iránymutatások a HIV-fertőzött felnőttek és serdülők opportunista fertőzéseinek megelőzésére és kezelésére

megjegyzés: frissítés folyamatban

Epidemiológia

a cytomegalovírus (CMV) a herpeszvírus családba tartozó kettős szálú DNS-vírus, amely előrehaladott immunszuppresszióban szenvedő HIV-fertőzött betegeknél disszeminált vagy lokalizált végszervi betegséget okozhat. A legtöbb klinikai betegség olyan egyéneknél fordul elő, akik korábban CMV-vel (szeropozitív) fertőzöttek voltak, ezért vagy a látens fertőzés újbóli aktiválódását, vagy egy új törzzsel történő újrafertőzést jelentenek.

a CMV által okozott Szervvégbetegség előrehaladott immunszuppresszióban szenvedő betegeknél fordul elő, jellemzően azoknál, akiknél a CD4 T-limfocita sejt (CD4) száma < 50 sejt/mm3, akik vagy nem kapnak antiretrovirális terápiát (ART), vagy nem reagáltak arra.1-3 egyéb kockázati tényezők közé tartozik a korábbi opportunista fertőzések( OIs ), a CMV virémia magas szintje (leggyakrabban polimeráz láncreakcióval mérve) és a magas plazma HIV RNS-szint (>100 000 kópia/mL).

a hatékony ART előtt az AIDS-es betegek becslések szerint 30% – a tapasztalt CMV retinitist valamikor az AIDS diagnózisa és a halál között.1-3 a CMV végszervi betegség új eseteinek előfordulása az ART megjelenésével 95% – kal csökkent.4,5 azoknál, akiknél kialakult CMV retinitis, az aktív elváltozások megismétlődése lényegesen alacsonyabb ütemben fordul elő, mint az ART előtti korszakban. Azonban még azoknál is, akiknél az immunvisszanyerés elegendő az anti-CMV terápia leállításához, vagyis a CD4 + >100 sejt/mm3, a retinitis visszaesése 0,03/személy-év sebességgel fordul elő, és alkalmanként előfordulhat CD4 számnál akár 1250 sejt/mm3.& nbnbsp;ezért, függetlenül attól, hogy az anti-CMV terápiát folytatják-e vagy sem, rendszeres szemészeti nyomon követésre van szükség.

klinikai tünetek

a Retinitis a CMV végszervi betegség leggyakoribb klinikai megnyilvánulása HIV-fertőzött betegeknél. Egyoldalú betegségként fordul elő a betegek kétharmadában a bemutatáskor, de a betegség végső soron kétoldalú a legtöbb betegnél terápia vagy immungyógyulás hiányában.6 az egyoldalú CMV retinitisben szenvedő betegeknél a CD4 száma <50 sejt/mm3, az ellenoldali betegség aránya megközelíti az ART előtti korszakot.6

a perifériás retinitis tünetmentes lehet, vagy lebegő, scotomata vagy perifériás látótérhibákkal járhat. A makulára vagy a látóidegre ható központi retina elváltozások vagy elváltozások csökkent látásélességgel vagy központi mezőhibákkal járnak. A CMV retinitis teljes vastagságú nekrotizáló retinitis, a jellegzetes szemészeti megjelenés pedig bolyhos, sárga-fehér retina elváltozások, intraretinális vérzéssel vagy anélkül, az üvegtest kevés gyulladásával, kivéve, ha az ART-val történő immunvisszanyerés beavatkozik.1 A sérülések közelében lévő erek burkoltnak tűnhetnek. Esetenként a CMV retinitis elváltozások, különösen a perifériás elváltozások, szemcsésebbek lehetnek.

ART vagy specifikus anti-CMV terápia hiányában a retinitis mindig előrehalad, általában a bemutatást követő 10-21 napon belül. A retinitis progressziója rohamokban fordul elő, és jellegzetes ecsettűz mintázatot okoz, szemcsés, fehér elülső él halad előre atrófiás gliotikus heg előtt.7

Colitis az AIDS-ben és CMV végszervi betegségben szenvedő betegek 5-10% – ánál fordul elő.2. a leggyakoribb klinikai tünetek a fogyás, anorexia, hasi fájdalom, gyengeséges hasmenés, rossz közérzet. A vastagbélben, és különösen a cecumban a CMV perforációt okozhat, és akut hasként jelenhet meg. Ha CMV colitis van jelen, a számítógépes tomográfia vastagbél megvastagodást mutathat. A vérzés és a perforáció életveszélyes szövődmények lehetnek.

a nyelőcsőgyulladás az AIDS-ben szenvedő betegek kis százalékában fordul elő, akik CMV végszervi betegséget tapasztalnak, és odynophagiát, hányingert és esetenként midepigastricus vagy retrosternalis kényelmetlenséget okoznak. A Colitis és az oesophagitis lázat okozhat.

a CMV pneumonitis rendkívül ritka. A CMV-t gyakran észlelik a bronchoalveoláris mosásban, de legtöbbször szemlélő, ezért valószínűbb kórokozó keresését kell indítania.

a CMV neurológiai betegség magában foglalja a demenciát, a ventriculoencephalitist és a polyradiculomyelopathiát.8 a CMV encephalitis által okozott demenciában szenvedő betegek általában letargiában, zavartságban és lázban szenvednek. A cerebrospinális folyadék (CSF) jellemzően lymphocytás pleocytosist mutat (bár a neutrofilek és a lymphocyták keveréke nyilvánvaló lehet), alacsony-normál glükózszintet és normál-emelkedett fehérjeszintet mutat. A ventriculoencephalitisben szenvedő betegek akut lefolyásúak, fokális neurológiai tünetekkel, gyakran beleértve a koponyaideg-palsiákat vagy a nystagmust, valamint a halál gyors előrehaladását. A számítógépes tomográfia vagy a mágneses rezonancia képek periventrikuláris fokozása erősen utal a CMV ventriculoencephalitisre, nem pedig a HIV-vel kapcsolatos neurológiai betegségre. A CMV polyradiculomyelopathia Guillian-Barre-szerű szindrómát okoz, amelyet vizeletretenció és progresszív bilaterális lábgyengeség jellemez. A klinikai tünetek általában több héten keresztül haladnak, beleértve a bél – és hólyagkontroll elvesztését és a petyhüdt paraplegiát. Spastic myelopathiáról számoltak be, és sacralis paraesthesia is előfordulhat. A CMV polyradiculopathiában a CSF általában neutrophil pleocytosist mutat(általában 100-200 neutrophil/ és néhány eritrocitát) hypoglykaemiával és emelkedett fehérjeszinttel együtt.

diagnózis

a CMV virémia PCR-rel, antigénvizsgálatokkal vagy tenyésztéssel kimutatható, és általában, de nem mindig, jelen van a végszervi betegségben. Az egyik ilyen vizsgálat által kimutatott Viremia betegségmentes betegeknél jelen lehet alacsony CD4 sejtszámmal—Vagyis végszervi betegség hiányában.8-13 vérvizsgálat a CMV kimutatására antigén detektálással, tenyésztéssel vagy PCR-rel nem ajánlott a CMV végszervi betegség diagnosztizálására gyenge pozitív prediktív értékük miatt. A negatív szérum vagy plazma PCR vizsgálat szintén nem zárja ki a CMV végszervi betegséget.

Megjegyzendő, hogy a CMV retinitisben szenvedő betegeknél az üvegtestben az esetek körülbelül 80% – ában, de a vérben csak 70% – ban észleltek CMV DNS-t, a fennmaradó eseteket klinikai kritériumok alapján diagnosztizálták plusz a terápiára adott válasz.A 14,15 CMV PCR különösen hasznos lehet a CSF vagy üveges vagy vizes humor minták értékelésében; a pozitív eredmény erősen utal arra, hogy a CMV okozza a végszervi betegséget. A PCR-vizsgálatok azonban nem szabványosítottak, ezért az érzékenység, a specifitás és az interassay összehasonlíthatóság nincs egyértelműen meghatározva.

a CMV elleni szérum antitestek jelenléte diagnosztikailag nem hasznos, bár a negatív immunglobulin G antitestszint azt jelzi, hogy a CMV valószínűleg nem okozza a betegség folyamatát.

a CMV retinitist általában a dilatált pupillán keresztül megfigyelt jellegzetes retina változások felismerése alapján diagnosztizálják egy tapasztalt szemész által végzett szemészeti vizsgálat során. A diagnózis ebben a beállításban 95% – os pozitív prediktív értékkel rendelkezik. Ritka esetekben a diagnózis nehéz lehet, és a CMV és más kórokozók—különösen a herpes simplex vírus, a varicella zoster vírus és a toxoplazmózis—vizes vagy üveges mintáinak PCR-je hasznos lehet a diagnózis megállapításához.

a CMV colitist általában a nyálkahártya fekélyeinek endoszkópos vizsgálattal történő kimutatása alapján diagnosztizálják, a jellegzetes intranuclearis és intracitoplazmatikus zárványok kórszövettani kimutatásával kombinálva.A 2,16 CMV nyelőcsőgyulladást a disztális nyelőcső fekélyeinek jelenléte és az endothel sejtekben az intranukleáris inklúziós testek biopsziás bizonyítéka alapján diagnosztizálják, gyulladásos reakcióval a fekély szélén.2 A minták sok befogadási testet vagy ritka, izolált befogadási testet tartalmazhatnak. Az ilyen befogadási testek jelentőségét klinikai megítélés, valamint más valószínű etiológiák jelenléte vagy hiánya határozza meg.

