Ympärileikkaus

mitä anestesialääkärin tulee tietää ennen leikkausta

yleisimmät ympärileikkauksen indikaatiot ovat fimoosi, balaniitti ja vanhempien mieltymys. Tämä menettely voidaan suorittaa paikallisessa, alueellisessa tai yleisanestesiassa. Vastasyntyneillä ja aikuisilla ympärileikkaus voidaan tehdä paikallispuudutuksessa. Imeväisillä ja lapsilla ympärileikkaus tehdään yleisimmin yleisanestesiassa. Leikkauksen jälkeinen verenvuoto on ympärileikkauksen todennäköisin komplikaatio.

miten leikkausta edeltävien Lisätietojen saaminen voi viivästyä?

ympärileikkaus on tyypillisesti elektiivinen toimenpide, joten potilaan tila on optimoitava ennen leikkausta. Jos lapsi on entinen Pre-term vauva, joka on alle 50-60 viikkoa Post-conceptual Ikä (PCA), hän vaatii postoperatiivinen apnea seuranta. Siksi leikkaus olisi viivästettävä, kunnes tämä riski on minimoitu ja se voidaan suorittaa turvallisesti avohoidossa.

Emergentti / Kiireellinen: Ympärileikkaus on harvoin, jos koskaan, kiireellinen tai kiireellinen toimenpide. Kuitenkin siinä harvinaisessa tapauksessa, että se on suoritettava kiireellisesti siten, että asianmukainen esipaasto ei ole mahdollista, on suoritettava nopea sekvenssien induktio.

elektiivinen: rutiininomainen arviointi ennen leikkausta ja standardipuudutusmenetelmät tulee suorittaa.

ennen leikkausta tehtävä arviointi

ennen leikkausta on tehtävä perusteellinen rutiinitarkastus, johon on sisällyttävä syntymähistoria, leikkaus-ja anestesiahistoria, sairaudet, lääkkeet, allergiat ja suvussa esiintyneet nukutusongelmat. Potilaalta tai hänen perheeltään on kysyttävä, onko aiemmissa toimenpiteissä esiintynyt verenvuotoa tai hyytymishäiriöitä. Potilaan perhehistoria on myös tarkistettava, jotta voidaan arvioida taustalla olevia familiaalisia verenvuotohäiriöitä, jotka voivat vaikeuttaa ympärileikkausta ja leikkauksen jälkeistä hoitoa. Diagnosoimattoman verenvuotohäiriön esiintyminen voi mahdollisesti johtaa merkittävään verenhukkaan leikkauksen aikana, mikä edellyttää elvytystä tai verensiirtoa.

lääketieteellisesti epävakaat tilat, jotka edellyttävät tarkempaa arviointia, ovat: potilaan tai hänen perheensä anamneesissa esiintynyt poikkeava verenvuoto/hyytymishäiriö.

leikkauksen viivyttäminen voi olla tarpeen, jos vuotohäiriön hoito on tarpeen (tai asiaan liittyviä tietoja tai suosituksia ei ole saatavilla) tai potilas ei ole lääketieteellisesti optimoitu (esim. hengityksen vinkuminen tulee hoitaa ennen yleisanestesiaa ympärileikkausta varten), tai potilas on entinen keskoslapsi, jolla ei ole vielä 50-60 viikon PCA: ta.

mitä vaikutuksia samanaikaisella sairaudella on perioperatiiviseen hoitoon?

ympärileikkaus on suhteellisen vähäinen toimenpide, joka ei aiheuta hemodynaamista kompromissia useimmille potilaille. Siksi potilaat, joilla on vakaa samanaikainen sairaus, voivat suorittaa tämän menettelyn turvallisesti. Kuitenkin, potilaat, jotka esitetään mitään leikkausta olisi tehtävä yksityiskohtainen preoperatiivinen historia ja lääkärintarkastus tunnistaa olosuhteet, jotka voivat aiheuttaa heille vaaraa anestesian tai leikkauksen. Ympärileikkauksen tapauksessa tällaisia tiloja ovat vuototaipumus, aikaisempi ennenaikaisuus, korjaamaton tai epävakaa synnynnäinen sydänsairaus ja kehittyvä hengitystiesairaus.

