absztrakt
a citomegalovírus (CMV) súlyos betegséget okozhat, beleértve a vastagbélgyulladást, a tüdőgyulladást és ritkábban az encephalitist, mélyen immunhiányos egyénekben. A központi idegrendszeri képalkotó eredmények nem specifikusak, a diagnózist a CMV azonosításával állapítják meg az agyi gerincfolyadékban PCR teszteléssel vagy sejttenyészet. Az antivirális terápia korai megkezdése kulcsfontosságú az általános rossz eredmény mellett. Itt egy újonnan diagnosztizált AIDS-ben és pneumocystis jiroveci tüdőgyulladásban szenvedő beteget mutatunk be, aki lázas volt és a felvétel első 6 hetében encephalopathiás maradt a kezelés és az encephalopathia kiterjedt munkája ellenére. Végül CMV encephalitist és radiculitist diagnosztizáltak nála, és nem javult jelentősen. Ez az ESET több pont miatt fontos (1) a CMV encephalitis/radiculitis ritka megjelenése 1 hónap alatt kórházi kezelésbe kerül; (2) a rendkívül aktív antiretrovirális terápia (HAART) korszakában az AIDS súlyos szövődményeit ritkán látják az orvosok újabb generációi, és általában nem gondolnak rájuk; (3) a nyugtatásban részesülő intubált beteg megváltozott mentális állapotának és gyengeségének értékelésének nehézségei. Mechanikus lélegeztetésen átesett immunszuppresszált betegeknél megfontolandó az LP korai értékelése, ha megváltozott tudatállapot és tisztázatlan etiológiájú láz áll fenn.
1. Bevezetés
a citomegalovírus (CMV) a Herpesviridae család tagja , és gyakran önkorlátozó fertőzést okoz immunkompetens egyénekben, míg súlyosabb betegségeket okozhat, beleértve a vastagbélgyulladást, a tüdőgyulladást és ritkábban az encephalitist, mélyen immunhiányos betegeknél . A HIV / AIDS CMV okozó betegség leggyakrabban akkor fordul elő, amikor CD4+ száma kevesebb, mint 50 sejt/ml, és leggyakrabban mutatja, mint retinitis vagy gyomor-bélrendszeri betegség (oesophagitis, colitis), míg encephalitis vagy radiculopathiák ritkák . A központi idegrendszeri képalkotó eredmények nem specifikusak, a diagnózist a CMV azonosításával állapítják meg az agyi gerincfolyadékban PCR teszteléssel vagy sejttenyészet. Miután azonosították, vírusellenes terápiát kell kezdeni ganciklovirral, foszkarnettel vagy cidofovirral . A CNS CMV-betegség utáni túlélés gyenge, a legtöbb adatot az antiretrovirális terápia előtt jelentették.
2. Esettanulmány
egy 65 éves, magas vérnyomásban és pitvarfibrillációban szenvedő Férfit felvettek a Rochesteri Egyetem Orvosi Központjába lázzal, mellkasi fájdalommal és nehézlégzéssel. A CT mellkasi angiogram kétoldali őrölt üveg opacitást mutatott mediastinalis lymphadenopathiával és emboliás betegséggel. Felvették az általános orvosi szolgálatba, és közösségben szerzett tüdőgyulladással kezelték ceftriaxonnal és doxiciklinnel. Láza az első három napban kitartott. A kórház 6. napján antimikrobiális terápiáját kiterjesztették vankomicinre, piperacillin-tazobaktámra és azitromicinre a rosszabbodó hypoxia miatt, és 10 napig folytatták. Kiderült, hogy HIV-pozitív, RNS-szintje meghaladja az 500 000 kópia/ml-t, CD4-száma pedig 15. A 9. kórházi napon intubációt igényelt a hipoxia súlyosbodása miatt. BRONCHOSZKÓPIÁN esett át bronchoalveoláris mosással (BAL) Pneumocystis jiroveci-vel, amelyet PCR teszteléssel és mikroszkópiával azonosítottak, a CMV-t pedig vírussejttenyészetben azonosították. Szulfametoxazol / trimetoprim és glükokortikoid terápia empirikusan kezdődött, és befejezte a 21 napos terápia.