a CMV tenyésztése biopsziából vagy a vastagbélből vagy a nyelőcsőből ecsetelt sejtekből nem elegendő a CMV colitis vagy oesophagitis diagnózisának megállapításához hisztopatológiai változások hiányában, mivel jelentős számú alacsony CD4 sejtszámmal rendelkező beteg pozitív tenyészetekkel rendelkezhet klinikai betegség hiányában.13

a CMV pneumonitis diagnosztizálása nehéz, és következetes klinikai és radiológiai eredményeket igényel (pl., diffúz pulmonalis interstitialis infiltrátumok, láz, köhögés vagy dyspnoe), több CMV inklúziós test azonosítása a tüdőszövetben vagy a citológiában, valamint a pneumonitishez gyakrabban társuló egyéb kórokozók hiánya.11

a CMV neurológiai betegséget egy kompatibilis klinikai szindróma és a CMV jelenléte alapján diagnosztizálják a CSF-ben vagy az agyszövetben, leggyakrabban PCR-rel értékelve.3,9,12

Az expozíció megelőzése

a CMV-re viszonylag alacsony szeropozitív arányú csoportba tartozó HIV-fertőzött betegek, és ezért nem feltételezhető, hogy szeropozitívak, a CMV-vel (BIII) szembeni antitestre vizsgálhatók. Ez magában foglalja azokat az egyéneket, akik nem érintkeztek olyan férfiakkal, akik férfiakkal szexelnek, vagy injekciós gyógyszereket használtak, valamint azokat a betegeket, akiknek nincs kiterjedt kitettsége a gyermekeknek a napközi központokban. A HIV-fertőzött serdülőket és felnőtteket tájékoztatni kell arról, hogy a CMV a spermában, a nyaki váladékban és a nyálban ürül, és hogy a szexuális érintkezés során mindig latex óvszert kell használni a CMV-nek, valamint más szexuális úton terjedő kórokozóknak (aIi) való kitettség kockázatának csökkentése érdekében.

HIV-fertőzött felnőtteket és serdülőket, akik CMV-szeronegatívak és gyermekgondozást végeznek (vagy napközbeni gyermekek szülei), tájékoztatni kell arról, hogy fokozott a CMV-fertőzés (BI) kialakulásának kockázata. A CMV fertőzés kockázatának csökkentése optimális higiéniai gyakorlatokkal, például kézmosással és latex kesztyű (aiii) használatával csökkenthető. HIV-fertőzött serdülők és felnőttek, akik CMV szeronegatívak és vértranszfúziót igényelnek, csak CMV antitest-negatív vagy leukocyta-csökkent sejtes vérkészítményeket kaphatnak nem sürgősségi helyzetekben (BIII).

a betegség megelőzése

a CMV végszervi betegséget legjobban az ART segítségével lehet megelőzni a CD4 > 100 sejt/mm3. Mielőtt az ART széles körben elérhető lett volna, az orális ganciklovir napi alkalmazása (az Egyesült Államokban már nem forgalmazzák) elsődleges profilaxisra szignifikánsan csökkentette a CMV-betegség előfordulását egy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban.17 Az ilyen profilaktikus terápia azonban soha nem vált az ellátás standardjává a költségek, a toxicitás és a betegségek csökkentéséhez szükséges kezeléshez szükséges szám miatt. Újabban egy másik randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat foglalkozott azzal, hogy a valganciklovir (a CMV-betegség kezelésére szolgáló jelenlegi standard orális szer) csökkentheti-e a CMV végszervi betegségét magas kockázatú AIDS-betegeknél (CD4 szám <100 sejt/mm3 és CMV virémia plazma CMV DNS PCR-vizsgálattal kimutatható) a modern művészet korszakában.18 Ez a tanulmány nem mutatott előnyt az ilyen megelőző terápiában; ezért a valganciklovir elsődleges profilaxisa nem ajánlott sem olyan betegeknél, akik ART-t kapnak, sem olyan betegeknél, akik nem kap art (AI).

a súlyos CMV-betegség megelőzésének elsődleges módszere a betegség korai megnyilvánulásainak felismerése és a megfelelő terápia bevezetése. A betegek figyelmét fel kell hívni a megnövekedett szemúszók következményeire, és azt kell tanácsolni, hogy látásélességüket rendszeresen értékeljék egyszerű technikák, például újságpapír (BIII) olvasásával. A pre-modern ART korszakban egyes szakemberek szemészeti vizsgálatokat javasoltak 3-4 havonta azoknál a betegeknél, akiknek CD4 sejtje <50 sejt/mm3, mivel a korai CMV retinitis legfeljebb fele tünetmentes volt (CIII). A CMV előfordulásának csökkenésével azonban a modern művészet korszakában ennek az ajánlásnak az értéke nem ismert.

betegség kezelése

a CMV retinitist ideális esetben olyan szemész aktív részvételével kell kezelni, aki ismeri a retina betegség diagnózisát és kezelését.

orális valganciklovir (AI), intravénás (IV) ganciklovir (AI), IV ganciklovir, majd orális valganciklovir (AI), IV foszkarnet (AI) és IV cidofovir (BI) mind hatékony kezelések a CMV retinitis kezelésére. 7,19-26 a ganciklovir implantátum, egy műtéti úton beültetett ganciklovir tartály, amely körülbelül 6 hónapig tart, szintén nagyon hatékony, de már nem gyártják. Ennek hiányában, néhány klinikusok fogja használni intravitrealis injekciók ganciklovir vagy foscarnet együtt orális valganciklovir, legalábbis kezdetben, hogy azonnali magas intraokuláris szintje a gyógyszer feltehetően gyorsabb ellenőrzése a retinitis (aiii). A CMV retinitis kezdeti terápiájának megválasztását az elváltozás(ok) elhelyezkedése és súlyossága, a mögöttes immunszuppresszió szintje és más tényezők, például az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek és a kezeléshez való ragaszkodás képessége (AIII) alapján kell egyénre szabni. A szisztémás terápiát dokumentálták az ellenoldali szem CMV-érintettségének csökkentésére, 19 a CMV zsigeri betegség csökkentésére és a túlélés javítására.20,27 a kontralaterális szem érintettségének, a visceralis betegségnek a megelőzését és a túlélésre gyakorolt előnyöket figyelembe kell venni az orális, intravénás és helyi lehetőségek kiválasztásakor. Tekintettel a szisztémás kezelés nyilvánvaló előnyeire, ha orvosi és logisztikai szempontból megvalósítható, a CMV retinitis kezelésének tartalmaznia kell egy szisztémás komponenst. Kevés összehasonlító vizsgálatot végeztek, amelyek összehasonlították a kezelés hatékonyságát az elmúlt 15 évben. A felsorolt kezelési módok egyike sem bizonyult klinikai vizsgálat során a látás védelmével kapcsolatos kiváló hatékonyságnak. Ezért a kezelési rend kiválasztásakor klinikai megítélést kell alkalmazni.21-25 korai klinikai vizsgálatot végeztek orális ganciklovirral, rossz biológiai hozzáférhetőségű készítménnyel, amelyet már nem forgalmaznak az Egyesült Államokban. Ezekben az irányelvekben a valganciklovir helyettesítette az orális ganciklovirt az ajánlásokban, annak ellenére, hogy bizonyos helyzetekben a legjobb adatok az orális ganciklovirral végzett korai vizsgálatokból származnak.

az ART előtti korszakban végzett vizsgálatokban 23 ganciklovir intraokuláris implantátum (már nem áll rendelkezésre) plusz orális ganciklovir jobb volt, mint a napi egyszeri IV ganciklovir a CMV retinitis kezelésében. Feltételezve, hogy ez a megfigyelés kiterjeszthető a szisztémásan és helyileg alkalmazott gyógyszerek más kombinációira is, a HIV-szakemberek gyakran javasolják az intravitrealis ganciklovirt vagy a Foscarnet injekciókat, valamint az orális valganciklovirt, mint az előnyben részesített kezdeti terápiát azonnali látást fenyegető elváltozásokkal (a fovea 1500 mikronján belül) (AIII). Az intravitrealis injekciók a gyógyszer magas koncentrációját azonnal eljuttatják a célszervbe, míg a szemben egyensúlyi koncentrációkat szisztémásan bejuttatott gyógyszerekkel érik el.19 kis perifériás elváltozásokban szenvedő betegeknél az orális valganciklovir önmagában gyakran megfelelő (AI).

