Introduction
Le choriocarcinome primaire (PCC) est une tumeur maligne rare qui peut survenir chez les hommes et les femmes. Chez les hommes, le site primaire le plus courant est le testicule.1 Lorsque la tumeur primaire est extragonadale, elle peut se produire dans le médiastin, 2 rétropéritoine, 3 poumons, 4 cerveau, 5 ou tube digestif.6 Parce que ses symptômes cliniques sont atypiques, un diagnostic précoce est difficile. Contrairement au choriocarcinome gestationnel, le traitement et le pronostic de la PCC sont médiocres, en particulier chez les hommes. Le comportement clinique, les caractéristiques tumorales et les paramètres pronostiques de la PCC n’ont pas été clairement décrits. Nous avons analysé rétrospectivement des cas d’hommes atteints de PCC traités au Peking Union Medical College Hospital (PUMCH) entre 1990 et 2012. De plus, nous avons examiné la littérature pertinente pour mieux comprendre cette maladie.
Matériaux et méthodes
Conception de l’étude
Le but de cette étude rétrospective est d’analyser la prise en charge et le pronostic de la PCC chez les patients masculins. Tous les dossiers et images de cas ont été examinés, les évaluations de suivi s’étendant jusqu’en mars 2013. Tous les patients vivants ont été interrogés cliniquement. Les données sur les décès des patients ont été obtenues à partir des données du recensement et la littérature a été examinée simultanément. Le décès dû au choriocarcinome était le seul critère d’évaluation pris en compte dans cette étude.
Population étudiée
Critères d’inclusion: Hommes atteints de PCC qui ont été traités au PUMCH entre 1990 et 2012. Tous les patients ont été diagnostiqués pathologiquement. Les cas examinés ont été indexés dans PubMed à partir de la littérature anglophone de 1990 à 2012. Critères d’exclusion : les cas sans description complète du traitement et du pronostic ont été exclus.
Analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel statistique SPSS 17.0. Les caractéristiques de base sont décrites à l’aide des valeurs médianes. Le test t ou le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour les variables continues, et le test du chi carré ou les tests exacts de Fisher ont été utilisés pour les variables catégorielles. Des analyses univariées de la survie ont été effectuées à l’aide de la méthode de Kaplan–Meier, et l’évaluation des différences entre les deux groupes a été effectuée à l’aide du test log-rank. Les variables suivantes ont été évaluées en tant que facteurs pronostiques potentiels en ce qui concerne la survie globale (OS) dans des analyses univariées: l’âge, les métastases, le diagnostic préopératoire, la présence de chimiothérapie, l’histologie et la chirurgie. Résultats avec des valeurs P < 0.05 ont été considérés comme significatifs. Le modèle de risques proportionnels de Cox a été utilisé pour calculer les rapports de risques et les intervalles de confiance à 95 % (IC) dans les analyses univariées. Les variables susmentionnées ont été considérées comme des facteurs pronostiques potentiels si P < 0,1.
Résultats
Conditions générales
Un total de 3 633 cas de néoplasie gestationnelle et 46 cas de PCC à PUMCH ont été rapportés entre 1990 et 2012, pour un ratio de 79:1. Parmi les patients atteints de PCC, 13 étaient des hommes et 33 des femmes (rapport = 1: 12,5). Au total, 418 patients de sexe masculin atteints d’autres tumeurs à cellules germinales ont été identifiés sur la même période, pour un rapport de 1:33. Les données clinicopathologiques et les informations de suivi des 13 patients de PUMCH sont présentées dans le tableau 1. L’âge médian de ces patients était de 31,0 ans (plage, 52 jours – 55 ans).
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Tableau 1 Caractéristiques clinicopathologiques des patients au PUMCH |
En outre, un total de 100 hommes atteints de PCC avec des données complètes sur le système d’exploitation ont déjà été documentés dans 82 articles publiés entre 1990 et 2012. Ces 100 cas ont été combinés aux 13 cas traités au PUMCH et inclus dans l’analyse (tableau 2). L’âge médian de tous les hommes atteints de choriocarcinome était de 34 ans (intervalle, nouveau-né à 80 ans). La tranche d’âge la plus courante était de 20 à 29 ans, suivie de 30 à 39 ans.
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Tableau 2 Un résumé des cas de PCC signalés dans la littérature |
Sites de lésion
Sept sites primaires ont été identifiés chez les mâles à la PUMCH, y compris le testicule (quatre cas), le médiastin (trois cas), le corps pinéal (deux cas), le poumon (un cas), le rétropéritoine (un cas), le jéjunum (un cas) et l’estomac (un cas). Le poumon était le site métastatique le plus fréquent dans 53.8% (7/13) de l’échantillon, suivi du foie, du cerveau, du rétropéritoine et de l’os. De plus, le testicule était le site primaire le plus fréquent pour les 113 cas avec 36,2% (41/113), suivi du médiastin (14 cas) et de l’estomac (13 cas).
