A csecsemő/gyermek központi idegrendszeri fertőzései, központi idegrendszeri fertőzés, meningitis, encephalitis, encephalopathia, myelitis, tályog

központi idegrendszeri fertőzés csecsemőknél és gyermekeknél

Szinonimák

központi idegrendszeri fertőzés, meningitis, encephalitis, encephalopathia, myelitis, tályog

kapcsolódó feltételek

subarachnoidális űrfertőzés (meningitis), CSN parenchyma (encephalitis, myelitis, tályog)

a probléma leírása

amit minden klinikusnak tudnia kell

a központi idegrendszer fertőzései a legpusztítóbb fertőző betegségek közé tartoznak a halál és a fogyatékosság egyik fő oka világszerte. Ezek a fertőzések gyakran orvosi vészhelyzetként jelentkeznek.

etiológia: bakteriális (organizmusok korfüggő), vírusos (lehet szezonális), gombás (leggyakoribb immunhiányos populációban), parazita (ritka) és aszeptikus.

a központi idegrendszeri fertőzés a subarachnoid tér fertőzéseként jelentkezhet, mint meningitisben, vagy a parenchyma fertőzéseként, mint encephalitisben, myelitisben vagy tályogban. Leggyakrabban hematogén módon terjed, de közvetlenül terjedhet a szomszédos struktúrákból (otitis, sinusitis, fogászati tályog), invazív és nem invazív trauma koponyatörésekkel és idegen testtel (kamrai sönt).

központi idegrendszeri fertőzés klinikai szindrómái

1. Akut meningitis: akut lázzal, fejfájással, hányással, meningismussal, megváltozott mentális állapottal járó bakteriális és vírusos fertőzések esetén; gyors progresszió óráktól napokig

2. Szubakut vagy krónikus meningitis: fokozatosan kialakuló, alacsony fokú lázzal járó tuberkulózisos vagy gombás fertőzésekben; progresszió hetek alatt

3. Akut encephalitis: vírusok által okozott 2 klinikai megjelenési formák: a) diffúz: megváltozott mentális állapot és B) fokális: a vírus tropizmusa meghatározott helyre

4. Encephalopathia szisztémás fertőzéssel: ritka fertőzések, amelyek Shigella, tífusz, malária, Rickettsia, endocarditis. A tünetek változatosak, gyakran a megváltozott mentális állapothoz társulnak a choreal mozgással.

5. Fertőzés utáni: vírusokkal/vakcinákkal kapcsolatos; a tünetek a sérülésektől függően változnak: akut disszeminált encephalomyelitis, transverse myelitis, látóideg-gyulladás, sclerosis multiplex

vészhelyzeti kezelés

a vészhelyzeti kezelés legfontosabb lépései

• Neuro értékelés: Légutak védelme súlyos megváltozott mentális állapot esetén (GCS 8 alatt). Az intubálás során tegyen óvintézkedéseket a megnövekedett koponyaűri nyomás miatt. Fontolja meg az ICP monitorozását az emelkedett ICP bizonyítékainak szempontjából. Görcsrohamok kezelése: a görcsrohamokkal küzdő betegek 50% – a status epilepticussá fejlődik, amelyet nehéz ellenőrizni, és korrelál a rossz neuro-eredményekkel.

• kardiovaszkuláris támogatás szükség szerint; az agyi perfúziós nyomást közvetlenül befolyásolja az átlagos vérnyomás.

• antibiotikumok korai; ne tartsa vissza az antibiotikumokat lumbálpunkcióra várva. Indítsa el a vírusellenes, ha magas gyanúja herpesz fertőzés.

kezelési pontok nem szabad kihagyni

az elektrolit és a folyadék zavarai gyakoriak:

• Diabetes insipidus: monitor vizeletürítés és ellenőrizze nátrium szintje tüske UOP (Na a 150s-160S).

• SIADH: az elektrolitzavarok késői megjelenése oliguriával és relatív hyponatremiával (Na 125 alatt lehet), A görcsaktivitás fokozott kockázatával. Javítsa ki a hyponatremiát akutan, hogy az Na-szint 125 fölé kerüljön 3% – os sóoldattal, ha szükséges (rohamküszöb), majd lassú korrekció a normál szintre (Na 140-145) a következő 36-48 órában.