mivel az ART képes kontrollálni a CMV retinitist Anti-CMV terápia nélkül azoknál a betegeknél, akiknél jelentős immunreakció alakul ki, egyes klinikusok fontolóra vehetik, hogy nem kezelik a kis perifériás CMV elváltozásokat Anti-CMV terápiával ART-naiv betegeknél, akik ART-t kezdeményeznek. Ennek a stratégiának azonban számos lehetséges hátránya van: az ART 3-6 hónapot vehet igénybe a HIV replikációjának teljes ellenőrzése érdekében, és elegendő immunvisszanyerést serkenthet a retinitis kezelésére. A szemészeti szövődmények, mint például az immun recovery uveitis (IRU) és a retina leválása a lézió méretéhez kapcsolódnak, így a lézió méretének minimalizálása Anti-CMV terápiával, amíg nincs elegendő immunvisszanyerés a retinitis szabályozásához logikus. Továbbá mind az ART előtti, mind az ART korszakból származó bizonyítékok azt mutatják, hogy a specifikus anti-CMV terápia csökkenti a mortalitást a CMV retinitisben szenvedő betegek körében.13,20,26,28 ezenkívül az ART korszak adatai azt mutatják, hogy a CMV retinitisben szenvedő betegek szisztémás terápiájának alkalmazása csökkent retinitis progresszióval, kontralaterális szem érintettséggel és zsigeri betegséggel, valamint a mortalitás csökkenésével jár.27 ezenkívül a jelenlegi korszak egyes jelentései azt mutatják, hogy néhány CMV retinitisben szenvedő betegpopuláció csak 50%-a tapasztalja meg az immungyógyulást elegendő ahhoz, hogy megfeleljen az anti-CMV terápia abbahagyásának kritériumainak.29 ezért még Art-naiv betegeknél is kis perifériás elváltozásokkal, szisztémás Anti-CMV terápiával, például orális valganciklovirral történő kezelés az első 3-6 hónapban, amíg az ART nem indukálja az immungyógyulást, előnyös lesz (AII). A szisztémás terápiát naponta kétszer kell alkalmazni az első 14-21 napban (indukció), majd ezt követi a napi egyszeri adagolás (fenntartó), amíg az immunrendszer helyre nem áll (lásd alább, hogy mikor kell abbahagyni a fenntartó kezelést).

colitis vagy oesophagitisben szenvedő betegeknél sok HIV szakember javasolja az anti-CMV terápiát 21-42 napig (CII), vagy amíg a jelek és tünetek megszűnnek. Néhány HIV-szakember visszatartaná az enyhe betegség terápiáját, ha az ART-t hamarosan meg kell kezdeni vagy optimalizálni lehet (CIII). IV ganciklovir általában a választott terápia, a terápia átváltható orális valganciklovirra, ha a beteg tolerálja az orális gyógyszereket( BI); a foscarnet alternatívaként alkalmazható, ha a ganciklovirral kapcsolatos toxicitás korlátozza a kezelést, vagy szokatlan esetekben a ganciklovir-rezisztens vírus (BIII). Az orális valganciklovir enyhe betegségben (BIII) szenvedő betegeknél alkalmazható.

HIV-fertőzött betegeknél a jól dokumentált CMV pneumonia kezelésével kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak és anekdotikusak. Az IV ganciklovirral vagy alternatív módon a foszkarnettel történő kezelés logikus (CIII). A kezelés optimális időtartamát és az orális valganciklovir szerepét nem állapították meg.

a jól dokumentált neurológiai betegség terápiáját szintén nem vizsgálták alaposan. Tekintettel a gyenge eredményekre sok CMV-vel kapcsolatos neurológiai betegségben szenvedő betegnél, egyes szakértők megkezdenék a terápiát mind az IV ganciklovirral, mind az IV FOSZKARNETTEL, annak ellenére, hogy az ilyen megközelítéssel járó jelentős toxicitások (CIII). Az ART optimalizálása fontos, mint minden CMV-betegség (BIII) esetében. A kezelés optimális időtartamát és az orális valganciklovir szerepét nem állapították meg.

különleges megfontolások az antiretrovirális terápia megkezdésével kapcsolatban

az Immunrekonstitúciós gyulladásos szindróma (IRIS) szövődményei, például makula ödéma által okozott látásromlás fordulhat elő olyan betegeknél, akik aktív CMV retinitisben szenvednek, valamint azoknál, akiknek a közelmúltban vagy a távoli múltban CMV retinitisük volt. Egy történelmi kontrollos vizsgálat az Immunrekonstitúciós uveitis (iru, az alábbiakban ismertetve) jelentős növekedését javasolta az ART azonnali, szemben a halasztott megkezdésével (71% vs. 31%), 30 arra utal, hogy a terápia késleltetése a retinitis kontrollálásáig előnyös lehet az IRU valószínűségének vagy súlyosságának csökkentésében. Ezt a stratégiát azonban mérlegelni kell más OI-k előfordulásának lehetőségével szemben, ha az ART kezdeményezése késik.

a CMV replikáció általában az anti-CMV terápia megkezdését követő 1-2 héten belül kontrollálható, és a jelenlegi era-ban a klinikailag szignifikáns IRU aránya az ART megkezdését követően alacsonynak tűnik (körülbelül 0,04 / fő-év).29 a legtöbb szakértő nem késleltetné az ART-t több mint 2 héttel a retinitis vagy a CMV által okozott egyéb végszervi betegségek (CIII) elleni CMV-kezelés megkezdése után. Az IRIS különös aggodalomra ad okot minden neurológiai betegségben, beleértve a CMV encephalitist, a ventriculitist és a radiculitist. Ezekben az esetekben azonban a legtöbb szakértő nem halasztaná az ART megkezdését 2 hétnél tovább, bár egyedi eseteken alapuló klinikai megítélésre van szükség (CIII).

a kezelésre adott válasz és a nemkívánatos események (beleértve az IRIS-t is) monitorozása

a kitágult pupillán keresztüli indirekt oftalmoszkópiát a CMV retinitis diagnózisának időpontjában, a kezelés megkezdése után 2 héttel, majd azt követően havonta, amíg a beteg CMV-ellenes kezelésben részesül. Az ilyen vizsgálatok célja a kezelés hatékonyságának értékelése és a szövődmények, például a retina leválásának kimutatása. A havi szemfenék-fényképek a retina megjelenését dokumentáló standardizált technikával optimális módszert biztosítanak a betegek követésére és a korai visszaesés kimutatására. Azoknál a betegeknél, akiknél az immunrendszer helyreállt, a szemészeti utánkövetés gyakorisága 3 havonta csökkenthető, de a klinikusoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy az immunrendszerű betegek esetében időnként még mindig előfordulnak relapszusok és egyéb retina szövődmények.

a ganciklovir/valganciklovir káros hatásai közé tartozik a vérszegénység, neutropenia, thrombocytopenia, hányinger, hasmenés és veseműködési zavar. A ganciklovirral összefüggő neutropenia gyakran visszafordítható hematopoietikus növekedési faktorokkal.31,32 a foscarnet káros hatásai közé tartozik a nephrotoxicitás és az elektrolit-rendellenességek; görcsrohamok fordulnak elő, jellemzően veseelégtelenség és anaemia összefüggésében.

ganciklovirt vagy foszkarnetet kapó betegeknél a teljes vérképet, a szérum elektrolitokat (beleértve a káliumot, magnéziumot, kalciumot és foszfort) és a vesefunkciót az indukciós kezelés alatt hetente kétszer, a fenntartó kezelés alatt pedig legalább hetente egyszer ellenőrizni kell. A Cidofovir dózisfüggő nefrotoxicitással, neutropeniával, uveitissel és hipotóniával jár. Az IV. cidofovir-kezelésben részesülő betegeknél minden infúzió előtt meg kell vizsgálni a vér karbamid-nitrogén-és kreatininszintjét, és vizeletvizsgálatot kell végezni; a gyógyszer beadása ellenjavallt, ha veseműködési zavar vagy jelentős proteinuria észlelhető. IV. a cidofovir alkalmazása előtt prehidratálást és per os probenecidet igényel. Időszakos szemészeti vizsgálatokra van szükség a cidofovir-asszociált uveitis vagy hipotónia monitorozásához, még akkor is, ha a szervi diszfunkció nem tűnik retinitisnek. Az intraokuláris injekciók bakteriális vagy gombás fertőzésekkel, vérzéssel vagy retina leválással járhatnak.

mint korábban megjegyeztük, a CMV retinitisben szenvedő betegeknek gondos szemészeti monitorozást kell végezniük a CMV-vel, a CMV kezelésére használt gyógyszerekkel és az ÍRISZREL kapcsolatos szövődmények széles körének kimutatására és kezelésére. IRU, az írisz szemészeti formája, amelyről feltételezhető, hogy káros immunológiai reakció a CMV – re, az jellemzi gyulladás az elülső kamrában vagy üvegtest az ART megkezdése utáni immunvisszanyerés hátterében. Az IRU-t általában azoknál a betegeknél figyelték meg, akiknél a CD4 sejtszám jelentősen megemelkedett az ART.33-37 az IRU becsült előfordulása 0,02/fő-év az immunrendszer helyreállítása után.38 az IRU szemészeti szövődményei közé tartozik a makula ödéma és az epiretinális membránok kialakulása, ami látásvesztést okozhat.

az IRU kezelése általában valamilyen típusú kortikoszteroid terápiából áll. Az anti-CMV terápia előnye nem világos.33,39 sok szakértő mind a kortikoszteroidokat, mind az anti-CMV terápiát (CIII) alkalmazná. Nem áll rendelkezésre elegendő adat a kortikoszteroidok előnyben részesített beadási módjára vonatkozó ajánlás megalapozásához; a periocularis, intravitrealis és orális adagolás potenciálisan sikeresnek bizonyult. Orális kortikoszteroidok alkalmazása esetén általában rövid, nem pedig krónikus terápia ajánlott (BIII).A 40 IRU akár hónapokkal vagy évekkel is előfordulhat a CMV retinitis sikeres kezelése után olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében CMV retinitis szerepel, akik ezt követően ART-t szednek, vagy ilyen terápiát optimalizáltak.