B. sydän-ja verisuonijärjestelmä:

akuutti/epävakaa tila

synnynnäistä sydänsairautta sairastavat lapset vaativat huolellista arviointia. Anestesiologi on saatava käsitys erityinen sydänvika, läsnäolo oikealta vasemmalle tai vasemmalta oikealle shunts, läsnäolo syanoosi, historia viittaa sydämen vajaatoiminta ja käyttää suvaitsemattomuutta. Liikunta-intoleranssi nuorilla vauvoilla voi ilmetä hengenahdistuksena tai voimakkaana hikoiluna rehujen aikana tai huonona ruokintana. Potilaiden sydänvika on optimoitava ennen ympärileikkausta. American Heart Association ei enää suosittele subakuutin bakteeriendokardiitin antibioottiprofylaksia ympärileikkauksessa oleville lapsille, joilla on synnynnäinen sydänvika.

C keuhkotauti:

reaktiivinen hengitystiesairaus (astma)

reaktiivisen hengitystiesairauden kattava historia, mukaan lukien viimeaikaiset pahenemisvaiheet, ennalta ehkäisevien ja/tai varaavien lääkkeiden käyttö ja äskettäinen tautitoiminta, on aloitettava. Lisäksi aiemmat käynnit ensiapuosastolla, sairaalaan ja/tai tehohoitoyksikköön ja steroidi-murtumien tarve antavat arvokasta tietoa astman vakavuudesta. Potilaita tulisi optimoida tältä kannalta ennen ympärileikkausta ja heitä tulisi neuvoa jatkamaan lääkitystään leikkaukseen asti. Leikkauspäivänä aktiivisesti vinkuvia potilaita tulee siirtää, kunnes leikkaus on optimoitu.

aikaisemmat ennenaikaiset synnytykset

potilaat, jotka ovat syntyneet ennen 37.raskausviikkoa, ovat alttiita apneille anestesian jälkeen. Potilaat, jotka eivät ole 50-60 viikkoa postkonsepti Ikä vaativat tarkkaa seurantaa uniapnea leikkauksen jälkeen. Siksi ympärileikkausta tulisi lykätä, kunnes lapsi on vanhempi ja leikkauksen jälkeisen uniapnean riski pienenee, jolloin avohoitokirurgia on turvallinen vaihtoehto.

d. munuais-GI:

N/A

E. neurologinen:

N/A

F. endokriininen:

n/a

g. muita järjestelmiä/tiloja, jotka voivat olla huolestuttavia tässä toimenpiteessä ja ovat merkityksellisiä anestesia suunnitelma (esim.

kuten edellä on kuvattu, taustalla olevat hyytymishäiriöt voivat aiheuttaa ympärileikkauspotilaille verenvuodon riskin toimenpiteen aikana tai sen jälkeen. Lisäksi koagulopatia olisi ehdoton vasta-aihe alueellisen anestesian, erityisesti neuraksiaalisen salpauksen, käytölle.

h. onko tämän toimenpiteen läpikäyvillä potilailla yleisesti tavattavia lääkkeitä, joista pitäisi olla suurempi huoli?

Ei.

i. Mitä suositellaan jatkettaessa lääkkeitä otetaan kroonisesti?

kaikkia kroonisia lääkkeitä tulee jatkaa ennen ympärileikkausta, paitsi verihiutaleiden toimintaa estäviä lääkkeitä. Antitromboottiset lääkkeet on lopetettava ennen leikkausta erityisesti, jos leikkauksen jälkeiseen kivun hallintaan suunnitellaan alueellista estoa.

j. hoidon muuttaminen potilailla, joilla tiedetään olevan allergioita

N/A

K. lateksiallergia – jos potilaalla on lateksiyliherkkyyttä (esim.ihottuma käsineistä, alusvaatteista jne.) vs. anafylaktinen reaktio, valmistele leikkaussali lateksittomilla tuotteilla.

