Hypertension dans les maladies rénales chroniques: Naviguer dans les données probantes

Résumé

L’hypertension est à la fois une cause et une conséquence importantes des maladies rénales chroniques. Les preuves de nombreux essais cliniques ont démontré les avantages du contrôle de la pression artérielle. Cependant, il n’est pas clair si les résultats disponibles pourraient être extrapolés aux patients atteints de maladies rénales chroniques, car la plupart des études sur l’hypertension ont exclu les patients atteints d’insuffisance rénale. De plus, la maladie rénale chronique englobe un grand groupe de troubles cliniques avec une histoire naturelle et une pathogenèse hétérogènes. Dans cet article, nous examinons les preuves actuelles soutenant le traitement de l’hypertension dans diverses formes de maladie rénale chronique et soulignons certaines des lacunes de la littérature existante.

1. Introduction

L’hypertension est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires et rénales. À l’inverse, l’insuffisance rénale chronique (IRC) est la forme la plus courante d’hypertension secondaire et des données de plus en plus nombreuses suggèrent qu’il s’agit d’un facteur de risque indépendant de morbidité et de mortalité cardiovasculaires. La prévalence de l’IRC a été mieux caractérisée depuis que la Fondation nationale du rein a publié une classification type basée sur le niveau de débit de filtration glomérulaire (DFG) et la présence ou l’absence de preuves de lésion rénale. Les patients présentant une IRC aux stades 1 et 2 doivent présenter des signes de lésion rénale (par exemple, protéinurie) et un DFG ≥90 et 60-89 mL / minute, respectivement. Les stades 3, 4 et 5 correspondent à un DFG de 30-59, 15-29 et < 15 mL / minute, respectivement, indépendamment de toute autre preuve de lésion rénale. On estime que 10 à 13% des adultes aux États-Unis souffrent d’un certain degré d’IRC.

Les preuves d’un grand nombre d’essais cliniques ont clairement démontré qu’un traitement efficace atténue les effets nocifs de l’hypertension non contrôlée. Malheureusement, la plupart des essais ont exclu les patients atteints d’IRC, et ceux qui ciblaient spécifiquement les patients atteints d’IRC se sont principalement concentrés sur la progression de l’insuffisance rénale comme critère clinique principal. Dans cet article, nous passons en revue l’épidémiologie, la physiopathologie et le traitement de l’hypertension dans l’IRC et soulignons les lacunes dans les preuves disponibles.

2. Épidémiologie

Environ un adulte sur trois aux États-Unis souffre d’hypertension. La prévalence de l’hypertension est plus élevée chez les patients atteints d’IRC, augmentant progressivement avec la gravité de l’IRC. Sur la base d’une enquête nationale auprès d’un échantillon représentatif d’adultes non institutionnalisés aux États-Unis, on estime que l’hypertension survient chez 23,3% des personnes sans IRC et 35,8% des patients de stade 1, 48,1% des patients de stade 2, 59,9% des patients de stade 3 et 84,1% des patients de stade 4 à 5. La prévalence de l’hypertension varie également avec la cause de l’IRC; une forte association avec l’hypertension a été rapportée chez les patients présentant une sténose de l’artère rénale (93%), une néphropathie diabétique (87%) et une maladie rénale polykystique (74%).