az ART megkezdése után Korán a betegek továbbra is veszélyeztetik a CMV retinitis kialakulását.41 a CMV retinitis kialakulását a közelmúltban megkezdett ART-kezelés során szisztémás Anti-CMV terápiával kell kezelni, hasonlóan minden CMV retinitisben szenvedő beteghez, és ugyanazt az ART-kezelést (AI) kell folytatni. Kortikoszteroidok alkalmazása nem javasolt (AIII). Ezenkívül uveitis hiányában kortikoszteroidokat nem szabad alkalmazni olyan CMV retinitis kezelésében részesülő betegeknél, akiknél az ART megkezdésekor a retinitis rosszabbodik. Ebben a helyzetben az anti-CMV terápiát és az ART kezelést folytatni kell (AIII).

a kezelés sikertelenségének kezelése

a CMV retinitis vagy a relapszus terápiájának sikertelensége valószínűleg azoknál a betegeknél fordul elő, akiknél az ART.42 a kezelés sikertelensége a nem megfelelő anti-CMV gyógyszerszint vagy a CMV gyógyszerrezisztencia következménye lehet. Sok szakértő úgy véli, hogy a korai visszaesést leggyakrabban a szisztémásan beadott gyógyszerek korlátozott intraokuláris behatolása okozza.39,43,44

ha a fenntartó kezelésben részesülő betegeknél relapszus fordul elő, a retinitis általában ugyanazzal a gyógyszerrel történő újraindítással kontrollálható, amelyet a fenntartó kezelés újraindítása követ, bár az eredmények valószínűleg minden relapszus (BIII) esetén fokozatosan rövidebb időszakokra vonatkoznak.45 a ganciklovir és a foszkarnet kombinációja hatásosabbnak tűnik, mint bármelyik szer önmagában, és megfontolandó azoknál a betegeknél, akiknek a betegsége nem reagál az egyszeri gyógyszeres kezelésre, valamint azoknál a betegeknél, akiknél a retinitis többszörös relapszusa (CIII) áll fenn.45 Ez a gyógyszerkombináció azonban jelentős toxicitással jár.

gyógyszerrezisztencia jelentkezik hosszú távú CMV-ellenes kezelésben részesülő betegeknél.Az ART előtti időszakban 46-49,körülbelül 25%-os / fő / év arányról számoltak be46,50, 51 és a jelentett arányok hasonlóak a ganciklovir, a foszkarnet és a cidofovir esetében.46,47 a művészet korában az ellenállás mértéke alacsonyabbnak tűnik (körülbelül 5% személyenként évente).52 A ganciklovirral szembeni alacsony szintű rezisztencia a CMV UL97 (foszfotranszferáz) gén mutációi révén, a ganciklovirral szembeni magas szintű rezisztencia pedig általában mind a CMV UL97, mind az UL54 (DNS-polimeráz) gének mutációi miatt következik be.48,53-57 a FOSZKARNETTEL vagy a cidofovirral szembeni rezisztencia a CMV UL54 gén mutációi miatt következik be. A ganciklovirral szembeni magas szintű rezisztencia gyakran társul a cidofovir55-tel és esetenként a foszkarnettel szembeni keresztrezisztenciával.56 bár a korai visszaesés jellemzően nem az ellenállás eredménye, a későbbi visszaesés lehet. Mivel a rezisztens CMV-ben szenvedő betegeknél a legvalószínűbb, hogy a CMV UL97 gén mutációi vannak, és mivel korlátozott számú mutáció felelős a legtöbb gyógyszerrezisztenciáért,a perifériás vérben CMV DNS PCR assay alkalmazásával és CMV UL97 mutációk szekvenálásával vagy pontmutációs assay 58, 59 alkalmazásával ésszerű lehet a terápiával visszaeső betegek esetében.60 vírus a szemben és a vérben az esetek több mint 90% – ában azonos;14. a vér rezisztenciájának értékelése ésszerű, és a vér vagy a vizelet rezisztenciájának kimutatása korrelál a retinitis klinikai viselkedésével a legtöbb esetben, de nem minden esetben.61

az UL97 gén szekvenálása PCR-amplifikált vérmintákból kevesebb, mint 48 óra alatt elvégezhető,jól korrelál a hagyományos gyógyszerérzékenységi tesztekkel és a klinikai eredményekkel, 60, ezért klinikai haszna van azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés sikertelen volt. A hagyományos tenyésztési és érzékenységi vizsgálati módszerek, valamint a vírusszekvenálás gyakran nem állnak rendelkezésre a klinikai laboratóriumokban, mert túl időigényesek vagy költségesek. Önmagukban a perifériás vér CMV vírusterhelésének mérése gyenge pozitív prediktív érték a kezelés sikertelenségére. Az UL97 mutánsok általában reagálnak a foscarnetre, csakúgy, mint néhány UL54 mutáns. A magas szintű ganciklovir-rezisztens izolátumokkal rendelkező betegek váltást igényelnek alternatív terápia.62 számos klinikus kezeli a foscarnet és/vagy szisztémás Foscarnet (CIII) intravitrealis injekcióinak sorozatát.

a kiújulás megelőzése

mikor kell elkezdeni a fenntartó terápiát

a CMV retinitis tekintetében az indukciós terápia után a krónikus fenntartó kezelést folytatni kell,8,12,19,22,63 amíg az art (AI) eredményeként az immunrendszer helyreáll. Randomizált, kontrollos klinikai vizsgálatokban a parenterális ganciklovir, az orális valganciklovir, a parenterális foszkarnet, a kombinált parenterális ganciklovir és foszkarnet, valamint a parenterális cidofovir hatékonynak bizonyult a krónikus szuppresszióban. Az intravitrealis terápia önmagában nem véd az ellenoldali vagy extraokuláris betegség ellen, azonban: orális vagy intravénás terápiát kell alkalmazni az ellenoldali szem betegségének megelőzése érdekében, amíg az immunrendszer helyre nem áll. A fomivirsen ismétlődő intravitrealis injekciói szintén hatékonynak bizonyultak randomizált klinikai vizsgálatokban, de ez a gyógyszer már nem áll rendelkezésre az Egyesült Államokban.

az adagolási rend megválasztása (pl., mely gyógyszer (ek) et és azt, hogy intravitreálisan, orálisan vagy IV-ben adják-e be, szemész szakorvossal konzultálva kell elvégezni, és a megfontolásoknak magukban kell foglalniuk a retina elváltozásának anatómiai elhelyezkedését, az ellenoldali szem látását, valamint a beteg immunológiai és virológiai állapotát és az ART-ra adott választ.

a ganciklovir vagy a foszkarnet ismétlődő intravitrealis injekciói hatásosnak bizonyultak a CMV retinitis fenntartó terápiájában nem kontrollált esetsorozatokban. A hypotonia és az uveitis kockázata, valamint az intravitrealis cidofovir alkalmazása esetén az immunregeneráló uveitis jelentősen megnövekedett kockázata miatt a cidofovir intravitrealis alkalmazását rendkívüli esetekre kell fenntartani.64

a CMV retinitis krónikus kezelést igényel, amíg a CD4 sejtszám > 100 sejt/mm3-re nem nő az ART-ra adott válasz 3-6 hónapig fennmarad (AI).65

az akut CMV szindróma megszűnése és a hatékony ART megkezdése után a krónikus fenntartó kezelés rutinszerűen nem javasolt CMV gastrointestinalis betegség, pneumonitis és központi idegrendszeri betegség esetén, kivéve, ha egyidejűleg retinitis vagy relapszus fordult elő (BII).

mikor kell abbahagyni a fenntartó kezelést

a fenntartó kezelés biztonságosan megszakítható CMV retinitisben szenvedő felnőtteknél és serdülőknél, akiknek lézióit legalább 3-6 hónapig kezelték, inaktívak, és akiknél a fenntartó kezelés (pl., 3-6 hónap) a CD4 sejtszám >100 sejt/mm3-re növekszik az ART (AII) hatására.4,66-72 az ilyen döntéseket szemész szakorvossal konzultálva kell meghozni. 3% – os relapszus arányról számoltak be azoknál a betegeknél, akiknél az anti-CMV terápiát az immunrendszer helyreállítása érdekében abbahagyták, és a CD4 sejtszám szintje nem teljesen biztonságos (relapszusokat jelentettek CD4 sejtszám esetén, 1250 sejt/mm3). Ezért minden olyan betegnél, akiknél az anti-CMV fenntartó kezelést abbahagyták, a CMV relapszus és az IRU korai felismerése érdekében szemészeti ellenőrzést kell végezni legalább 3 havonta és az immunrekonstitúció (aiii) után időszakosan. A CMV vírusterhelésének monitorozása a vérben gyenge pozitív prediktív érték a retinitis visszaesésére, ezért nem ajánlott (BII).