N/A

l. onko potilaalla antibioottiallergioita – yleisiä antibioottiallergioita ja vaihtoehtoisia antibiootteja

n / a

m. onko potilaalla ollut anamneesissa anestesiaallergiaa?

maligni hypertermia (MH)

dokumentoitu: Vältä kaikkia laukaisevia aineita, kuten suksinyylikoliinia ja inhalaatiolääkkeitä. Noudata ehdotettua yleisanestesiasuunnitelmaa: laskimonsisäistä kokonaisanestesiaa propofoli ± opioidi-infuusiolla ± typpioksiduulilla. Varmista, että MH-kärry on saatavilla .

Paikallispuudutusaineet/ lihasrelaksantit

potilailla, jotka ovat aiemmin olleet allergisia paikallispuudutuksille, tulee välttää alueanestesiaa ja kivunlievitystä tulee antaa opioideilla suun kautta tai laskimoon. Oraalista tai laskimonsisäistä parasetamolia voidaan käyttää adjuvanttina kipulääkkeenä. Lihasrelaksanttien käyttöä tulee välttää lapsilla, joilla on tuntemattomia hermo-lihassairauksia, kuten myopatioita tai joilla on todettu allergia. Suksinyylikoliinia ei myöskään saa antaa potilaille, jotka ovat herkkiä MH: lle.

mitä laboratoriokokeita pitäisi saada ja onko kaikki käyty läpi?

Rutiinilaboratoriokokeita ei ole syytä tehdä ennen ympärileikkausta.

Intraoperative Management: mitkä ovat puudutuksen hoitovaihtoehdot ja miten määritetään paras tekniikka?

ympärileikkaus voidaan suorittaa onnistuneesti paikallis -, alue-tai yleisanestesiassa. Vaikka se tehdään yleisesti paikallispuudutuksessa vastasyntyneillä, ympärileikkaus imeväisille ja lapsille tehdään tyypillisesti yleisanestesiassa. Aluepuudutusta voidaan harkita myös iäkkäille potilaille, jotka pystyvät tekemään yhteistyötä lohkosijoituksessa, ja potilaille, joilla yleisanestesia on vasta-aiheinen. Lisäksi, alueellisia tekniikoita voidaan käyttää yhdessä yleisanestesian tarjota postoperatiivinen analgesia.

a. Aluepuudutus –

Neuraksiaalinen

edut: saattaa auttaa hoitajaa välttämään hengitysteiden instrumentointia sekä inhaloitavia nukutusaineita ja rauhoittavia aineita.

haittoja: Lapsilla ja aikuisilla voi aiheuttaa ei-toivottua alaraajojen motorista tukkeutumista ja virtsaumpi leikkauksen jälkeen. Lisäksi lapset voivat olla kykenemättömiä tekemään yhteistyötä lohkosijoituksessa ja heidän voi olla vaikea olla liikkumatta toimenpiteen aikana riittävästä estosta huolimatta.

asiat: potilaiden on lopetettava verihiutaleiden aggregaatio riittävän pitkäksi ajaksi ennen neuraksiaalista tekniikkaa ja heidän on oltava kognitiivisesti tarkoituksenmukaisia, jotta he voivat tehdä yhteistyötä lohkosijoituksessa (esim.vanhemmat lapset ja aikuiset).

Ääreishermostokatkos

hyödyt: Voi olla riittävä kivun hallinta vaarantamatta motorisia toimintoja tai aiheuttamatta virtsaumpi leikkauksen jälkeen, mutta se voi olla riittämätön ainoana anesteettina toimenpiteessä lapsilla, jotka eivät kykene yhteistyöhön toimenpiteen aikana.

haitat: ei välttämättä puuduta kokonaan kiinnostuksen kohteena olevaa aluetta, vaatii sedaatiota tai yleisanestesiaa.

B. yleisanestesia

hyöty: antaa hoitajalle mahdollisuuden tehdä potilaan liikkumattomaksi toimenpidettä varten, mikä voi muuten olla vaikeaa, erityisesti imeväisillä ja lapsilla.

haittoja: Vaatii lääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden antamista, jotka voivat heikentää hengitystä, erityisesti ennenaikaisilla vastasyntyneillä ja niillä, jotka ovat alle 50-60 viikkoa käsitteellisen iän jälkeen.