Malgré la prévalence élevée de l’hypertension et la disponibilité de médicaments efficaces, seule une minorité de patients atteignent les objectifs de traitement recommandés. Cependant, cette situation peut changer dans la population générale. La comparaison des cohortes récentes avec des patients des décennies précédentes montre que la sensibilisation et le contrôle de l’hypertension se sont améliorés de 69% à 80% et de 27% à 50%, respectivement. Les rapports sur les patients atteints d’IRC inscrits dans des études d’observation prospectives ont décrit des taux de sensibilisation et de contrôle de l’hypertension similaires aux niveaux actuels dans la population générale. Cependant, les données démographiques indiquent que non seulement la sensibilisation et le contrôle de l’hypertension, mais aussi les chances d’un traitement adéquat d’autres facteurs de risque cardiovasculaires sont plus faibles chez les personnes atteintes d’IRC. Les explications possibles de cet écart sont la conséquence involontaire de la participation à l’étude sur les soins cliniques ou l’observance, et les différences de composition des différentes populations étudiées. Bien qu’une proportion importante de patients atteints d’IRC ait besoin de plusieurs antihypertenseurs — 32% prenaient au moins quatre antihypertenseurs dans une étude – la nonadhérence ne semble pas être plus fréquente que chez les patients sans IRC. Le tableau est encore compliqué par la prévalence élevée de l’hypertension masquée et à manteau blanc chez les patients atteints d’IRC, ce qui entraîne une mauvaise classification de la pression artérielle réelle; une surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures peut donc être nécessaire pour diagnostiquer de manière fiable l’hypertension et évaluer la réalisation des objectifs de pression artérielle.

L’hypertension est également extrêmement fréquente chez les patients sous hémodialyse ou dialyse péritonéale et ceux qui ont subi une greffe rénale. Contrairement aux patients sous dialyse péritonéale, le liquide d’élimination chez les patients sous hémodialyse intermittente trois fois par semaine est épisodique, ce qui entraîne de grandes différences entre la pression artérielle pré, post et interdialysée. Cette variation de la pression artérielle empêche une définition claire de l’hypertension et de la pression artérielle cible chez les patients hémodialysés. Agarwal et Lewis ont proposé une pression artérielle prédialysée de coupure de 150/85 pour définir l’hypertension et le contrôle; ils ont montré une pression artérielle prédialytique > 150/85 avec une sensibilité de 80% pour prédire une pression artérielle ambulatoire interdialytique élevée. Sur la base de cette définition, ils ont constaté que 86% des patients hémodialysés souffraient d’hypertension, dont seulement 30% avaient un contrôle adéquat. Une prévalence similaire de l’hypertension a été rapportée chez les patients dialysés péritonéaux et plus de 70% des greffés rénaux souffrent d’hypertension.

Une controverse intense entoure les avantages du contrôle de la pression artérielle chez les patients dialysés. Les analyses des données du registre montrent une relation en forme de U entre la pression artérielle et la mortalité. En revanche, des études sur des patients sélectionnés à faible risque de maladie cardiovasculaire reproduisent l’observation dans la population générale selon laquelle le risque d’effets cardiovasculaires indésirables augmente avec la pression artérielle. Bien que la base physiopathologique exacte de cet écart ne soit pas claire, il a été suggéré que la mortalité élevée chez les patients dialysés avec une pression artérielle plus basse est due à une maladie cardiaque grave coexistante. À l’appui de cette explication, le résultat favorable observé dans le bras d’intervention de l’essai quotidien du Réseau d’hémodialyse fréquente (FHN) malgré une pression inférieure à celle du groupe témoin. Chez les greffés rénaux, des études observationnelles suggèrent que l’hypertension post-greffe est un facteur de risque indépendant d’échec du greffon et de décès, et qu’un contrôle adéquat de la pression artérielle réduit ce risque.

3. Considérations physiopathologiques

Les reins jouent un rôle si vital dans la régulation de la pression artérielle à long terme que Guyton a soutenu qu’une hypertension soutenue ne pouvait survenir en l’absence d’altération de la manipulation rénale du sodium. En fait, pratiquement toutes les formes d’hypertension expérimentale et humaine présentent une excrétion de sodium altérée par les reins à une pression artérielle normale. Dans ses expériences fondamentales utilisant de grands animaux et des reins perfusés isolés, Guyton a montré qu’une augmentation aiguë de la pression artérielle entraîne une augmentation rapide de l’excrétion rénale de sodium et une normalisation de la pression artérielle. Inversement, la charge en sodium n’augmentait la pression artérielle que lorsque l’excrétion rénale de sodium était contrainte par une ablation de 70% de la masse rénale ou l’administration d’angiotensine ou d’aldostérone. Dans ces circonstances, l’augmentation de la pression artérielle était initialement médiée par l’expansion du volume de liquide extracellulaire (ECF), malgré la réduction de la résistance périphérique totale. À ce stade, l’augmentation de la pression artérielle est médiée par une augmentation du débit cardiaque; cela se manifeste principalement par une hypertension systolique. Au fil du temps, cependant, le volume ECF et le débit cardiaque se normalisent et l’hypertension artérielle résulte d’une résistance périphérique élevée, ce qui augmente la pression artérielle diastolique.

