúér-beavatkozást (PCI) gyógyszer-eluáló stentekkel (DES) a három ér vagy a bal fő (lm) koszorúér-betegség (CAD) kezelésében.

a SYNTAX trial eredetileg 2009-ben jelent meg, 1 és továbbra is a komplex CAD döntéshozatalának és kockázati rétegződésének mérföldkőnek számító tanulmánya. Mind az 1 éves követéssel végzett kezdeti vizsgálatot, mind az 5 éves követés során végzett számos alvizsgálatot közzétették a fő nemkívánatos cardialis és cerebrovascularis események összesítésének elsődleges eredményével.2-4 ezen vizsgálatok mindegyikében a CABG kevesebb jelentős nemkívánatos cardialis és cerebrovascularis eseményt mutatott a PCI-hez képest. Vitathatatlanul a legfontosabb, hogy a szintaxis tanulmány bevezette a szívcsapat fogalmát és a szintaxis pontszámot, hogy lehetővé tegye a betegek szívkoszorúér-terhelésének asszimilációját és osztályozását.

2018-ban a SYNTAX vizsgálat és más hasonló randomizált vizsgálatok (11 randomizált vizsgálat 11 518 beteg bevonásával) 5 éves adatait gyűjtötték össze és meta-analizálták, összehasonlítva a PCI-t a CABG-vel a komplex CAD szempontjából.5 az Összmortalitás szignifikánsan magasabb volt a PCI-vel, mint a CABG-vel. Az egyedi adatok nagy száma miatt az alcsoportok elemzése megvalósítható volt. Ez azt mutatta, hogy a nem diabeteses, multivessel-betegségben szenvedő és alacsony szintaxis pontszámmal rendelkező betegeknél a PCI ugyanolyan biztonságos és hatékony volt, mint a CABG. Hasonlóképpen, a nem komplex LM betegségben szenvedő betegek túlélése hasonló volt a PCI és a CABG esetében. Cukorbetegeknél a szintaxis pontszám növekedésével a CABG jobb kimenetelének tendenciáját figyelték meg a PCI-hez képest. Ennek a metaanalízisnek a következtetéseit az Európai Kardiológiai Társaság revaszkularizációs irányelvei fogadták el, és ennek megfelelően ajánlásokat tettek.6

ezek az ajánlások változásai vitához vezettek a kardiológusok és a szívsebészek között7-9, amelyet a SYNTAXES trial kísérő szerkesztősége kiemelt.10 a vita fő oka a hosszú távú nyomon követés hiánya volt az összehasonlító PCI/CABG vizsgálatokban. A SYNTAXES trial publikálása megpróbálja kitölteni ezt a hiányosságot, hosszú távú nyomon követési adatokat szolgáltatva a betegek mortalitásáról a SYNTAX vizsgálatban, medián követési időtartammal 11,2 év.

a szintaxisok elsődleges eredménye 10 éves korban minden okból bekövetkezett halál volt azoknál a betegeknél, akiket korábban PCI-hez rendeltek des versus CABG-vel. A másodlagos eredmény minden okból bekövetkezett halál volt a maximális elérhető nyomon követés mellett. A szerzők szerint a szintaxisok elsődleges eredménye a PCI-betegek 27% – ánál , a CABG-betegek 24% – ánál fordult elő (relatív hazárd 1,17; 95% – os konfidencia intervallum, 0,97-1,41; p = 0,092), arra a következtetésre jutva, hogy nincs szignifikáns különbség a 2 kezelés között.11 ezenkívül ezek az eredmények konzisztensek voltak a 2 különböző lustrum (0-5 és 5-10 év) esetében. A másodlagos végpont tekintetében azonban a CABG-nek a PCI-hez képest jobb volt a hatása, a PCI 18% – kal növelte a halálozás kockázatát a CABG-hez képest.

egy részletesebb vizsgálat azt mutatta, hogy a háromérbetegségben szenvedő betegek túlélési előnye volt a CABG-vel szemben a PCI-vel szemben 10 év alatt (21% vs.28% halt meg; HR 1,41; 95% CI, 1,10-1,80; p = 0,006). Három érbetegségben a magas szintaxis pontszám (>33) volt a fő differenciáló. A cukorbetegek szintaxisában vagy hasonló vizsgálataiban szereplő korábbi jelentésekkel ellentétben a 12 cukorbetegség nem különböztette meg a prognózist. Az LM-betegségben szenvedő betegeknél nem volt nyilvánvaló különbség a 2 csoport között (26% vs.28%; HR 0,90; 95% CI, 0,68-1,20; p = 0,47).