• a GI-veszteségek, a hemodilúció, az ozmoterápia, a diuretikumok, a szepszis másodlagos hypokalemia kockázata.

• az agyi ödéma veszélye.

diagnózis

diagnosztikai kritériumok és vizsgálatok

• teljes és részletes kórtörténet és fizikális vizsgálat a betegség hosszának részleteivel és a tünetek, a korábbi betegség, a korábbi kórtörténet részleteivel. Az expozíció története is: Utazás, beteg érintkezés, rovarcsípések, szexuális tevékenységek, állati kapcsolatok.

• kezdeti laborok: CBC, CMP, CPR, UA, vérkultúrák; CSF: nyitó nyomással, kultúrák, citológia, szerológia

• kezdeti képalkotás: CT fej kontraszt nélkül, hogy kizárja a helyet elfoglaló elváltozásokat, vérzést vagy traumát. Az agy és a gerinc MRI-je, ha myelitis/encephalitis miatt aggódik

normál laboratóriumi értékek

Lásd az I. táblázatot.

I. táblázat

megerősítő vizsgálatok

• a CSF kultúra az arany standard a központi idegrendszeri fertőzés diagnosztizálásában.

• a képalkotás hozzáadható a tályog, a gyulladás értékeléséhez, de nem feltétlenül érzékeny a diagnózis felállítására. Az agyi ödémát gyakran nem mutatják be a vizsgálatok.

Specifikus Kezelés

1. Akut meningitis

lásd a II. táblázatot.

II.N. táblázat

2. Szubakut vagy krónikus meningitis:

a. TB: 3 vagy 4 gyógyszeres kezelés.

3. Akut encephalitis:

az elsődleges potenciálisan kezelt állapot a herpex simplex vírus encephalitis lenne. A kezelés IV acyclovir megfelelő adagokban.

4. Encephalopathia szisztémás fertőzéssel: ritka fertőzések, amelyek Shigella, tífusz, malária, Rickettsia, endocarditis. A tünetek változatosak, gyakran a megváltozott mentális állapothoz társulnak a choreal mozgással.

5. Fertőzés utáni: vírusokkal/vakcinákkal társul; a tünetek az elváltozásoktól függően változnak: akut disszeminált encephalomyelitis, keresztirányú myelitis, látóideg-gyulladás, sclerosis multiplex.

gyógyszerek és adagok

Ampicillin 50-100 mg/kg Q6 óra; max 12 gm/nap.

Vancomycin15-20 mg/kg Q8 óra; max 1 gm/adag; kövesse a szintet, állítsa be az adagot veseelégtelenség esetén.

Gentamicin 2, 5 mg/ttkg Q8 óra; legfeljebb 120 mg/adag; kövesse a szintet, állítsa be az adagot veseelégtelenséggel.

cefotaxim 50 mg/ttkg Q6 óra; legfeljebb 2 gm/adag.

ceftriaxon 100 mg/kg Q24 óra; legfeljebb 4 g/nap.

Aciklovir10-20 mg/kg Q8 óra.

a betegség monitorozása, nyomon követése és diszpozíciója

a kezelésre adott várható válasz

• megfelelő kezeléssel: a CSF-tenyészet és a gram-folt 24-48 órán belül negatívvá válik, a glükóz 72 órán belül normalizálódik. A sejtszám és a fehérjék normalizálása napokig tart.

• klinikai tünetek: A láz és a fejfájás 7-10 napig fennállhat,

patofiziológia

a központi idegrendszer inváziója 5 lépésben:

• a nasopharynx kolonizációja a nyálkahártyához való tapadással. A módszer az organizmusoktól függ: a Neisseria fimbriákat használ a sejtfalon, a Strep pneumo felületi adhéziós fehérjéket használ. A gazda védelmét megszakítják a szekretált endopeptidázok, amelyek hasítják a gazda IgA-t.