Histologie
Huit cas au PUMCH étaient des choriocarcinomes purs et les autres étaient des tumeurs mixtes à cellules germinales (y compris un tératome mature, un tératome immature et un carcinome embryonnaire) et des PCC. Y compris les cas de la littérature, le choriocarcinome pur (89/113) était le type pathologique le plus courant.
Traitement
Tous les patients ont été traités par chirurgie. Les sites primaires de dix patients ont été totalement réséqués. Sur ces dix patients, trois ne présentaient pas de métastases; sept patients présentaient des métastases et seuls deux de ces patients avaient leurs lésions métastatiques excisées. Un patient a eu son site primaire partiellement réséqué, et seules les lésions métastatiques ont été excisées chez deux autres patients. Douze patients ont été traités par chimiothérapie combinée (tableau 1). Le nombre médian de cycles était de sept (plage, 3-27 cycles). Les principaux médicaments utilisés pour le traitement comprenaient l’actinomycine, l’étoposide, le méthotrexate, le cyclophosphamide, le cisplatine et la bléomycine. Un patient avec un cas de choriocarcinome testiculaire primaire avec un composant tératome mature n’a pas reçu de chimiothérapie après la chirurgie car sa β-hCG est tombée à un niveau normal immédiatement après la chirurgie. Trois patients ont reçu une radiothérapie (cas 8-10; voir tableau 1).
Facteurs de suivi, de survie globale et de pronostic
Pour les cas de PUMCH (tableau 1), l’intervalle de survie médian était de 54 mois (figure 1). Les taux de survie à 1 et 3 ans étaient de 53.8% et 43,1%, respectivement. Seuls trois patients avaient des diagnostics préopératoires. Trois types de résultats cliniques ont été observés. 1) Rémission complète: Six patients ont survécu sans récidive (temps de suivi: 21-138 mois). Trois patients (50%) présentaient des métastases au diagnostic initial. 2) Maladie progressive: Cinq patients sont décédés d’une maladie progressive dans les 13 mois. Quatre patients (80%) présentaient des métastases au diagnostic initial. Tous les patients ont été traités par chimiothérapie intensive, et trois ont été diagnostiqués en préopératoire via la détection d’une élévation de la β-hCG sérique. 3) Rechute (deux patients): un homme de 45 ans a subi un accident vasculaire cérébral et une opération de craniotomie d’urgence a été réalisée. La découverte histologique était un choriocarcinome métastatique. Une biopsie pulmonaire postopératoire a confirmé la présence d’un choriocarcinome pulmonaire primaire. Après cinq cycles de chimiothérapie EMA / CO, ses taux de β-hCG ont diminué à la normale. Trois mois plus tard, ses taux de β-hCG ont augmenté, suggérant une récidive tumorale. Après quatre cycles de chimiothérapie supplémentaires, le patient est décédé d’une maladie progressive. Un autre homme de 49 ans a reçu un diagnostic de choriocarcinome rétropéritonéal après l’excision d’une masse rétropéritonéale. Ses taux de β-hCG ont diminué à la normale après 13 cycles de chimiothérapie. Cependant, ses taux de β-hCG ont augmenté 18 mois plus tard. Dix cycles supplémentaires de chimiothérapie ont été administrés, mais le patient est décédé 54 mois après le début de la maladie.
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Figure 1 Courbes du système d’exploitation: (A) 13 cas de PUMCH; (B) les 113 cas. |
Dans les cas de la littérature, l’intervalle médian de survie était de 10 mois (intervalle, 6,4 à 13,6 mois). Les courbes du système d’exploitation sont représentées à la figure 1. Des analyses univariées et multivariées ont révélé que les patients de moins de 34 ans (48 mois contre 10 mois; rapport de cotes (IC à 95%) = 0,47 (0,27–0,81); P = 0,029), la présence d’autres composants histologiques (54 mois contre 11 mois; OU (IC à 95%) = 0,54 (0,32–0,92); P = 0,011) et une chimiothérapie combinée (14 mois contre 2,5 mois; OU (IC à 95 %) = 0,54 (0,32–0,92); P = 0,011). IC À 95 %) = 0,18 (0,06-0,53); P = 0,002) étaient significativement associés à un OS plus long (tableau 3).