a SYNTAXES az eddigi leghosszabb vizsgálat az első generációs DES-vel kezelt betegek követésére és az eredmények CABG-vel való összehasonlítására. Sőt, a követés hosszú időtartama ellenére a betegek 94%-ánál teljes nyomon követés történt. A tanulmány eredményeit azonban figyelembe kell venni és alkalmazni kell a gyakorlatban. Kiábrándító, hogy a korábbi SYNTAX vizsgálati jelentésekben használt főbb nemkívánatos cardialis és cerebrovascularis események elsődleges végpontja a vizsgálat kialakítása miatt nem állt rendelkezésre. Így a SZINTAXISOKBAN jelentett halálesetek pontos okával kapcsolatos spekuláció nem lehetséges.13 valójában az eredeti szintaxis-vizsgálat hivatalos vége miatt hiányoznak a korabeli orvosi kezelés, az invazív kezelés vagy az esetleges keresztezés 5 éves nyomon követése utáni adatok. Ezen túlmenően ezek az adatok nem tükrözik a korabeli gyakorlatot, beleértve az első generációs DES alkalmazását, amelyeknél ismert,hogy magasabb az ismételt revaszkularizáció és a stent trombózis aránya, 14 hiányos revaszkularizáció sok betegnél, nincs intrakoronáris képalkotás, és hiányzik a fiziológiai útmutatás a stratégiához (1.ábra). Ezen korlátozások közül sokat a szintaxis II próba.15 ebben a vizsgálatban a betegeket a szintaxis pontszám—a szintaxis II pontszám-evolúciójával választották ki, amely kombinálta az angiográfiai pontszámot néhány klinikai jellemzővel. A revaszkularizáció nyomóvezeték-értékelésen alapult, harmadik generációs stentet alkalmaztak, és az eredményt intravascularis ultrahanggal elemezték és optimalizálták. Jobb teljes revaszkularizációs arányokat értek el a krónikus elzáródások korszerű technikáival, és végül jobb, hatékonyabb antitrombotikus szerek álltak rendelkezésre. Ezek az újabb kettős vérlemezke-gátló terápia (DAPT) a rendszerek kimutatták, hogy javítják az eredményeket a PCI után kiterjedt CAD-ben.16 biztatóan, a SYNTAX II kezdeti adatai szignifikánsan jobb eredményeket mutatnak, mint a PCI kar szintaxisában és a műtéti karhoz hasonló adatok 2 éves követés során.17

ábra 1

véleményünk szerint a SYNTAXES vizsgálat eredményei hasznos információkat nyújtanak a revaszkularizáció utáni eredményekről komplex CAD-ben. A CABG ekkor jobb (teljesebb) revaszkularizációt és nem meglepő módon jobb hosszú távú túlélést biztosított a PCI-hez képest. 2019-ben prioritásként kell kezelnünk a teljes revaszkularizációt és az ischaemia megszüntetését, és ehhez több kell, mint egy angiográfiai alapú eljárási algoritmus. Az összehasonlító kockázati pontszám használata tájékoztatja a szívcsoport döntéseit, a kortárs iránymutatás-irányított PCI technikák elérhetősége pedig megkönnyíti a jobb eredményeket. Nevezetesen, a halálozási arány a SZINTAXISOKBAN még a CABG-s betegeknél is nem optimális, a prognózis módosításához pedig jobb gyógyszeres kezelésre van szükség, különösen cukorbetegeknél.