C. valvottu Anestesiahoito

hyödyt: saattavat vähentää annettujen lääkkeiden kokonaismäärää ja siten nopeuttaa toipumista. Saattaa antaa palveluntarjoajan välttää hengitysteiden mittaamista.

haitat: potilaat, erityisesti pienet lapset, eivät välttämättä pysty makaamaan paikallaan toimenpidettä varten, mikä saattaa vaikeuttaa kirurgin leikkausolosuhteita.

mikä on kirjoittajan suosima anestesiatekniikka ja miksi?

imeväisille ja pikkulapsille suositellaan happinaamarin induktiota typpioksiduulilla/sevofluraanilla. Vanhemmilla lapsilla, IV induktiot ovat mahdollisuus. Induktion jälkeen hengitystiet voidaan hoitaa LMA: lla potilailla, joilla ei ole aspiraatioriskiä, tai ETT: llä tapauksissa, joissa halutaan turvallisempi hengitystie. Leikkauksen jälkeiseen kipuun peniksen hermolohko tarjoaa erinomaisen kivun hallinnan, samalla kun se vähentää leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua sekä motorista estoa. Caudal tarjoaa myös tehokkaan leikkauksen jälkeisen analgesian, mutta voi aiheuttaa ei-toivotun motorisen eston.

mitä profylaktisia antibiootteja tulisi antaa?

ei Käypä hoito-suositusta tavanomaisesta antibioottivalinnasta/ – annostuksesta ympärileikkaukseen SCIP: tä kohden.

mitä minun täytyy tietää leikkaustekniikasta, jotta voin optimoida nukutushoitoni?

potilaat asetetaan selälleen leikkauspöydälle, joten sekä LMA että ETT ovat sopivia hengitystien hallintatekniikoita.

mitä voin tehdä leikkauksen aikana kirurgin auttamiseksi ja potilaan hoidon optimoimiseksi?

leikkauksen jälkeinen verenvuoto voi lisääntyä potilailla, jotka ovat leikkauksen lopussa kivuliaita tai levottomia, joten sujuva ilmaantuminen ja riittävä kivun hallinta ovat tärkeitä.

mitkä ovat yleisimmät leikkauksen sisäiset komplikaatiot ja miten niitä voidaan välttää/hoitaa?

potilailla, joilla on kurkunpään naamio hengitysteissä, voi esiintyä laryngospasmi viiltohetkellä, jos anestesian syvyys ei ole riittävä. Laryngospasmin välttämiseksi LMAs-potilaat saattavat tarvita käsituuletusta ennen viiltoa riittävän anestesian syvyyden varmistamiseksi. Muita mahdollisia komplikaatioita ovat tahaton intravaskulaarinen injektio paikallispuudutuslääkkeiden aikana lohkon sijoitus ja verenvuoto leikkauskohdasta.

a. neurologinen:

N / A

b. Jos potilas intuboidaan, onko extubaatiolle erityisiä kriteerejä?

Ei. Potilaat tulee poistaa, kun he täyttävät standardikriteerit. Vaikeaa astmaa sairastavilla potilailla syvän extubaation käyttöä voidaan harkita hengitysteiden ärsytyksen ja bronkospasmin välttämiseksi.

C. postoperatiivinen hoito

mitä analgeettisia hoitokeinoja voin toteuttaa?

postoperatiivista kipua voidaan hoitaa lääkkeillä (suun kautta ja suonensisäisesti) ja / tai alueellisilla anestesiamenetelmillä (peniksen dorsaalinen hermolohko, peniksen rengaslohko tai häntälohko). Tuoreessa katsauksessa ei havaittu eroa IV-lääkitystekniikassa, dorsal-peniksen hermolohkotekniikassa ja kauudaalilohkotekniikassa analgesian pelastamiseen kuluvan ajan suhteen. Näiden ryhmien välillä ei myöskään havaittu eroa leikkauksen jälkeisessä pahoinvoinnissa ja oksentelussa. On olemassa useita farmakologisia vaihtoehtoja, mukaan lukien ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, kuten ketorolaakki 0.5 mg/kg laskimoon (keskustele kirurgin kanssa ennen annostelua), parasetamoli (10-15 mg/kg suun kautta ennen leikkausta) ja opioidit (morfiini 0, 05-0, 1 mg/kg laskimoon), joita voidaan käyttää yhdessä tehokkaan kivun hallintaan.