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Tableau 3 Analyses univariées et multivariées pour les périodes de l’OS (en mois) en ce qui concerne les hommes atteints de PCC |
Discussion
Le PCC, également connu sous le nom de choriocarcinome non stationnel, peut survenir chez les hommes et les femmes. Davidsohn7 a décrit le premier cas de choriocarcinome gastrique primaire en 1905. La plupart des articles concernant cette tumeur ont été des rapports de cas ou de petites séries, en raison de sa rareté. Le mécanisme du PCC a longtemps été débattu et aucune conclusion n’a été tirée. Trois hypothèses existent: 1) ces tumeurs pourraient provenir de cellules germinales primordiales retenues qui migrent anormalement au cours de l’embryogenèse.8 Cette théorie pourrait expliquer l’apparition de carcinomes dans les structures de la ligne médiane telles que le médiastin, le rétropéritoine et la glande pinéale; cependant, elle ne peut expliquer d’autres localisations du choriocarcinome telles que le poumon, le foie ou l’estomac. 2) La tumeur peut être une métastase de choriocarcinome testiculaire qui a régressé spontanément.9 3) La tumeur pourrait être un cancer qui se développe à l’origine comme un néoplasme non trophoblastique et se transforme en un choriocarcinome.10 Ces dernières théories semblent plus réalisables en ce qui concerne l’explication des occurrences de choriocarcinomes gastriques et pulmonaires.
Incidence de la maladie
Les données concernant les taux d’incidence du choriocarcinome gestationnel sont limitées. Le choriocarcinome touche environ une grossesse sur 40 000 en Europe et en Amérique du Nord, tandis que les taux de choriocarcinome sont plus élevés en Asie du Sud-Est et au Japon (9,2 et 3,3 pour 40 000 grossesses, respectivement).11 PCC est beaucoup plus rare chez les hommes. Selon les données collectées à notre hôpital, le rapport d’incidence du PCC au choriocarcinome gestationnel était de 1: 79. Le ratio hommes / femmes était de 13:33 chez les patients atteints de PCC. La littérature a révélé que la PCC est une maladie rare qui survient à différents sites. Moins de 8% des tumeurs des cellules germinales testiculaires contiennent un composant de choriocarcinome, et le choriocarcinome pur ne représente que 0,3% de toutes les tumeurs primaires des cellules germinales testiculaires.12 Selon nos données, les hommes atteints de PCC représentaient 3% de toutes les tumeurs des cellules germinales après intégration des différents types.
La PCC peut survenir à différents sites; cependant, le testicule était le site primaire le plus fréquent à 36,2% (41/113), suivi du médiastin (14/113), de l’estomac (13/113), du foie (12/113), du poumon (11/113), du cerveau (8/113), de l’intestin grêle (6/113) et d’autres sites (8/113). Cette maladie peut survenir à différents âges, du nouveau-né à 80 ans; l’âge médian trouvé dans la littérature était de 34 ans, contre 31 ans chez nos cas. L’âge maximal d’occurrence était de 20 à 29 ans, suivi de 30 à 39 ans. Les patients de l’ancien groupe d’âge présentant des symptômes suspects doivent être contrôlés pour détecter la β-hCG sérique afin d’exclure la PCC, car la maladie progresse rapidement et peut entraîner des métastases précoces et la mort si elle n’est pas diagnostiquée.13 Le groupe d’âge maximal dans nos résultats était similaire aux résultats de Yokoi1 et Wang.1,14
Diagnostic
La PCC peut survenir à différents sites, dans une large tranche d’âge. L’absence de symptômes cliniques spécifiques et la fréquence commune des métastases (70/99) rend le diagnostic préopératoire difficile. Le diagnostic était possible lorsque le site était près de la surface de la peau et qu’une biopsie pouvait être réalisée de manière relativement sûre. Cependant, les biopsies ne peuvent pas être effectuées sur de nombreux sites (par exemple, le médiastin, le rétropéritoine et le corps pinéal). Même lorsque des biopsies peuvent être effectuées, les choriocarcinomes ne sont pas nécessairement diagnostiqués facilement. Dans une étude de Kobayashi et al, seulement 8% des cas de choriocarcinome gastrique primaire ont été diagnostiqués correctement par biopsie.15 β-HCG a une valeur diagnostique importante car le PCC peut également sécréter du β-hCG; ainsi, la proportion de patients présentant des taux sériques élevés de β-hCG est élevée (96,4%).1 Cependant, la β-hCG sérique n’est presque jamais testée chez les hommes. Seuls trois cas ont été diagnostiqués en préopératoire parmi ceux de PUMCH, et ces patients ont tous été admis à l’hôpital avec des masses au site primaire et des taux sériques élevés de β-hCG. Ces trois cas (tableau 1) sont tous décédés dans les 13 mois suivant le diagnostic. L’enquête basée sur des cas dans la littérature a révélé qu’un diagnostic préopératoire ne prolongeait pas la survie globale médiane (10 mois vs 18 mois, P = 0,063). Ainsi, la PCC masculine était difficile à diagnostiquer en préopératoire, et un diagnostic préopératoire n’a pas modifié le pronostic.