• a nyálkahártya inváziója és a véráramba való behatolás a hámsejtek között vagy azokon keresztül

• keringés a véráramban és a vér-agy gát (BBB) inváziója: a poliszacharid kapszula megvédi a baktériumokat a gazdaszervezet védelmétől. A BBB keresztezése hasonló mechanizmussal, mint a nyálkahártya keresztezése a choroid plexusnál és az agyi kapillárisoknál a kamrai folyadékba.

• szorzás a CSF – ben: Az LPS és a sejtfal fragmensek gyulladásos választ váltanak ki a központi idegrendszerben az IL-1B, IL-6 és TNF citokinek révén, ami a BBB fokozott permeabilitását eredményezi.

• végeredmények: agyi ödéma, agyi anyagcsere zavarai, neuronális károsodás, stroke

Epidemiológia

bakteriális meningitis etiológiarégió és életkor szerint változik

• Streptococcus pneumoniae: kicsi, nem mozgékony GPC párban vagy láncban. A virulencia a kapszuláris poliszacharidtól függ. A CSF szivárgással (koponyatörések), aspleniával, HIV-vel, cochleáris implantátumokkal is összefügg.

• Haemophilus influenzae: smal GN, pleomorf coccobacillusok; A B típus szinte minden invazív betegséget okozott; az incidencia 97% – kal csökkent az oltás után.

• Neisseria meningiditis: GN diplococcusok; a kapszulázott szervezet által okozott invazív betegség. A virulencia számos tényezőtől függ: kapszuláris poliszacharid, LPS (endotoxin), pili, IgA proteáz és ompS gén.

• Gram-negatív bacillusok: az E. coli az újszülöttkori szepszis/meningitis gyakori oka. Túl újszülöttkori GN bacillusok kapcsolódó GI fertőzések, fejsérülés, idegsebészeti eljárások, immunhiány (Klebsiella, Salmonella, Enterobacter, Pseudomonas).

• B csoport strep: az invazív újszülött betegség gyakori oka. Típus okozza a legtöbb újszülött meningitis esetet. A prenatális szűrés és kezelés segít csökkenteni a fertőzések előfordulását a fejlett országokban. Lehet korai vagy késői kezdet.

• Listeria monocytogenes: GP rod, fontos újszülöttkori fertőzés, amely a pasztörizálatlan sajt vagy szennyezett hús anyai fogyasztásával jár

• anaerobok:

  Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp., Clostridium spp. A fertőzés csak bizonyos körülmények között fordul elő: törött agyi tályog, krónikus otitis, mastoiditis, sinusitis; fej trauma, NS eljárások; veleszületett duralis hibák; GI fertőzések, gennyes pharyngitis; CSF shunts; immunszuppresszió.

prognózis

bakteriális fertőzés: a korai felismerés, a diagnózis és a kezelés megkezdése általában jobb eredményekkel jár. A HIB, pneumococcus és meningococcus vakcinák csökkentik az agyhártyagyulladás előfordulását.

különleges megfontolások ápolói és szövetséges egészségügyi szakemberek számára.

• a kezelés korai kezdete: antibiotikum. A kezelést nem szabad késleltetni az ágyéki punkció miatt.

• ellenőrizze az elektrolit rendellenességeket.

• figyeld a rohamot.

mi a bizonyíték?

Feigin & Cseresznye. Gyermekgyógyászati fertőző betegségek tankönyve.

Behrman, RE, Kliegman, RM, Jenson, HB. Nelson gyermekgyógyászati tankönyv.

Nichols, DG. Rogers tankönyve a gyermek intenzív ellátásról.

Thigpen, MC. “Bakteriális meningitis az Egyesült Államokban, 1998-2007”. N Engl J Med. vol. 3654. 2011. május 26. 2016-25. (Frissített CDC információk a prevalenciáról.)

Agrawal, s, Nagel, S. “akut bakteriális meningitis csecsemőknél és gyermekeknél: epidemiológia és kezelés”. Peaediatr Gyógyszerek. 2011. (Az antibiotikum-választás jó áttekintése.)

Nemzeti Egészségügyi és klinikai kiválósági Intézet: útmutató. Nemzeti Együttműködési Központ a nők és gyermekek egészségéért (Egyesült Királyság). 2011. (Kiváló bizonyítékokon alapuló áttekintés.)