a 23.kórházi napon extubálták. A növekvő letargia miatt a 27. kórházi napon újraintubálták a légutak védelme érdekében. Intubálás után 25 napig intermittáló láz alakult ki, megváltozott mentális státusszal. A vankomicint és a piperacillin-tazobaktámot újraindították. Az encephalopathia kezdeti vizsgálatát normál ammóniával (18 MHZ/L), normál CT-fej kontraszttal vagy anélkül, valamint a fertőzés negatív értékelésével végezték, beleértve a vért, a vizeletet, a trachealis aspirátumot és a székletkultúrákat. Elektroencefalogramot végeztünk, amely mérsékelt encephalopathiát mutatott epileptiform rendellenességek nélkül. Az elvitegravirral, kobicisztáttal, emtricitabinnal és tenofovir-alafenamiddal végzett rendkívül aktív antiretrovirális terápiát (HAART) a HIV genotípus tesztjének visszatérését követően a 33.kórházi napon kezdték meg. Aggodalomra ad okot a dexmedetomidin és a piperacillin-tazobaktám okozta gyógyszerláz, és mindkét gyógyszert a 32.és a 37. kórházi napon abbahagyták. Miután a láz nem javult, a 37. kórházi napon elvégezték a fej MRI-jét kontraszttal és anélkül, és akut infarktust mutattak a bilaterális thalamiban, a jobb parietális lebenyben és a jobb bazális ganglionokban. A neurológia úgy érezte, hogy a pitvarfibrilláció embolikus jelenségei. Perzisztens, nem vérző laza székletet is kifejlesztett negatív bakteriális és parazita székletvizsgálatokkal, így a szérum CMV PCR-t a 43. kórházi napon ellenőrizték, 2 623 108 NE/mL-t mutatva. A vizsgálat során új nyaki merevséggel és a jobb alsó végtag gyengeségével lumbálpunkciót végeztek a 44. kórházi napon, miután egy másik fej CT normális volt. A spinalis folyadék analízise megegyezett az encephalitissel, és a CMV DNS-re vonatkozó CSF PCR pozitív volt (1.táblázat). Miután a szérum CMV PCR pozitivitása visszatért, a ganciklovirt a 47. kórházi napon kezdték meg. A nyaki, mellkasi és ágyéki gerinc MRI-vizsgálata kiterjedt lineáris leptomeningealis javulást mutatott az alsó gerincvelő, a conus medullaris és a cauda ló gyökerei mentén, a gyökerek megvastagodásával radiculomyelitis esetén (1.ábra). Ezen a ponton a mentális állapota továbbra is rossz quadriparesis és petyhüdt paraplegia. Az 50. kórházi napon tracheostómián esett át.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a szérum CMV DNS PCR-t és HIV RNS PCR-t hetente ellenőrizték a kezelés hatékonyságának monitorozása érdekében, és mindkettő jelentősen csökkent a kezelés során (2.táblázat). További ágyéki lyukasztást nem végeztek. 30 nap IV ganciklovirt kapott 469 mg naponta kétszer, mielőtt napi 469 mg IV ganciklovirra csökkent, két egymást követő hét kimutathatatlan szérum CMV DNS PCR után, kórházi nap 76. Napi 85 napig IV ganciklovirt kapott, mielőtt napi 900 mg orális valganciklovirra váltott volna. A szérum HIV RNS PCR szintje tovább csökkent, és 49 kópia/mL volt a 128. kórházi napon (96 nappal a HAART-kezelés megkezdése után). Gépi lélegeztetésen maradt, és segítséggel meg tudta mozgatni a felső végtagjait, és egyszerű kérdésekre tudott válaszolni. Soha nem nyerte vissza az alsó végtagjait. Minimális javulás után úgy döntött, hogy abbahagyja a gépi lélegeztetést, és a kórház 147. napján elhunyt.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Vita
ez az esetjelentés kiemeli a CMV encephalitis és radiculitis ritka és ritka megjelenését, a HAART-korszak kezelésére és prognózisára vonatkozó korlátozott adatokat, valamint az intubált immunszuppresszált betegek megváltozott mentális állapotának, lázának és végtaggyengeségének értékelésének nehézségeit.
a CMV-fertőzés általában tünetmentes betegséget okoz immunkompetens egyénekben . A súlyos CMV-betegség (colitis, pneumonitis és encephalitis) jellemzően mély immunhiányos állapotokban fordul elő, beleértve a szilárd szervátültetést , a csontvelő-transzplantációt és az előrehaladott AIDS-t , CD4-vel kevesebb, mint 50 sejt/6L . Bár a plazma kvantitatív CMV PCR-t általában immunhiányos betegeknél mérik, szerepe a CMV végszervi károsodásának megállapításában nem világos. Az egyének többsége életében CMV-nek van kitéve, ezért a CMV PCR vizsgálata perifériás vérben nem mindig jelzi a betegség aktivitását vagy súlyosságát . A legfrissebb NIH és CDC irányelvek szerint a CMV DNS vagy antigén kimutatására szolgáló vérvizsgálatok nem ajánlottak a CMV végszervi betegség diagnosztizálására, mivel rossz pozitív prediktív értékük van. A CMV neurológiai betegséget egy kompatibilis klinikai szindróma, valamint a CMV jelenléte a CSF-ben vagy az agyszövetben diagnosztizálják, leggyakrabban PCR-rel értékelve. Ezért az anti-CMV terápia megkezdését a végleges diagnózis felállításáig fenn kell tartani . Az AIDS-ben a CMV encephalitis rendkívül ritka, a betegek ~2% – ának azonosítási aránya a HAART-terápia megjelenése előtt . Az AIDS csökkenésével az opportunista fertőzésekkel a fiatalabb orvosok nem találkoznak gyakran, és ritkábban gondolnak rájuk.