Traitement
L’enquête basée sur les 113 cas (les 13 cas de PUMCH plus les 100 cas de littérature) a révélé un mauvais pronostic. L’intervalle médian de survie était de 10 mois. Parmi les cas de PUMCH, six ont réussi à survivre à long terme. L’intervalle de survie médian était de 54 mois, ce qui était bien meilleur que celui rapporté dans la littérature. Les 13 patients PUMCH (100%) ont été opérés, alors que seulement 49 des 100 cas dans la littérature ont été opérés. Les patients PUMCH ont reçu plus de cycles de chimiothérapie que ceux de la littérature. Des analyses univariées et multivariées ont révélé que les patients âgés de moins de 34 ans, la présence d’autres composants histologiques et la chimiothérapie combinée étaient significativement associées à des intervalles de survie plus longs.
Il n’existe pas de prise en charge standard pour les hommes atteints de PCC. Différentes stratégies de traitement ont été appliquées dans les cas de la littérature. Ces patients ont été traités par chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie ou une combinaison de ceux-ci. Une analyse du choriocarcinome gastrique primaire a révélé que les métastases hépatiques synchrones, les tumeurs résiduelles après la chirurgie et l’absence de chimiothérapie prédisaient de manière significative une réduction de l’OS.15 des 13 patients atteints de l’infection PUMCH, quatre n’avaient pas de métastase, trois ont subi une résection radicale (atteignant ainsi de longs intervalles de survie) et un a subi une résection partielle et est décédé peu de temps après. Neuf patients ont eu des métastases: Deux cas avec des sites primaires et métastatiques ont été totalement réséqués (l’un est décédé 54 mois après le diagnostic, l’autre a survécu). En ce qui concerne les résultats correspondants du choriocarcinome pulmonaire primaire, nous avons observé une légère tendance à une résection complète suivie d’une chimiothérapie ou d’examens de suivi rapprochés, offrant ainsi aux patients les meilleures chances de survie.16 Les résultats des cas de PUMCH suggèrent que la résection complète du site primaire et des métastases a joué un rôle important dans le traitement des hommes atteints de PCC. Étant donné que le diagnostic préopératoire ne prolonge pas la survie globale médiane, une intervention chirurgicale précoce sans diagnostic reste bénéfique pour la survie globale.
La chimiothérapie est un traitement nécessaire du choriocarcinome gestationnel,17 même chez les hommes.18 Étant donné que la plupart des patients sont diagnostiqués à un stade avancé de métastase tumorale, certains auteurs estiment que tous les patients devraient recevoir une chimiothérapie. Une chimiothérapie adjuvante avec deux à quatre cycles de bléomycine, d’étoposide et de cisplatine (protocole PEB) a été recommandée chez les patients atteints de choriocarcinomes ovariens.4,16 La plupart des 13 patients PUMCH ont reçu une chimiothérapie avec de l’actinomycine D, de l’étoposide, du méthotrexate, du cyclophosphamide et de la vincristine (protocole EMA / CO); le nombre médian de cycles était de sept (plage, 3-27 cycles).
Des évaluations régulières de suivi clinique à long terme sont importantes. Les taux sériques de β-hCG doivent être utilisés comme marqueur pour évaluer l’efficacité du traitement19 et détecter les rechutes de la maladie. les taux de β-hCG ont diminué pour atteindre des plages normales chez les patients atteints de PUMCH ayant montré une survie à long terme et ont augmenté chez les patients atteints de PUMCH en rechute décédés prématurément. Une rechute peut indiquer un mauvais pronostic car les deux patients rechutés sont décédés même après une chimiothérapie intensive.
Cette étude présente certaines limites. Il s’agit d’une étude rétrospective, et un biais pourrait résulter de la collecte de données. De plus, en raison de la rareté de la maladie, il n’existe pas d’analyse statistique fiable. D’autres études sont nécessaires.
Conclusion
La PCC est une maladie extrêmement rare chez les hommes. Le groupe d’âge de l’occurrence maximale est de 20 à 29 ans. Le pronostic de la PCC est mauvais et aucun traitement standard n’existe. La plupart des options de traitement sont empiriques. La résection complète du site primaire et des métastases, même sans diagnostic préopératoire, associée à une chimiothérapie, améliore le pronostic. D’autres facteurs pronostiques comprennent l’âge d’un patient < 34 ans ou moins et la présence d’autres composants histologiques.
Divulgation
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.
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