lisäksi alueellisten anestesiatekniikoiden on osoitettu antavan erinomaisen kivun hallinnan leikkauksen jälkeen ja vähentävän samalla opioidilääkkeiden käyttöä. Koska ihonalainen rengas lohko ja dorsal peniksen lohko molemmat antaa anestesian distaalinen kaksi kolmasosaa penis, nämä lohkot pidetään riittävänä leikkauksen jälkeiseen kipuun ympärileikkauksen jälkeen. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että dorsaalinen peniksen hermolohko on kivunlievityksen suhteen parempi kuin rengaslohko. Lisäksi häntälohkolla ja dorsaalisella siittimen hermolohkolla on samanlaiset analgeettiset tulokset, mutta häntälohko voi johtaa ei-toivottuun moottorilohkoon leikkauksen jälkeen. On myös näyttöä siitä, että ultraäänellä sijoittaa dorsal peniksen hermolohko johtaa tehokkaampaan lohko kuin maamerkki-pohjainen lähestymistapa. Lisäksi on korostettava, että epinefriiniä ei tule käyttää peniksen ääreishermopalikoissa, koska vasospasmi voi johtaa nekroosiin.

minkä tason vuodetarkkuus on sopiva?

ympärileikkaus on tyypillisesti avohoitotoimenpide. Jos anestesia suoritetaan entinen Pre-term lapsi, joka on alle 50-60 viikkoa Post-käsitteellinen Ikä (laitoksesta riippuen), potilas on otettava postoperatiivisesti uniapnean seuranta 24 tunnin ajan.

mitkä ovat yleisiä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, ja miten niitä voidaan ehkäistä ja hoitaa?

leikkauksen jälkeinen verenvuoto voi lisääntyä potilailla, jotka ovat toipumisvaiheessa itkuisia, levottomia tai levottomia. Tehokkaan leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan tarjoaminen voi vähentää tämän komplikaation esiintyvyyttä.

mitä todisteita on?

Beyaz, SG. ”Vertailu postoperatiivisen analgeettisen tehokkuuden caudal block vs. dorsal peniksen hermo lohko levobupivakaiini ympärileikkaus lapsille.”. Korealainen J Pain . vol. 24. 2011. s. 31-5.

Cyna, A, Middleton, P. ”Caudal epidural block versus other methods of postoperative pain relief for circumcision in boys”. Cochrane Database Syst Rev. 2008.

Holder, KJ, Peutrell, JM, Weir, PM. ”Regional anesthesia for ympärileikkaus: subkutaaninen rengas lohko penis ja subpubic peniksen lohko verrattuna.”. J-Nukutusainetta . vol. 14. 1997. s. 495-8.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, AV, Bennett, MH, Kelly, KJ. ”A retrospective audit of three different regional anaesthetic techniques for circumcision in children”. Anaesthin Tehohoito . vol. 38. 2010. s. 519-24.

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. ”Onko peniksen lohko parempi kuin kauudaalinen epiduraalilohko leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen?”. Jesth . vol. 19. 2005. s. 36-9. (Kaikki nämä artikkelit tarjoavat erityisiä alueellisia tekniikoita ympärileikkauksen jälkeiseen analgesiaan.)

Blaise, G, Roy, WL. ”Postoperatiivinen kivunlievitys hypospadioiden korjauksen jälkeen lapsipotilailla: alueellinen analgesia vs. systeeminen analgeetti.”. Anestesiologia . vol. 65. 1986. s. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. ”A practice of anesthesia for infants and children”. 2008.

Hammer, G, Hall, s, Davis, PJ, Davis, PJ, Cladis, FP, Motoyama, EK. ”Anaesthesis for general abdominal, thoracic, urologic and bariatric surgery”). 2011. s. 745-85. (Tässä kirjoituksessa esitetään yleisanesteettisiä näkökohtia ympärileikkausta varten.)