Le fait que de subtiles anomalies rénales puissent être à la base de la pathogenèse de l’hypertension essentielle chez l’homme est corroboré par plusieurs éléments de preuve. Chez une série de patients présentant une insuffisance rénale due à une néphrosclérose hypertensive prouvée histologiquement, une greffe de reins de donneurs normotensifs a entraîné la résolution de leur hypertension. Il a également été démontré que les personnes normotensives ayant des antécédents familiaux d’hypertension répondent à la charge en sel avec moins de natriurèse et une pression artérielle plus élevée que celles sans antécédents familiaux. Enfin, les victimes hypertendues d’accidents mortels étaient dotées de moins de néphrons que les témoins normotensifs dans une série d’autopsies. La nature exacte de la ou des anomalies rénales responsables d’une excrétion inappropriée de sodium, ou des facteurs médiateurs de l’augmentation ultérieure de la résistance périphérique, reste incertaine.

Le rôle critique de l’expansion volumique dans l’hypertension due à l’IRC est souligné par l’effet de l’ultrafiltration ou des diurétiques sur le contrôle de la pression artérielle chez les patients atteints d’IRC. Les unités de dialyse qui utilisent une hémodialyse quotidienne de huit heures trois fois par semaine ou de courte durée indiquent que seule une minorité de patients ont besoin de médicaments antihypertenseurs pour contrôler leur pression artérielle. Cette observation est confirmée dans l’essai quotidien FHN, qui a également montré une amélioration du résultat composite de décès ou d’hypertrophie ventriculaire gauche dans le groupe de dialyse plus fréquent. De même, un meilleur contrôle du volume et de la pression artérielle pourrait être obtenu par la dialyse péritonéale ou l’utilisation de diurétiques de l’anse aux stades précoces de l’IRC.

Un bilan salin positif est le facteur dominant mais pas le seul dans la genèse de l’hypertension dans l’IRC. Comme indiqué ci-dessus, les preuves expérimentales ont clairement démontré que l’hypertension due à la rétention de sel et d’eau est maintenue par une résistance périphérique accrue. Cela a été reproduit chez les humains urémiques hypertendus. Le tableau 1 présente une liste de facteurs proposés pour provoquer l’hypertension dans l’IRC ainsi que leurs mécanismes correspondants.

L’activation du système rénine-angiotensine (RAS) a été bien documentée chez les patients dialysés souffrant d’hypertension non contrôlée malgré une ultrafiltration optimisée. Il a été démontré que le traitement de ces patients avec une néphrectomie bilatérale ou des inhibiteurs du SRA permet de contrôler la pression artérielle, ce qui suggère que les reins défaillants sont la source de l’excès de rénine. En plus de son effet presseur direct, il est possible que l’activation du RAS contribue à l’hypertension dans l’IRC en stimulant le système nerveux sympathique. Dans les études microneurographiques, les patients atteints d’IRC ont une activité nerveuse sympathique accrue qui répond à l’inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou à une néphrectomie bilatérale. Même lorsque la fonction rénale est bien préservée, l’activation du RAS est un facteur important dans la pathogenèse de l’hypertension dans les maladies rénales polykystiques et serait due à la compression du système vasculaire rénal par l’élargissement des kystes. D’autres facteurs proposés pour expliquer l’augmentation de la résistance vasculaire dans l’IRC comprennent une production accrue d’endothéline et d’une substance endogène semblable à la digitale ; génération réduite de vasodilatateurs tels que l’oxyde nitrique et les kinines; et déséquilibre entre les prostaglandines vasodilatatrices et vasoconstrictrices. Bien que la primauté du stress oxydatif dans l’hypertension et les maladies rénales chroniques soit inconnue, il accompagne généralement les deux troubles et contribue en partie à leur pathogenèse.