a CMV retinitis relapszusa gyakran fordul elő olyan betegeknél, akiknél a CMV elleni fenntartó kezelést abbahagyták, és akiknek CD4 száma < 50 sejt/mm3-re csökkent.73 ezért a fenntartó kezelést akkor kell újrakezdeni, amikor a CD4-szám <100 sejt/mm3-re (AIII) csökken.

különleges megfontolások terhesség alatt

a terhes nők diagnosztikai szempontjai megegyeznek a nem terhes nőkkel. A CMV-fertőzés terhesség alatt történő kezelésére vonatkozó indikációk megegyeznek a nem terhes HIV-fertőzött felnőttekkel (AIII). Retina betegség esetén az intravitreous injekciók helyi terápiára történő alkalmazását az első trimeszterben, ha lehetséges, mérlegelni kell a szisztémásan beadott vírusellenes gyógyszerek (BIII) magzati expozíciójának korlátozása érdekében. A tárgyalt szisztémás vírusellenes terápiát az első trimeszter után kell elkezdeni.

a ganciklovir nyulakban és egerekben embriotoxikus, nyulakban pedig teratogén (azaz szájpadhasadék, anophthalmia, aplasztikus vese és hasnyálmirigy, valamint hidrocefalusz).74-76 beszámoltak a szervátültetést követő emberi terhességben történő biztonságos alkalmazásról,74,75, valamint a nem HIV-fertőzött nők magzati CMV-fertőzésének késői terhességben történő alkalmazásáról.77

a Foscarnet a csontrendszeri rendellenességek vagy variánsok számának növekedésével jár patkányokban és nyulakban. Humán terhesség korai szakaszában történő alkalmazással kapcsolatos tapasztalatokról nem számoltak be. A harmadik trimeszterben történő alkalmazás egyetlen esetjelentése leírta a csecsemő normális kimenetelét.78 mivel a foszkarnet toxicitása elsősorban vese, a magzatvíz térfogatának hetente ultrahanggal történő ellenőrzése javasolt 20 hetes terhesség után az oligohidramnionok kimutatására, ha foszkarnetet alkalmaznak.

a Cidofovir embriotoxikus és teratogén (azaz meningomyelocele és csontrendszeri rendellenességek) patkányokban és nyulakban. Nem számoltak be a cidofovir humán terhességben történő alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatokról; terhesség alatt történő alkalmazása nem javasolt (AIII).

alapján korlátozott adatok, toxicitási jelentések, tanulmányok, valamint a könnyű használat, a különböző gyógyszerek, valganciklovir elismert, mint a kezelés a választás a terhesség alatt (BIII). A valganciklovir emberi terhességben történő alkalmazásával kapcsolatban nem számoltak be tapasztalatokról, de az aggodalmak várhatóan ugyanazok lesznek, mint a ganciklovir esetében. A magzatot a magzati mozgás számlálásával kell ellenőrizni a harmadik trimeszterben, valamint időszakos ultrahangos monitorozással 20 hetes terhesség után, hogy bizonyítékot keressenek a hydrops fetalis-ra, amely jelentős vérszegénységre utal. Ebben a klinikai helyzetben nem állnak rendelkezésre adatok az összesített vagy CMV-specifikus intravénás immunglobulin alkalmazásának alátámasztására.

elsődleges fertőzés, reaktiváció és újrafertőzés különböző CMV törzsekkel terhesség alatt79 mind in utero transzmisszióhoz és veleszületett CMV-hez vezethet. Bár az újszülöttek körülbelül egyharmada veleszületett CMV-fertőzést szerez az elsődleges fertőzés után, az újszülöttek csak körülbelül 1-2%-A szerez CMV-t visszatérő fertőzés után HIV-fertőzött nőknél. Mivel a HIV-fertőzött terhes nők >90% – a CMV antitest pozitív a vizsgálatok többségében a magzat tüneti fertőzésének kockázata várhatóan alacsony lesz.80-84 a HIV-fertőzött csecsemők legújabb tanulmányai azonban arra utalnak, hogy a veleszületett CMV aránya növelhető,2%-ról 7% – ra,85, 86-ra, magasabb arányban a CD4 <200 sejt/mm3-es anyáktól született csecsemőknél és HIV-fertőzött csecsemőknél. A terhesség alatti anyai ART összefüggésbe hozható a perinatális/korai posztnatális CMV csökkenésével és a kapcsolódó klinikai tünetek előfordulásával a HIV-fertőzött és HIV-expozíciónak kitett csecsemők körében.87

a születéskor tünetmentes csecsemők 90%-ának súlyos, hosszú távú problémái lesznek, beleértve a halláskárosodást, a látáskárosodást, a mentális retardációt és/vagy a kognitív károsodást, de a tünetmentes újszülöttek csak 5-15%-a van kitéve súlyos, hosszú távú károsodás kockázatának. A tünetmentes veleszületett CMV-fertőzés azonban későn megjelenő halláskárosodással jár nem HIV-fertőzött gyermekeknél.88 a terhesség alatt CMV-betegségben szenvedő nőknél a magzatot 20 hetes terhesség után periodikus ultrahanggal kell ellenőrizni, bár a HIV-fertőzött populációkban végzett vizsgálatokból csak a fertőzött újszülöttek 5-25% – a rendelkezik ultrahang bizonyítékokkal a veleszületett fertőzésre (pl. agyi meszesedés, hasi és máj meszesedés, hidrops, mikrocefália, ventriculomegalia, ascites és echogén magzati bél). A veleszületett CMV-fertőzésre gyanús ultrahang-eredményeknek azonnal mérlegelniük kell az invazív vizsgálatokat (azaz amniocentesis) a végleges diagnózis érdekében. Bár az invazív magzati tesztelés a korai vizsgálatokban a perinatális HIV-átvitel megnövekedett arányával társult, 89 újabb adatok azt sugallják, hogy a kockázat minimális lehet a hatékony ART-ban szenvedő nőknél, és nem észlelhető HIV-RNS szinttel.89-91 ajánlott az anyai-magzati orvosi szakemberhez fordulni értékelés, tanácsadás és esetleges további vizsgálatok céljából.

ha a magzati CMV fertőzés megerősítést nyer, nincs standard terápia a méhen belüli kezelésre. A CMV hiperimmun globulin nem randomizált vizsgálata a passzív immunterápia lehetséges előnyeit javasolta akut magzati CMV-fertőzés kezelésére, a születéskor tüneti újszülött előfordulásának csökkenésével92 és a magzati agyi rendellenességek regressziója.93 azonban egy jól megtervezett, prospektív, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat viszonylag nagy mintamérettel később nem találta a CMV hiperimmun globulin előnyeit terhes nőknél.94 a CMV hiperimmun globulin nagyobb placebo-kontrollos vizsgálata jelenleg folyamatban van a NICHD anyai magzati egységekben az Egyesült Államokban .

terhesség alatt a CMV-fertőzés rutin szűrése nem ajánlott, ha nincs hatékony méhen belüli terápia. A tünetmentes anyai CMV-fertőzés terhesség alatt történő kezelése kizárólag a csecsemőfertőzés megelőzésére nem javallt (AIII).