1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Perkután koszorúér-beavatkozás versus koszorúér-artéria bypass oltás súlyos koszorúér-betegség esetén. N Engl J Med 2009; 360: 961-72.
2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. A koszorúér bypass műtét összehasonlítása gyógyszer-eluáló stenteléssel a bal fő és/vagy háromér betegség kezelésére: a szintaxis vizsgálat 3 éves nyomon követése. Eur Szív J 2011; 32: 2125-34.
3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Koszorúér bypass graft műtét versus perkután koszorúér-beavatkozás hároméres betegségben és bal fő koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél: A randomizált, klinikai szintaxis vizsgálat 5 éves nyomon követése. Lancet 2013; 381: 629-38.
4. Head SJ, DAVIERWALA PM, Serruys PW, et al. Koszorúér bypass oltás vs. perkután koszorúér-beavatkozás három érbetegségben szenvedő betegek számára: a szintaxis vizsgálat utolsó ötéves nyomon követése. Eur Szív J 2014; 35: 2821-30.
5. Fej SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Halálozás a koszorúér bypass oltása után, szemben a perkután koszorúér-beavatkozással a koszorúér-betegség stentelésével: az egyes betegek összesített elemzése adatok. Lancet 2018; 391: 939-48.
6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A és mtsai. 2018 Esc / EACTS Irányelvek a szívizom revaszkularizációjáról. Eur Szív J 2019;40: 87-165.
7. Collet C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Bal fő koszorúér-betegség: patofiziológia, diagnózis és kezelés. Nat Rev Cardiol 2018; 15: 321-31.
8. Doenst T, Haverich A, Serruys P, et al. PCI és CABG kezelésére stabil koszorúér-betegség: JACC felülvizsgálat témája a hét. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 964-76.
9. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. Az örök vita következetes választ: CABG vs PCI. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019; Augusztus 20:.
10. Taggart DP, Pagano D. a stentelés kiterjesztése vagy összehúzódása koszorúér-betegségben? Lancet 2019; 394: 1299-300.
11. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Perkután coronaria beavatkozás versus coronaria bypass oltás hároméres vagy bal fő koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél: a multicentrikus randomizált, kontrollált SYNTAX vizsgálat 10 éves nyomon követése. Lancet 2019; 394: 1325-34.
12. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, et al. Hosszú távú túlélés a Multivessel revaszkularizációt követően cukorbetegeknél: a FREEDOM követő vizsgálat. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 629-38.
13. Milojevic M, Head SJ, Parasca CA, et al. A halál okai a PCI Versus CABG után a komplex CAD-ben: a szintaxis 5 éves nyomon követése. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 42-55.
14. Stone GW, Rizvi a, Newman W, et al. Everolimusz-eluáló versus paklitaxel – eluáló stentek koszorúér-betegségben. N Engl J Med 2010; 362: 1663-74.
15. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. A legkorszerűbb perkután koszorúér revaszkularizáció klinikai eredményei de novo három érbetegségben szenvedő betegeknél: a SYNTAX II vizsgálat 1 éves eredményei. Eur Szív J 2017; 38: 3124-34.
16. Kotsia A, Brilakis ES, Held C, et al. A coronaria betegség mértéke és kimenetele a ticagrelor alkalmazását követően akut coronaria szindrómában szenvedő betegeknél: a thrombocyta inhibition and patient Outcomes (PLATO) vizsgálat eredményei. Am Szív J 2014; 168: 68-75.e2.
17. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. A legkorszerűbb perkután koronária revaszkularizáció klinikai eredményei háromérbetegségben szenvedő betegeknél: a SYNTAX II vizsgálat kétéves nyomon követése. EuroIntervention 2019;15:e244-e252.

klinikai témák: Szívsebészet, invazív kardiovaszkuláris angiográfia és beavatkozás, noninvazív képalkotás, stabil ischaemiás szívbetegség, ateroszklerotikus betegség (CAD/PAD), aorta műtét, szívsebészet és SIHD, beavatkozások és koszorúér-betegség, beavatkozások és képalkotás, angiográfia, echokardiográfia/ultrahang, nukleáris képalkotás, krónikus Angina

kulcsszavak: Szívkoszorúér-betegség, gyógyszer-eluáló stentek, perkután koszorúér-beavatkozás, vérlemezke-aggregáció-gátlók, fibrinolitikus szerek, Taxus, prospektív vizsgálatok, tomográfia, optikai koherencia, emlő artériák, konfidencia intervallumok, szűkület, patológiás, nyomon követési vizsgálatok, frakcionált áramlási tartalék, szívizom, radiális artéria, koszorúér Bypass, szívbetegségek, Diabetes Mellitus, angiográfia, koszorúér-angiográfia, prognózis, trombózis, kezelés eredménye, algoritmusok, kockázatértékelés, ultrahang, intervenciós, bizonyítékokon alapuló orvoslás, Angina, stabil

< vissza a Listák