La fonction de greffe est un prédicteur important de l’hypertension après une greffe rénale. De plus, les inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus et cyclosporine) et les glucocorticoïdes contribuent à la pathogenèse de l’hypertension chez les transplantés rénaux. Les inhibiteurs de la calcineurine possèdent des propriétés vasoconstrictrices, mais le mécanisme exact n’est pas connu. Des perturbations dans la biologie des substances vasoactives discutées ci-dessus et l’effet sur le métabolisme du calcium des muscles lisses ont été décrites. La sténose de l’artère rénale d’une greffe, ou des artères proximales de l’anastomose artérielle, est une cause peu fréquente mais potentiellement réversible d’hypertension après une greffe rénale.

4. Traitement de l’hypertension dans les maladies rénales chroniques

Les patients atteints d’IRC sont plus susceptibles de mourir, en grande partie d’une maladie cardiovasculaire, que de nécessiter une dialyse. Une fois qu’ils développent une maladie rénale terminale (IRT), les patients dialysés ont un taux de mortalité huit fois supérieur à celui de leurs homologues correspondant à l’âge dans la population générale, les causes cardiovasculaires représentant plus de 50% des décès. Il est donc extrêmement important de contrôler les facteurs de risque modifiables (par exemple, l’hypertension) dans ce groupe à risque élevé.

5. Objectifs de pression artérielle

Les dernières directives nationales de la Commission Nationale Mixte sur la Prévention, la Détection, l’Évaluation et le Traitement de l’Hypertension artérielle VII (JNC VII) et de l’Initiative sur les résultats de la Qualité des maladies rénales (K / DOQI) recommandent une pression artérielle < 130/80 comme objectif de traitement pour les patients atteints d’IRC. Comme indiqué ci-dessous, il existe des preuves cohérentes que l’atteinte de cet objectif de pression artérielle retarde la progression de l’insuffisance rénale chez les patients atteints d’IRC et de protéinurie. On peut cependant se demander si cet objectif de pression artérielle est applicable à tous les patients atteints d’IRC. Premièrement, chez les patients sans protéinurie significative, il n’existe aucune donnée soutenant un contrôle de la pression artérielle plus agressif que ce qui est recommandé pour les patients hypertendus sans IRC (< 140/90). Deuxièmement, l’innocuité de l’abaissement intensif de la pression artérielle chez les patients de plus de 70 ans, qui ont été largement exclus de la plupart des essais cliniques examinant les avantages du contrôle de la pression artérielle, n’est pas établie. Troisièmement, des analyses secondaires d’études prospectives indiquent que les patients atteints d’IRC peuvent présenter un risque excessif d’accident vasculaire cérébral lorsque la pression artérielle systolique est abaissée en dessous de 120 mm Hg, ou d’infarctus du myocarde lorsque la pression artérielle diastolique est abaissée en dessous de 80 mm Hg. . L’avantage du traitement de l’hypertension systolique isolée chez les patients atteints d’IRC n’a pas été testé directement dans un essai clinique. Le programme Hypertension systolique chez les personnes âgées, qui excluait les patients atteints de dysfonction rénale, a montré que le traitement de l’hypertension systolique réduit la morbidité et la mortalité; il est cependant important de noter que la pression artérielle systolique moyenne atteinte dans le bras de traitement actif était de 143 mm Hg. Étant donné que les patients atteints d’IRC ont tendance à être plus âgés et à avoir plus de facteurs de risque cardiovasculaires, il est conseillé d’individualiser le traitement chez certains patients, en particulier ceux qui n’ont pas de protéinurie significative.

La plupart des essais cliniques qui ont examiné le contrôle de la pression artérielle chez des patients atteints d’IRC ont utilisé la progression de l’insuffisance rénale comme critère d’évaluation principal et ont stratifié leur population d’étude en fonction du degré de protéinurie ou de l’étiologie de l’insuffisance rénale. Dans les sections suivantes, les preuves des avantages du traitement de la pression artérielle seront discutées séparément pour la néphropathie diabétique, les autres maladies rénales protéinuriques et la néphropathie non protéinurique. Le tableau 2 résume le traitement de l’hypertension dans l’IRC en fonction de la nature de la maladie rénale.