1. Jabs DA, Van Natta ML, Kempen JH, et al. A citomegalovírus retinitisben szenvedő betegek jellemzői A rendkívül aktív antiretrovirális terápia korában. Am J Ophthalmol. 2002. január;133(1): 48-61. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11755839címen.
2. Dieterich DT, Rahmin M. Cytomegalovirus colitis AIDS-ben: bemutatás 44 betegnél és a szakirodalom áttekintése. J Acquir Immun Defic Syndr. 1991;4 Kiegészítés 1: S29-35. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1848619 címen.
3. Arribas JR, Storch GA, Clifford DB, Tselis AC. Cytomegalovírus encephalitis. Ann Intern Med. Ott 1 1996;125(7):577-587. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8815757 címen.
4. Jabs DA, Van Natta ML, Holbrook JT, et al. Az AIDS szemészeti szövődményeinek longitudinális vizsgálata: 1. Szemészeti diagnózisok beiratkozáskor. Szemészet. Április 2007; 114(4): 780-786. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17258320 címen.
5. Schwarcz L, Chen MJ, Vittinghoff E, Hsu L, Schwarcz S. az AIDS-meghatározó opportunista betegségek csökkenő előfordulása: 16 éves népességalapú AIDS-megfigyelés eredményei. AIDS. Febr 20 2013;27(4):597-605. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23079812címen.
6. Jabs DA, Van Natta ML, Thorne JE, et al. A cytomegalovírus retinitis folyamata a rendkívül aktív antiretrovirális terápia korában: 2. A második szem érintettsége és a retina leválása. Szemészet. 2004. december;111(12): 2232-2239. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15582079 címen.
7. Holland GN. AIDS és szemészet: az első negyedszázad. Am J Ophthalmol. Elront 2008;145 (3): 397-408. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18282490 címen.
8. Arribas JR, Clifford DB, Fichtenbaum CJ, Commins DL, Powderly WG, Storch GA. A citomegalovírus (CMV) DNS szintje az AIDS-ben és a központi idegrendszer CMV-fertőzésében szenvedő betegek cerebrospinális folyadékában. J Infect Dis. 1995. augusztus;172 (2): 527-531. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7622897 címen.
9. Dodt KK, Jacobsen PH, Hofmann B és mtsai. A cytomegalovírus (CMV) betegség kialakulása HIV-fertőzött betegeknél CMV polimeráz láncreakcióval és antigenémia teszttel előre jelezhető. AIDS. Márc 1997;11(3): F21-28. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9147416címen.
10. Zurlo JJ, O ‘ Neill D, Polis MA, et al. A cytomegalovírus vér-és vizeletkultúrák klinikai hasznosságának hiánya HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél. Ann Intern Med. Jan 1 1993;118(1):12-17. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8093214címen.
11. Rodriguez-Barradas MC, e széklet, Musher DM, et al. A citomegalovírus tüdőgyulladás diagnosztizálása és kezelése AIDS-ben szenvedő betegeknél. Clin Megfertőzi Dis-T. 1996. július; 23 (1): 76-81. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8816133 címen.
12. Wolf DG, Spector SA. Az emberi citomegalovírus központi idegrendszeri betegségének diagnosztizálása AIDS-es betegekben a cerebrospinális folyadék DNS-amplifikációjával. J Infect Dis. 1992. december;166 (6):1412-1415. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1331254 címen.
13. Deayton JR, Prof Sabin CA, Johnson MA, Emery VC, Wilson P, Griffiths PD. A cytomegalovírus virémia jelentősége a betegség progressziójának és a halálozás kockázatának szempontjából HIV-fertőzött, rendkívül aktív antiretrovirális kezelésben részesülő betegeknél. Lancet. Jún 26 2004;363(9427):2116-2121. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15220032címen.
14. Hu H, Jabs DA, Forman MS és mtsai. Cytomegalovírus (CMV) UL97 génszekvenciák összehasonlítása szerzett immunhiányos szindrómában és CMV retinitisben szenvedő betegek vérében és üvegtestében. J Infect Dis. Ápr 1 2002;185(7):861-867. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11920309 címen.
15. Jabs DA, Martin BK, Forman MS, Ricks MO, citomegalovírus R, Vírusrezisztencia kutatás G. Cytomegalovírus (CMV) vér DNS-terhelés, CMV retinitis progresszió és rezisztens CMV előfordulása CMV retinitisben szenvedő betegeknél. J Infect Dis. Aug 15 2005;192(4):640-649. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16028133 címen.
16. Laine L, Bonacini M, Sattler F, Young T, Sherrod A. cytomegalovírus és Candida oesophagitis AIDS-ben szenvedő betegeknél. J Acquir Immun Defic Syndr. 1992;5(6):605-609. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1316961 címen.
17. Spector SA, McKinley GF, Lalezari JP, et al. Orális ganciklovir a citomegalovírus betegség megelőzésére AIDS-ben szenvedő személyeknél. Roche Kooperatív Orális Ganciklovir Vizsgálati Csoport. N Engl J Med. Jún 6 1996;334(23):1491-1497. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8618603 címen.
18. wohl DA, Kendall MA, Andersen J és mtsai. A CMV végszervi betegség alacsony aránya HIV-fertőzött betegekben az alacsony CD4 + sejtszám és CMV virémia ellenére: az ACTG a5030 protokoll eredményei. HIV Clin vizsgálatok. 2009. Május-Június; 10(3):143-152. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19632953 címen.
19. Martin DF, Kuppermann BD, Wolitz RA, Palestine AG, Li H, Robinson ca. Orális ganciklovir ganciklovir implantátummal kezelt citomegalovírus retinitisben szenvedő betegek számára. Roche Ganciklovir Vizsgálati Csoport. N Engl J Med. Ápr 8 1999;340(14):1063-1070. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10194235címen.
20. Kempen JH, Jabs DA, Wilson LA, Dunn JP, West SK, Tonascia J. a citomegalovírus retinitisben és szerzett immunhiányos szindrómában szenvedő betegek halálozási kockázata. Clin Megfertőzi Dis-T. Nov 15 2003;37(10):1365-1373. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14583871 címen.
21. az ARGTACTG szemészeti szövődményeinek vizsgálata. A ganciklovir implantátum plusz orális ganciklovir versus parenterális cidofovir a citomegalovírus retinitis kezelésére szerzett immunhiányos szindrómában szenvedő betegeknél: a ganciklovir Cidofovir Cytomegalovir Retinitis vizsgálat. Am J Ophthalmol. Április 2001; 131(4): 457-467. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11292409 címen.
22. Musch DC, Martin DF, Gordon JF, Davis MD, Kuppermann BD. A citomegalovírus retinitis kezelése tartós felszabadulású ganciklovir implantátummal. A Ganciklovir Implantátum Vizsgálati Csoport. N Engl J Med. Júl 10 1997;337(2):83-90. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9211677címen.
23. Martin DF, Sierra-Madero J, Walmsley S és mtsai. A valganciklovir kontrollált vizsgálata citomegalovírus retinitis indukciós terápiájaként. N Engl J Med. Ápr 11 2002;346(15):1119-1126. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11948271címen.
24. Kempen JH, Jabs DA, Wilson LA, Dunn JP, West SK, Tonascia JA. A cytomegalovírus retinitisben és a szerzett immunhiányos szindrómában szenvedő betegek látásvesztésének kockázata. Arch Ophthalmol. Április 2003; 121(4): 466-476. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12695243 címen.
25. Foszkarnet-Ganciklovir Citomegalovírus Retinitis Vizsgálat. 4. Vizuális eredmények. Az AIDS kutatócsoport szemészeti szövődményeinek vizsgálata az AIDS klinikai vizsgálati csoporttal együttműködve. Szemészet. 1994. július; 101(7):1250-1261. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8035989 címen.
26. Bowen EF, Wilson P, Cope A és mtsai. Cytomegalovírus retinitis AIDS-es betegeknél: a cytomegalovirus terhelés hatása a ganciklovirra adott válaszreakcióra, a kiújulásig eltelt időre és a túlélésre. AIDS. 1996. november;10(13): 1515-1520. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8931786 címen.
27. Jabs DA, Ahuja A, Van Natta M, Dunn JP, Yeh S, az ARG szemészeti szövődményeinek vizsgálata. A cytomegalovírus retinitis kezelési rendjeinek összehasonlítása AIDS-ben szenvedő betegeknél a rendkívül aktív antiretrovirális terápia korában. Szemészet. Június 2013;120(6):1262-1270. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23419804 címen.
28. Spector SA, Wong R, Hsia K, Pilcher M, Stempien MJ. A plazma cytomegalovírus (CMV) DNS-terhelés megjósolja a CMV-betegséget és a túlélést AIDS-es betegeknél. J Clin Invest. Jan 15 1998;101(2):497-502. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9435323címen.
29. Jabs DA, Ahuja A, Van Natta M és mtsai. A cytomegalovírus retinitis folyamata a rendkívül aktív antiretrovirális terápia korában: ötéves eredmények. Szemészet. 2010. november;117(11): 2152-2161 e2151-2152. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20673591 címen.
30. Ortega-Larrocea G, Espinosa E, Reyes-Teran G. A cytomegalovírussal összefüggő immunregeneráló uveitis alacsonyabb incidenciája és súlyossága HIV-fertőzött, késleltetett, nagyon aktív antiretrovirális terápiában részesülő betegeknél. AIDS. Ápr 29 2005;19(7):735-738. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15821403címen.
31. Dubreuil-Lemaire ML, Gori A, Vittecoq D és mtsai. Lenograstim a neutropenia kezelésére citomegalovírus fertőzés miatt ganciklovirral kezelt betegeknél: randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat AIDS-es betegeken. Eur J Haematol. 2000. november; 65(5): 337-343. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11092465 címen.
32. Kuritzkes DR, Parenti D, Ward DJ, et al. A filgrasztim megelőzi a súlyos neutropeniát és csökkenti a fertőző morbiditást előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél: egy randomizált, multicentrikus, kontrollos vizsgálat eredményei. G-CSF 930101 tanulmányozócsoport. AIDS. Jan 1 1998;12(1):65-74. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9456256 címen.