a központi idegrendszerben a disszeminált CMV meningitis, encephalitis vagy radiculopathia esetén jelentkezhet. A tünetek általában a megváltozott mentális állapot, delírium, zavartság, gyengeség vagy vizeletretenció. A CT-vel és MRI-vel végzett képalkotás változó eredményeket mutathat, és bizonyos esetekben normális lehet . Jelenleg a diagnózist a CMV azonosításával végezzük agyi gerincfolyadékban PCR teszteléssel . Arribas et al. arról számoltak be, hogy az AIDS-es betegek, akiknek a CSF CMV DNS-molekulája nagyobb, mint 103 / 8 6CL, súlyos CMV-betegségben szenvedtek . Miután azonosították, a kezelést meg kell kezdeni, bár a választott rend ellentmondásos, mert nincsenek prospektív vizsgálatok a CMV encephalitis vírusellenes terápiájának értékelésére. Tekintettel a CMV-vel kapcsolatos neurológiai betegségben szenvedő betegek rossz kimenetelére, egyes szakértők mind az IV ganciklovir, mind az IV foszkarnet megkezdését javasolják ; azonban jelentős toxicitások társulnak ezekkel a gyógyszerekkel (vérszegénység, neutropenia, thrombocytopenia, hányinger, hasmenés és veseműködési zavar), ezért figyelembe kell venni a terápia előnyeit és kockázatait. A kettős terápiára vonatkozó ajánlást egy randomizált vizsgálatból extrapolálták, amely megállapította, hogy a relapszusos CMV retinitisben szenvedő betegek jobb eredményeket értek el a kettős terápia alkalmazásával, mint azok, akik monoterápiát kaptak ezen szerek bármelyikével . Cidofovirt is alkalmaztak . Bár a neurológiai betegség súlyosbodását okozó Immunrekonstitúciós gyulladásos szindróma (IRIS) aggodalomra ad okot, a HAART indításának optimális időzítése CMV encephalitisben szenvedő AIDS-es betegeknél nem ismert, és nem vizsgálták. Tekintettel a kezelt betegek rossz prognózisára, a terápiát a diagnózis felállítása után el kell kezdeni. A klinikai javulásig eltelt idő HAART nélkül változó, és az antivirális kezelés megkezdése után akár két hónapig is eltarthat . Az indukciós kezelés időtartama 2-6 hét között változik, és addig kell folytatni, amíg neurológiai és virológiai javulás nem tapasztalható, majd a fenntartó kezelés megkezdődik. A neurológiai CMV diagnosztizálása utáni túlélés gyenge . A HAART előtt a túlélés mediánja a tünetek megjelenésétől számított 4,6 hét volt, a kórházi mortalitás pedig 38%. Nincs adat a CMV encephalitis kimeneteléről és kezelési stratégiáiról a HAART-korszakban.
a megváltozott mentális állapot/delírium gyakori jelenség az intenzív osztályon lévő betegeknél, és a kórházi tartózkodás és a mortalitás növekedésével jár . Számos etiológia létezik, beleértve a neurológiai (stroke vagy roham), fertőző (szepszis, meningitis, encephalitis), hőmérsékleti diszreguláció (hipertermia/hipotermia), metabolikus (vese-vagy májműködési zavar), gyógyszeres kezelés (benzodiazepin), megvonás (alkohol), hipoxia/hiperkarbia, szívelégtelenség vagy delírium . A mechanikusan szellőztetett betegek 80% – a delíriumot tapasztal . Jellemzően egy nem ütköző fej CT-t végeznek, és a rendellenességeket csak az idő egynegyedében találják meg . A széles tenyésztésen kívüli fertőző etiológiákat (tracheális aspirátum, vér és vizelettenyészet) mindig figyelembe kell venni az intubált immunszuppresszált beteg riasztott mentális állapotának felállítása során, beleértve az ágyéki punkciót is.
esettanulmányunkban egy olyan AIDS-es beteg egyedi bemutatását tárgyaljuk, aki kezdetben pneumocystis tüdőgyulladással jelentkezett, majd CMV encephalitis és radiculitis diagnosztizálták 6 héttel a kórházi tartózkodása után, miután tartós mentális állapotváltozások és gyengeségek voltak mechanikus szellőztetés közben. Az intubált immunszuppresszált betegeknél széles különbségeket kell figyelembe venni, beleértve a fertőző etiológiákat is, tartósan megváltozott mentális állapotban, lázban vagy gyengeségben szenvedő betegeknél. A korai felismerés és a kezelés megkezdése kulcsfontosságú a CMV központi idegrendszeri eredményeinek javításában.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.