6. Traitement de l’hypertension dans la néphropathie diabétique

Il est généralement admis que le traitement de la néphropathie diabétique devrait inclure un inhibiteur de l’ECA ou un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine (ARB) pour atteindre un objectif de pression artérielle inférieur à 130/80 mmHg. La plupart des essais cliniques, mais pas tous, qui ont examiné l’impact d’une classe spécifique d’antihypertenseurs sur l’aggravation de la protéinurie ou de la fonction rénale dans la néphropathie diabétique ont révélé que les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA sont renoprotecteurs. Chez les patients atteints de diabète de type 1, le traitement par captopril a retardé la progression de la microalbuminurie (excrétion urinaire quotidienne d’albumine de 30 à 300 mg) en protéinurie manifeste et de la néphropathie manifeste en IRT. Deux grands essais cliniques ont également montré que l’utilisation de l’irbésartan et du losartan chez les patients atteints de néphropathie diabétique manifeste due au diabète de type 2 réduisait le risque de progression de l’insuffisance rénale.

L’avantage d’atteindre l’objectif de pression artérielle actuellement recommandé de < 130/80 n’a pas été testé directement dans les essais cliniques de néphropathie diabétique. Des analyses secondaires des essais existants suggèrent cependant qu’abaisser la pression artérielle à ce niveau peut améliorer les résultats rénaux et cardiovasculaires. L’étude prospective sur le diabète au Royaume-Uni (UKPDS) a comparé l’effet de l’abaissement de la pression artérielle en dessous de 150/85 et de 180/85 mmHg chez les patients atteints de diabète de type 2 et d’hypertension. Les patients atteints de rétinopathie diabétique nécessitant un laser et de créatinine sérique > 2 mg / dL ont été exclus; la pression artérielle moyenne atteinte dans les groupes témoins serrés et habituels était respectivement de 144/82 et 152/87 mm Hg, et plus de 80% des patients présentaient une excrétion urinaire d’albumine < 50 mg / L. Dans une analyse post-co des données originales, les auteurs n’ont trouvé aucun seuil de pression artérielle pour l’effet bénéfique de l’abaissement de la pression artérielle et ont recommandé de viser une pression artérielle systolique de 120 mm Hg ou moins chez les patients diabétiques souffrant d’hypertension.

L’étude sur l’Irbésartan dans la néphropathie diabétique (IDNT) a évalué les effets rénoprotecteurs de l’ajout d’irbésartan, d’amlodipine ou d’un placebo aux schémas antihypertenseurs standard. Les trois groupes présentaient une excrétion urinaire quotidienne médiane de protéines de 1,9 gramme et la pression artérielle atteinte dans les groupes irbésartan, amlodipine et placebo était respectivement de 140/77, 141/77 et 144/80 mm Hg. Des analyses secondaires de l’IDNT ont montré que l’abaissement progressif de la pression artérielle jusqu’à une pression artérielle systolique de 120 mmHg protège contre les événements cardiovasculaires et la détérioration de la fonction rénale, mais une réduction supplémentaire de la pression artérielle est néfaste; une tendance similaire jusqu’à une pression artérielle diastolique de 85 mmHg a été observée pour les paramètres cardiovasculaires mais pas rénaux.