33. Nguyen QD, Kempen JH, Bolton SG, Dunn JP, Jabs DA. Immunhasznosító uveitis AIDS-ben és cytomegalovírus retinitisben szenvedő betegeknél nagyon aktív antiretrovirális terápia után. Am J Ophthalmol. 2000. május; 129(5):634-639. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10844056 címen.
34. Karavellas MP, Plummer DJ, Macdonald JC, et al. Az immun recovery vitritis incidenciája cytomegalovírus retinitisben szenvedő betegeknél sikeres, rendkívül aktív antiretrovirális kezelés megkezdését követően. J Infect Dis. Márc 1999;179(3): 697-700. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9952380 címen.
35. Robinson MR, Reed G, Csaky KG, Polis MA, Whitcup SM. Immun-helyreállítási uveitis betegeknél citomegalovírus retinitis figyelembe rendkívül aktív antiretrovirális terápia. Am J Ophthalmol. Július 2000; 130 (1): 49-56. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11004259 címen.
36. Karavellas MP, dal M, Macdonald JC, Freeman WR. A cytomegalovírus retinitishez társuló immunvisszanyerő uveitis hosszú távú posterior és anterior szegmens szövődményei. Am J Ophthalmol. Július 2000; 130 (1): 57-64. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11004260 címen.
37. Kempen JH, Min YI, Freeman WR és mtsai. Az immunrendszer helyreállításának kockázata uveitis AIDS-ben és cytomegalovírus retinitisben szenvedő betegeknél. Szemészet. Április 2006; 113(4): 684-694. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16581429.
38. Jabs DA, Ahuja a, Van Natta ML és mtsai. A cytomegalovírus Retinitis hosszú távú eredményei a Modern antiretrovirális terápia korában: az Egyesült Államok kohorszának eredményei. Szemészet. 2015. júl;122(7):1452-1463. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25892019 címen.
39. Jabs DA, Wingard JR, de Bustros S, de Miranda P, Saral R, Santos GW. BW B759U citomegalovírus retinitis esetén: intraokuláris gyógyszer penetráció. Arch Ophthalmol. 1986.október;104(10):1436-1437. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3021090 címen.
40. Morrison VL, Kozak I, LaBree LD, Azen SP, Kayicioglu OO, Freeman WR. Intravitrealis triamcinolon-acetonid az immunrendszer helyreállításának kezelésére uveitis makula ödéma. Szemészet. 2007. február;114(2): 334-339. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17270681 címen.
41. Ruiz-Cruz M, Alvarado-de la Barrera C, Ablanedo-Terrazas Y, Reyes-Teran G. Javasolt klinikai eset meghatározása a citomegalovírus-immun recovery retinitis esetében. Clin Megfertőzi Dis-T. Júl 15 2014;59(2):298-303. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24771331címen.
42. Holland GN, Vaudaux JD, SHIRAMIZU KM, et al. A kezeletlen AIDS-szel kapcsolatos citomegalovírus retinitis jellemzői. II. megállapítások a rendkívül aktív antiretrovirális terápia korszakában (1997-2000). Am J Ophthalmol. 2008. január;145(1): 12-22. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18154751 címen.
43. Kuppermann BD, Quiceno JI, Flores-Aguilar M, et al. Intravitrealis ganciklovir koncentráció intravénás beadás után cytomegalovírus retinitisben szenvedő AIDS-es betegeknél: a terápia következményei. J Infect Dis. 1993. december;168 (6):1506-1509. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8245536 címen.
44. Arevalo JF, Gonzalez C, Capparelli EV, et al. A ganciklovir és a foszkarnet intravitrealis és plazmakoncentrációi intravénás kezelés után AIDS-ben és cytomegalovírus retinitisben szenvedő betegeknél. J Infect Dis. 1995.október;172(4):951-956. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7561215 címen.
45. kombinált foszkarnet és ganciklovir terápia vs monoterápia relapszusos cytomegalovírus retinitis kezelésére AIDS-ben szenvedő betegeknél. A Cytomegalovírus Ismételt Kezelési Vizsgálata. Az AIDS kutatócsoport szemészeti szövődményeinek vizsgálata az AIDS klinikai vizsgálati csoporttal együttműködve. Arch Ophthalmol. 1996. január;114(1): 23-33. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8540847címen.
46. Jabs DA, Enger C, Dunn JP, Forman M. cytomegalovírus retinitis és vírusrezisztencia: ganciklovir rezisztencia. CMV Retinitis és Vírusrezisztencia vizsgálati csoport. J Infect Dis. Márc 1998;177 (3):770-773. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9498461 címen.
47. Jabs DA, Enger C, Forman M, Dunn JP. A foszkarnet-rezisztencia és a cidofovir-rezisztencia incidenciája cytomegalovírus retinitis miatt kezelt betegeknél. A cytomegalovírus Retinitis és Vírusrezisztencia vizsgálati csoport. Antimikrobiális Szerek Chemother. 1998. szeptember; 42 (9): 2240-2244. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9736542címen.
48. Jabs DA, Martin BK, Forman MS és mtsai. Ganciklovir-rezisztenciát okozó mutációk szerzett immunhiányos szindrómában és cytomegalovírus retinitisben szenvedő betegek egy csoportjában. J Infect Dis. Jan 15 2001;183(2):333-337. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11120934 címen.
49. Emery VC, Griffiths PD. A citomegalovírus terhelésének és rezisztenciájának előrejelzése vírusellenes kemoterápia után. Proc Natl Acad Sci USA. Júl 5 2000;97(14):8039-8044. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10859361 címen.
50. Jabs DA, Enger C, Dunn JP, Forman M, Hubbard L. cytomegalovírus retinitis és vírusrezisztencia: 3. Kulturális eredmények. CMV Retinitis és Vírusrezisztencia vizsgálati csoport. Am J Ophthalmol. 1998. október; 126(4):543-549. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9780099 címen.
51. Weinberg A, Jabs DA, Chou S, et al. Foszkarnet-rezisztenciát okozó mutációk szerzett immunhiányos szindrómában és cytomegalovírus retinitisben szenvedő betegek egy csoportjában. J Infect Dis. Mar 1 2003;187(5):777-784. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12599051 címen.
52. Martin BK, Ricks MO, Forman MS, Jabs DA, cytomegalovírus R, Vírusrezisztencia vizsgálat G. A ganciklovir-rezisztencia előfordulási gyakoriságának időbeli változása citomegalovírus retinitisben szenvedő betegeknél. Clin Megfertőzi Dis-T. Ápr 1 2007;44(7):1001-1008. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17342657 címen.
53. Chou S, Erice a, Jordan MC, et al. Az UL97 foszfotranszferáz kódoló szekvencia elemzése klinikai citomegalovírus izolátumokban és a ganciklovir-rezisztenciát okozó mutációk azonosítása. J Infect Dis. Márc 1995;171 (3):576-583. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7876604címen.
54. Chou S, Guentzel S, Michels KR, bányász RC, Drew WL. A klinikai citomegalovírus izolátumokban a ganciklovir-rezisztenciával összefüggő UL97 foszfotranszferáz mutációk gyakorisága. J Infect Dis. 1995. július; 172 (1): 239-242. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7797920 címen.
55. Smith IL, Cherrington JM, Jiles RE, Fuller MD, Freeman WR, Spector SA. A citomegalovírus magas szintű rezisztenciája a ganciklovirral szemben mind az UL97, mind a DNS polimeráz gének megváltozásával jár. J Infect Dis. 1997. július; 176 (1): 69-77. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9207351 címen.
56. Chou S, Lurain NS, Thompson KD, bányász RC, Drew WL. Humán citomegalovírusban a gyógyszerrezisztenciához kapcsolódó vírus DNS-polimeráz mutációk. J Infect Dis. Júl 1 2003;188(1):32-39. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12825168címen.
57. Chou S, van Wechel LC, Lichy HM, Marousek GI. A citomegalovírus gyógyszerrezisztencia mutációinak fenotipizálása rekombináns vírusok felhasználásával, amelyek riporter gént tartalmaznak. Antimikrobiális Szerek Chemother. 2005. július; 49(7):2710-2715. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15980340 címen.
58. Wolf DG, Smith IL, Lee DJ, Freeman WR, Flores-Aguilar M, Spector SA. A humán cytomegalovírus UL97 gén mutációi klinikai rezisztenciát biztosítanak a ganciklovirral szemben, és közvetlenül kimutathatók a beteg plazmájában. J Clin Invest. 1995. január; 95(1): 257-263. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7814623 címen.
59. Vitravene vizsgálat G. intravitrealis fomivirsen randomizált dózis-összehasonlító vizsgálata olyan citomegalovírus retinitis kezelésére, amely az AIDS-ben szenvedő betegek egyéb terápiái ellenére reaktiválódott vagy tartósan aktív. Am J Ophthalmol. 2002. április;133(4): 475-483. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11931781 címen.
60. Jabs DA, Martin BK, Ricks MO, Forman MS, cytomegalovírus R, Vírusrezisztencia vizsgálat G. A ganciklovir-rezisztencia kimutatása AIDS-ben és cytomegalovírus retinitisben szenvedő betegeknél: a genotípusos módszerek korrelációja a vírus fenotípusával és klinikai kimenetelével. J Infect Dis. Jún 15 2006;193(12):1728-1737. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16703517 címen.
61. Jabs DA, Martin BK, Forman MS és mtsai. A cytomegalovírus ganciklovirral szembeni rezisztenciája és a cytomegalovírus retinitisben szenvedő betegek klinikai eredményei. Am J Ophthalmol. 2003. január;135(1): 26-34. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12504693 címen.
62. Jabs DA, Martin BK, Forman MS, citomegalovírus R, Vírusrezisztencia kutatás G. A rezisztens citomegalovírussal összefüggő mortalitás a cytomegalovírus retinitisben és AIDS-ben szenvedő betegek körében. Szemészet. Január 2010;117(1): 128-132 e122. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818505címen.
63. AIDS klinikai vizsgálatok csoportja (ACTG) SoocoAF-gcrtr, tervezés és módszerek. AIDS klinikai vizsgálatok csoportja (ACTG),. Az AIDS szemészeti szövődményeinek vizsgálata Foscarnet-ganciklovir citomegalovírus Retinitis vizsgálat: 1. Indoklás, tervezés és módszerek. AIDS klinikai vizsgálati csoport (ACTG). Ellenőrző Clin Kísérletek. 1992. február;13(1): 22-39. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1315661 címen.
