Discussion
Les espèces de Clostridium sont un groupe diversifié de bacilles sporogènes anaérobies à gram positif présents dans le sol et l’intestin des humains et d’autres animaux. Ces espèces sont connues pour causer des maladies chez l’homme, notamment la gangrène gazeuse, le tétanos, le botulisme, la diarrhée associée aux antibiotiques, la colite pseudomembraneuse et l’entérite nécrotique, entre autres.
Les espèces de Clostridium représentent 0,5% à 2% de toutes les bactériémies cliniquement significatives. Parmi les cas de bactériémie à clostridium, C. tertium était la deuxième espèce la plus fréquemment isolée après Clostridium perfringens. C. tertium a été considéré comme non pathogène. Herbert Henry a isolé pour la première fois cet organisme dans des blessures de guerre en 1917. Habituellement considéré comme un contaminant dans les plaies, un cas de fasciite nécrosante et de gangrène avec C. tertium a été décrit. C. tertium n’a été établi comme agent pathogène humain qu’en 1963 après King et al. décrit deux cas de bactériémie et de septicémie.
A C. l’infection au tertium se présente généralement sous forme de fièvre et de troubles gastro-intestinaux, tels que douleurs abdominales, saignements rectaux, nausées, diarrhée ou constipation. Certains patients atteints d’une infection à C. tertium peuvent être complètement asymptomatiques tandis que les patients immunodéprimés peuvent avoir une septicémie.
Il peut être difficile pour les laboratoires d’identifier correctement les isolats de C. tertium, car il est aéro-tolérant et peut bien se développer dans des conditions aérobies. Il peut être facilement identifié à tort comme un organisme aérobie à gram positif, qui est généralement considéré comme un contaminant tel que Corynebacterium sp., Lactobacilles sp., ou Bacille sp. . Fujitani et coll. décrit un cas de Clostridium tertium détecté dans une plaie de gangrène gazeuse mais initialement confondu avec Lactobacillus sp. . Afin de différencier correctement les deux espèces, il convient de noter que C. tertium est catalase négative et ne produit des spores qu’en conditions anaérobies tandis que les espèces de Bacillus sont catalase positive et produisent des spores en conditions aérobies. Une mauvaise identification peut entraîner des retards dans le traitement, car le bacille est généralement considéré comme un contaminant, ou les patients peuvent recevoir un traitement antibiotique incorrect qui ne couvrirait pas C. tertium.
La pathogenèse des infections à C. tertium n’est pas très bien comprise. Contrairement à d’autres espèces de Clostridium, C. tertium ne produit aucune exotoxine. Tappe et al. postulé qu’une brèche dans la muqueuse intestinale augmente le risque de translocation, ce qui peut entraîner une septicémie. Trois facteurs de risque principaux ont été associés à la bactériémie de C. tertium: la neutropénie, les lésions de la muqueuse intestinale et l’exposition à des antibiotiques à large spectre. L’utilisation d’antibiotiques à large spectre, tels que les céphalosporines de troisième ou quatrième génération, dans la fièvre neutropénique pourrait prédisposer à la colonisation intestinale par C. tertium. Un tel traitement empirique ne traite souvent pas C. tertium et une bactériémie percée peut survenir. Les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques peuvent avoir plusieurs facteurs de risque. L’exposition à la chimiothérapie est une cause connue de lésion de la muqueuse gastro-intestinale, qui prédispose à la translocation de C. tertium dans la circulation sanguine.
Shah et al. a effectué un examen rétrospectif des patients atteints de bactériémie à C. tertium à H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute de 2005 à 2015 et a constaté que seuls sept patients avaient été diagnostiqués au cours de cette période de 10 ans. Tous les patients étaient neutropéniques: cinq présentaient une leucémie myéloïde aiguë et deux un syndrome myélodysplasique. Malgré l’élimination des hémocultures dans les sept cas dans les trois jours suivant l’antibiothérapie, cinq patients sont décédés dans les quatre mois suivant la bactériémie de C. tertium.
Avec la neutropénie, les maladies gastro-intestinales ont été liées à une bactériémie à Clostridium tertium. Les données sur l’épidémiologie de C. tertium chez les patients cirrhotiques sont rares. Butler et Pitt ont signalé un cas de péritonite bactérienne spontanée de C. tertium chez une femme de 42 ans ayant des antécédents de cirrhose. Le patient a présenté une encéphalopathie hépatique avec le développement ultérieur d’une péritonite. Une guérison clinique et microbiologique a été réalisée avec l’antibiotique céphamycine céfoxitine.
Miller et coll. a rapporté une série de cas de 32 cas de bactériémie à C. tertium, dont 29 patients étaient neutropéniques et tous ont reçu une chimiothérapie dans les trois semaines suivant la bactériémie à C. tertium. Seuls trois cas ont été décrits chez des patients non neutropéniques similaires à la présentation de notre patient. L’un d’eux souffrait d’une maladie du foie au stade terminal due à un abus chronique d’alcool. Le second avait un lupus érythémateux disséminé sous stéroïdes à forte dose. Le troisième patient avait une bactériémie à C. tertium dans le cadre de la maladie de Crohn.
Les isolats de C. tertium sont généralement sensibles au métronidazole, comme on le voit chez notre patient. C. tertium est principalement résistant à de nombreux antibiotiques bêta-lactamines, y compris les céphalosporines à large spectre. Par conséquent, les schémas thérapeutiques empiriques standard pour le traitement des patients hospitalisés atteints de septicémie peuvent être inadéquats pour C. tertium. C. tertium est également généralement résistant à la clindamycine, mais est généralement sensible à l’imipénème, à la vancomycine, au triméthoprime-sulfaméthoxazole et à la ciprofloxacine.
Malgré le faible potentiel pathogène de C. tertium, un traitement efficace est indiqué. Il existe une littérature limitée concernant la durée recommandée de l’antibiothérapie. Cependant, il est suggéré qu’environ 15 à 27 jours de traitement suffisent. Comme dans notre cas et d’autres cas rapportés, la résolution clinique de la bactériémie due à C. tertium se produit rapidement si un traitement adéquat est choisi.
Le taux de mortalité directement lié à la bactériémie de C. tertium traitée de manière appropriée semble être faible; néanmoins, la mortalité dans le mois suivant l’isolement de C. tertium du sang a été rapportée à 34% dans la série par Miller, ce qui était principalement attribué aux maladies graves sous-jacentes et aux comorbidités.
Notre cas met en lumière les problèmes rencontrés dans la gestion de C. septicémie au tertium chez les patients dont le nombre de neutrophiles est normal. Alors que la majorité des cas de C tertium sont associés à une neutropénie, le C tertium doit être inclus dans le différentiel de septicémie chez un patient non neutropénique.