Les études sur le Contrôle approprié de la pression artérielle normotensive dans le diabète (ABCD) et la Modification du régime alimentaire dans les maladies rénales (MDRD) sont deux autres études qui n’ont pas réussi à prouver la valeur de l’abaissement de la pression artérielle pour leurs principaux paramètres, mais ont suggéré un effet bénéfique dans les analyses post-hoc. L’étude normotensive sur l’ABCD a comparé l’intensification à une baisse modérée de la pression artérielle en utilisant la nisoldipine ou l’énalapril chez des patients normotensifs atteints de diabète de type 2. La pression artérielle atteinte dans les bras de traitement intensif et modéré était respectivement de 128/75 et 137/81 mm Hg; les taux correspondants de microalbuminurie étaient de 21% et 25%. Il n’y a pas eu de différence dans le taux de déclin de la fonction rénale — le critère d’évaluation principal — mais un degré moindre de protéinurie a été noté avec un traitement intensif. Aucune différence n’a été notée entre les bras nisoldipine et énalapril. L’étude MDRD était principalement composée de patients non diabétiques; elle a comparé l’effet d’un contrôle intensif de la pression artérielle par rapport au contrôle habituel, et d’un apport faible en protéines par rapport à un apport élevé en protéines sur la fonction rénale. L’étude n’a montré aucune différence dans le résultat principal entre les différents bras, mais l’analyse de sous-groupes a montré que l’abaissement de la pression artérielle moyenne à 92 mmHg (équivalent à 125/75 mm Hg) préservait la fonction rénale chez les personnes présentant une protéinurie > 3 g / jour, ou > 1 g / jour dans un sous-ensemble avec un taux de filtration glomérulaire de 25-55 ml / min / 1,73 m2.

Comme le montre le résumé ci-dessus, un examen attentif des données qui sous-tendent la recommandation d’abaisser la TA à < 130/80 chez les patients atteints de néphropathie diabétique appelle à la prudence dans l’application universelle de la directive; la plupart des études n’ont pas atteint ce niveau de contrôle et la recommandation repose principalement sur une analyse post hoc. Cela est particulièrement vrai à la lumière des résultats de l’essai Action pour contrôler le risque cardiovasculaire dans la Pression artérielle du diabète (ACCORD BP). Ce vaste essai sur des patients diabétiques atteints de maladies cardiovasculaires ou d’au moins deux facteurs de risque supplémentaires de maladies cardiovasculaires a évalué l’impact de l’abaissement de la pression artérielle systolique en dessous de 120 ou 140 mm Hg. Les participants à l’étude présentaient une créatinine sérique moyenne de 0,9 mg / dL et une protéinurie minimale ou nulle. Malgré l’atteinte d’une pression artérielle systolique de 119 et 135 mm Hg avec un traitement intensif et standard, il n’y avait aucune différence dans le critère d’évaluation primaire composite (accident vasculaire cérébral non mortel, infarctus du myocarde non mortel ou décès cardiovasculaire) ou mortalité toutes causes confondues entre les deux groupes. Le groupe témoin intensif présentait un risque plus faible d’accident vasculaire cérébral, mais au détriment de taux plus élevés d’effets secondaires graves.

7. Traitement dans la Néphropathie protéinurique non diabétique

Les preuves issues d’essais cliniques contrôlés indiquent que le contrôle de la pression artérielle limite la progression de l’insuffisance rénale protéinurique non diabétique. L’étude MDRD, comme discuté ci-dessus, a suggéré que le degré de protéinurie détermine l’effet bénéfique dérivé d’un contrôle serré de la pression artérielle. Bien qu’aucun avantage supplémentaire de l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA n’ait été trouvé dans l’essai MDRD, des études contrôlées randomisées ultérieures soutiennent l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA pour la rénoprotection, en particulier chez les patients présentant une protéinurie significative (excrétion urinaire quotidienne de protéines de 1 gm ou plus). Étant donné que ces études n’ont pas atteint une pression artérielle < 130/80, les meilleures preuves disponibles pour cibler la pression artérielle en dessous de ce niveau sont obtenues à partir de l’analyse de sous-groupes de l’étude MDRD. Les données sur l’utilisation des ARA dans l’insuffisance rénale protéinurique non diabétique sont limitées, mais on pense généralement que les ARA sont équivalents aux inhibiteurs de l’ECA. Contrairement à leur soutien à la renoprotection, ces études ne fournissent pas de données adéquates sur l’impact du contrôle de la pression artérielle sur les résultats cardiovasculaires.