64. Taskintuna I, Rahhal FM, Rao NA, et al. Nemkívánatos események és boncolási eredmények intravitreous cidofovir (HPMPC) kezelés után szerzett immunhiányos szindrómában (AIDS) szenvedő betegeknél. Szemészet. 1997.November;104(11):1827-1836; vita 1836-1827. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9373113 címen.
65. Holbrook JT, Colvin R, Van Natta ML és mtsai. Az Egyesült Államok közegészségügyi szolgálatának iránymutatásainak értékelése az anticytomegalovírus terápia abbahagyására a citomegalovírus retinitisben szenvedő betegek immunvisszanyerése után. Am J Ophthalmol. Október 2011; 152(4):628-637 e621. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21742304címen.
66. Tural C, Romeu J, Sirera G és mtsai. A citomegalovírus retinitis tartós remissziója fenntartó kezelés nélkül humán immundeficiencia vírussal fertőzött betegeknél. J Infect Dis. Április 1998;177(4): 1080-1083. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9534987 címen.
67. Vrabec TR, Baldassano VF, Whitcup SM. A fenntartó kezelés abbahagyása nyugalmi cytomegalovírus retinitisben és emelkedett CD4+ sejtszámban szenvedő betegeknél. Szemészet. 1998. július; 105 (7):1259-1264. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9663231 címen.
68. Macdonald JC, Torriani FJ, Morse LS, Karavellas képviselő, Reed JB, Freeman WR. A cytomegalovírus (CMV) retinitis reaktiválódásának hiánya a CMV fenntartó terápia abbahagyása után AIDS-es betegeknél, akiknél a CD4 T-sejtek tartósan megemelkedtek a rendkívül aktív antiretrovirális terápiára adott válaszként. J Infect Dis. 1998. május; 177(5):1182-1187. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9593001 címen.
69. Whitcup SM, Fortin E, Lindblad AS és mtsai. Az anticytomegalovírus-kezelés abbahagyása HIV-fertőzésben és cytomegalovírus retinitisben szenvedő betegeknél. JAMA. Nov 3 1999;282(17):1633-1637. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10553789 címen.
70. Jabs DA, Bolton SG, Dunn JP, Palestine AG. Az anticytomegalovírus-kezelés abbahagyása olyan betegeknél, akiknél a kombinált antiretrovirális kezelés után feloldódik az immunrendszer. Am J Ophthalmol. 1998. december;126(6): 817-822. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9860006 címen.
71. Jouan M, menti M, Tubiana R, et al. A cytomegalovírus retinitis fenntartó terápiájának abbahagyása HIV-fertőzött, rendkívül aktív antiretrovirális kezelésben részesülő betegeknél. AIDS. Jan 5 2001;15(1):23-31. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11192865.
72. Walmsley SL, Raboud J, Angel JB, et al. HIV-fertőzött betegek kohorszának hosszú távú nyomon követése, akik abbahagyták a citomegalovírus retinitis fenntartó terápiáját. HIV Clin vizsgálatok. 2006. Január-Február; 7(1): 1-9. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16632459.
73. Torriani FJ, Freeman WR, Macdonald JC és mtsai. Erős antiretrovirális terápia virológiai és immunológiai sikertelensége esetén a CMV retinitis a kezelés abbahagyása után kiújul. AIDS. Jan 28 2000;14(2):173-180. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10708288 címen.
74. Faqi AS, Klug a, Merker HJ, Chahoud I. a ganciklovir rövid távú expozíció után reproduktív veszélyeket idéz elő hím patkányokban. Hum Exp Toxicol. 1997. szeptember;16 (9): 505-511. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9306137 címen.
75. Miller BW, Howard TK, Goss JA, Mostello DJ, Holcomb WL, Jr., Brennan DC. Veseátültetés egy héttel a fogamzás után. Transzplantáció. Dec 15 1995;60(11):1353-1354. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8525535címen.
76. PESCOVITZ MD. Májtranszplantált betegnél a terhesség korai szakaszában alkalmazott orális ganciklovir teratogenitásának hiánya. Transzplantáció. Mar 15 1999;67(5):758-759. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10096536.
77. Adler SP, Nigro G, Pereira L. A veleszületett citomegalovírus fertőzések megelőzésének és kezelésének legújabb fejleményei. Szemin Perinatol. 2007.február;31(1):10-18. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17317422 címen.
78. Alvarez-McLeod A, Havlik J, Drew KE. Foscarnet genitális fertőzés kezelése az acyclovir-rezisztens herpes simplex vírus 2-es típusa miatt AIDS-ben szenvedő terhes betegeknél: esettanulmány. Clin Megfertőzi Dis-T. 1999. október; 29(4):937-938. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10589917 címen.
79. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Boppana SB, et al. Az emberi citomegalovírus újrafertőzése intrauterin transzmisszióval jár egy erősen citomegalovírus-immun anyai populációban. Am J Obstet Gynecol. Márc 2010;202(3): 297 e291-298. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20060091 címen.
80. Stagno S, Pass RF, felhő G, et al. Elsődleges cytomegalovírus fertőzés terhesség alatt. Előfordulás, átvitel a magzatra, és klinikai kimenetel. JAMA. Ott 10 1986;256(14):1904-1908. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3020264 címen.
81. Kovács A, Schluchter M, Easley K és mtsai. Cytomegalovírus fertőzés és HIV-1 betegség progressziója HIV-1 fertőzött nőknél született csecsemőknél. A vertikálisan átvitt HIV-fertőzés gyermekgyógyászati pulmonális és kardiovaszkuláris szövődményei vizsgálati csoport. N Engl J Med. Júl 8 1999;341(2):77-84. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10395631 címen.
82. Quinn TC, Piot P, McCormick JB, et al. Szerológiai és immunológiai vizsgálatok AIDS-es betegeken Észak-Amerikában és Afrikában. A fertőző ágensek potenciális szerepe kofaktorként az emberi immunhiányos vírusfertőzésben. JAMA. Május 15 1987;257(19):2617-2621. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3494857 címen.
83. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto Ay, Figueiredo LT, Cervi MC, Duarte G. veleszületett és perinatális citomegalovírus fertőzés humán immundeficiencia vírussal fertőzött anyáktól született csecsemőknél. J Pediatr. 1998. február;132(2): 285-290. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9506642címen.
84. Yow MD, Williamson DW, Leeds LJ, et al. A cytomegalovírus fertőzés epidemiológiai jellemzői anyákban és csecsemőikben. Am J Obstet Gynecol. 1988. május; 158(5):1189-1195. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2835906címen.
85. Duryea EL, Sanchez PJ, Sheffield JS, et al. Anyai humán immundeficiencia vírus fertőzés és a cytomegalovírus veleszületett átvitele. Pediatr Fertőz Dis J. Október 2010; 29 (10): 915-918. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20431424 címen.
86. Guibert G, Warszawski J, Le Chenadec J, et al. Csökkent a veleszületett citomegalovírus fertőzés kockázata a HIV-1-fertőzött anyáknál született gyermekeknél a rendkívül aktív antiretrovirális terápia korában. Clin Megfertőzi Dis-T. Jún 1 2009;48(11):1516-1525. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19388872 címen.
87. Frederick T, Homans J, Spencer L és mtsai. A prenatális rendkívül aktív antiretrovirális terápia hatása a veleszületett és perinatális / korai posztnatális cytomegalovírus átvitelére HIV-fertőzött és HIV-expozíciós csecsemők körében. Clin Megfertőzi Dis-T. 2012. szeptember;55 (6):877-884. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22675157 címen.
88. Fowler KB, Boppana SB. Congenital cytomegalovírus (CMV) fertőzés és halláskárosodás. J. Clin Virol. 2006. február; 35(2): 226-231. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16386462 címen.
89. Mandelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A és mtsai. Szülészeti tényezők és az 1. típusú humán immundeficiencia vírus anya-gyermek átvitele: a francia perinatális kohorszok. SEROGEST francia gyermekgyógyászati HIV-fertőzés vizsgálati csoport. Am J Obstet Gynecol. 1996. Szeptember; 175 (3 Pt 1):661-667. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8828431.
90. Ekoukou D, Khuong-Josses MA, Ghibaudo N, Mechali D, Rotten D. Amniocentesis terhes HIV-fertőzött betegeknél. Az anya-gyermek vírusátvitel hiánya kiválasztott betegek sorozatában. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008. október;140(2): 212-217. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18584937 címen.
91. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales a, Cordoba J, Esteban RJ. HIV kimutatás amniotikus folyadék mintákban. Amniocentesis végezhető HIV terhes nőknél? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Jún 10 2003;108(2):137-141. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12781400címen.
92. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM, veleszületett citomegalovírus együttműködő G. passzív immunizálás terhesség alatt veleszületett citomegalovírus fertőzés esetén. N Engl J Med. Sz 29 2005;353(13):1350-1362. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16192480címen.
93. Nigro G, Torre RL, Pentimalli H és mtsai. A magzati agyi rendellenességek regressziója primer citomegalovírus fertőzéssel hiperimmunoglobulin terápiát követően. Prenat Diagn. 2008. június;28(6): 512-517. Elérhető a http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18509871 címen.
94. Revello MG, Lazzarotto T, Guerra B és mtsai. A hiperimmun globulin randomizált vizsgálata a veleszületett citomegalovírus megelőzésére. N Engl J Med. Ápr 3 2014;370(14):1316-1326. Elérhető http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24693891 címen.