8. Traitement dans la Néphropathie non protéinurique

Le bénéfice d’un contrôle de la pression artérielle plus serré que < 140/90, ou de l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA, dans la néphropathie non protéinurique n’a pas été établi. Dans l’étude afro-américaine sur les maladies rénales et l’hypertension (AASK), les patients ont été randomisés pour un traitement par ramipril, amlodipine ou métoprolol et pour des cibles de pression artérielle basses et habituelles. Le bras amlodipine a été interrompu prématurément parce que l’analyse intermédiaire impliquait un résultat pire que ceux traités par ramipril. Environ les deux tiers des participants avaient un rapport protéines urinaires/créatinine inférieur à 0,22 (équivalent à 300 mg / jour) au départ. La pression artérielle atteinte dans les groupes de pression artérielle basse et habituelle était respectivement de 128/78 et 141/85 mm Hg. Il n’y a pas eu de différence dans le taux de progression de l’insuffisance rénale, mais le ramipril est apparu plus efficace que l’amlodipine ou le métoprolol pour diminuer le résultat secondaire composite d’une détérioration de la fonction rénale, d’une IRT ou d’un décès. Un suivi à long terme de la cohorte AASK a suggéré que ce bénéfice s’accumulait chez les personnes présentant des niveaux plus élevés de protéinurie. L’absence de bénéfice supplémentaire d’un contrôle plus serré de la pression artérielle ou de l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA a également été notée chez les patients atteints d’insuffisance rénale polykystique, une affection qui n’est pas caractérisée par une protéinurie importante.

9. Thérapie combinée

La plupart des patients atteints d’IRC ont besoin de plus d’un médicament antihypertenseur pour le traitement de l’hypertension. Choisir des agents qui ont des mécanismes d’actions complémentaires ou qui sont indiqués pour traiter d’autres conditions comorbides est une stratégie utile pour optimiser le traitement et minimiser les effets secondaires. Les diurétiques de l’anse sont souvent nécessaires pour traiter la surcharge volumique ou l’hyperkaliémie.

Le double blocage avec les inhibiteurs de l’ECA et les ARA réduit la protéinurie à un degré plus élevé que les deux classes seules, mais il n’a pas été prouvé qu’il préserve la fonction rénale ou améliore les résultats cardiovasculaires. Le risque accru d’effets indésirables observé dans le cadre de l’essai en cours sur le Telmisartan seul et en association avec Ramipril Global Endpoint (ONTARGET) est préoccupant. Dans ce vaste essai sur des patients à haut risque de maladie vasculaire, la créatinine sérique moyenne était d’environ 1,1 mg / dL, un tiers des participants étaient normotensifs et seulement 13% des patients présentaient une microalbuminurie; le double blocage était associé à une fonction rénale plus mauvaise et à une hyperkaliémie, et il n’y avait aucune différence dans les événements cardiovasculaires ou la mortalité. La combinaison d’antagonistes de l’aldostérone avec des inhibiteurs du SRA, bien que possédant des effets antiprotéinuriques supplémentaires, devrait être déconseillée pour les mêmes raisons — manque de bénéfice clinique prouvé et risque accru d’effets secondaires.

Le rôle et l’innocuité du blocage combiné du SRA consistant en un inhibiteur direct de la rénine chez les patients atteints d’IRC ne sont pas encore complètement élucidés. L’étude sur l’Aliskiren dans l’évaluation de la protéinurie dans le diabète (EVOID) a étudié un groupe de patients diabétiques soigneusement sélectionnés avec un DFG > 30 ml / min / 1,73 m2 et aucun signe d’hyperkaliémie; l’ajout d’aliskiren au losartan a été bien toléré et a réduit l’albuminurie. Les résultats de futures études, y compris celle d’un essai clinique en cours sur des patients diabétiques présentant un degré d’IRC similaire à celui de l’étude AVOID, peuvent permettre de déterminer si le blocage de l’association du SRA à l’aide d’inhibiteurs directs de la rénine entraîne une amélioration des paramètres cliniques difficiles.

10. Traitement non pharmacologique

Bien qu’un traitement pharmacologique soit souvent nécessaire pour contrôler la pression artérielle chez la plupart des patients atteints d’IRC, la restriction du sodium, l’arrêt du tabac, la consommation modérée d’alcool, la perte de poids et l’exercice régulier devraient faire partie d’une stratégie globale de traitement efficace de l’hypertension dans l’IRC. Les recommandations diététiques doivent être modifiées en fonction du stade de l’IRC pour réguler de manière optimale l’apport en protéines, en phosphore et en potassium.

11. Le traitement de la sténose de l’artère rénale

La sténose de l’artère rénale athéroscléreuse pourrait provoquer une hypertension et une IRC. Comme la plupart des lésions sont asymptomatiques, la prévalence réelle n’est pas connue. Des études sur les données de réclamations d’assurance et les patients subissant une angiographie pour des indications non liées signalent de grandes variations de prévalence allant de 0,5% à 45%. L’histoire naturelle de la maladie est également controversée, seule une minorité de patients développant une insuffisance rénale progressive ou une hypertension intraitable. À ce jour, les essais cliniques contrôlés n’ont pas démontré la supériorité de la revascularisation percutanée sur le traitement médical. Ces études, cependant, s’étendaient sur une longue période et utilisaient des interventions, des critères d’entrée, des protocoles de traitement et des paramètres différents. Jusqu’à ce que les résultats d’un vaste essai en cours clarifient le rôle de la revascularisation, le traitement médical de l’hypertension et d’autres facteurs athérosclérotiques reste le pilier du traitement de la sténose de l’artère rénale athéroscléreuse. Une revascularisation peut être justifiée chez les patients présentant un œdème pulmonaire récurrent, un rein solitaire ou transplanté ou une insuffisance rénale aggravée.

12. Traitement de l’hypertension après une greffe rénale

Sur la base des preuves de la maladie rénale chronique native, K / DOQI recommande de viser une pression artérielle < 130/80 chez les receveurs de greffe rénale. Comme indiqué ci-dessus, l’applicabilité de cet objectif aux patients qui n’ont pas de maladie rénale native protéinurique n’a pas été établie. On ne sait pas non plus si des classes spécifiques d’antihypertenseurs procurent des avantages supplémentaires aux receveurs de transplantation au-delà de ce qui est obtenu par le contrôle de la pression artérielle en soi. Tant qu’il n’y a pas de contre-indications spécifiques ou d’indications convaincantes pour une classe spécifique d’agents, tout agent antihypertenseur peut être utilisé chez les receveurs de greffe. Une surveillance étroite est justifiée lors de l’utilisation d’inhibiteurs calciques non dihydropyridine (diltiazem, vérapamil) et d’inhibiteurs du SRA car les premiers inhibent le métabolisme des agents immunosuppresseurs par le système du cytochrome P450 et les seconds peuvent entraîner une hyperkaliémie.

13. Approches expérimentales

Les progrès de la technologie des dispositifs ont permis la résurgence d’interventions pré-pharmacothérapie invasives pour l’hypertension résistante qui ont été abandonnées en raison de difficultés techniques ou d’une morbidité excessive. Les résultats préliminaires de la stimulation des sinus carotidiens et de la dénervation sympathique rénale par cathéter suggèrent qu’une réduction soutenue de la pression artérielle pourrait être obtenue avec des risques acceptables. Si ces premiers résultats pouvaient être reproduits dans divers milieux cliniques, y compris chez les patients atteints d’IRC, ils élargiraient la gamme d’options pour le traitement de l’hypertension résistante.

14. Résumé

Le traitement de l’hypertension chez les patients atteints d’IRC doit tenir compte de la nature de l’insuffisance rénale sous-jacente. Les patients atteints de néphropathie diabétique ou d’insuffisance rénale protéinurique non diabétique bénéficient d’un traitement par inhibiteurs de l’ECA ou ARA à une pression artérielle cible < 130/80 mm Hg, si elle est tolérée. Un objectif de < 140/90 mm Hg est acceptable pour la plupart des patients atteints d’autres formes d’IRC. Le blocage double ou triple du RAS doit généralement être évité.