krooninen vakava masennus hoitosuositus
pitkäaikaiset masennustilat, joihin kuuluu vakava masennus, voidaan tiivistää seuraaviin luokkiin: krooninen vakava masennus, toistuva vakava masennus, josta ei parane jaksojen välistä toipumista, ja vakava masennus, joka on aikaisemman dystymisen häiriön yläpuolella.
mitä suurempi kroonisen vakavan masennuksen ja dystymisen häiriön suhde tutkituissa potilasryhmissä oli, sitä suurempi todennäköinen hyöty yhdistelmähoidosta on pelkkään lääkitykseen verrattuna (Kriston, 2014).
yhdistetty psykoterapia ja lääkitys olivat meta-analyyseissä parempia kuin pelkkä lääkitys (Kriston, 2014; Cuijpers, 2010b) (molemmat sisälsivät sekanäytteitä dystymiasta ja kroonisesta masennuksesta), (Spijker, 2013; Kocsis, 2009) (molemmissa krooninen vakava masennus).
yhdistelmähoito oli parempi kuin pelkkä psykoterapia Cuijpersin vuonna 2010 tekemässä meta-analyysissä.
ero dystymian hoidossa verrattuna krooniseen masennukseen piti paikkansa myös meta-analyysissä, jossa yhdistelmähoito oli kroonisen masennuksen hoidossa parempi kuin pelkkä psykoterapia, mutta ei parempi dystymian hoidossa ainakaan lyhyellä aikavälillä (Cuijpers, 2012).
näyttö on lupaavaa CBASP: lle (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy), joka oli ylivoimainen päästä päähän-vertailussa interpersonal psychotherapy (IPT) (Schramm, 2011). Se oli myös parempi kuin vankka ”care as usual” – vertailu lääkkeiden yhdistämisestä muuhun psykoterapiaan 52 viikon kohdalla (rajatapaus merkitys) kroonista vakavaa masennusta sairastavilla potilailla (Wiersma, 2014). Tässäkin on saattanut tulla esiin depressiivisen alatyypin erilainen vaikutus. Spijker, 2013 toteaa, että kirjallisuus on ristiriitaista siitä, mikä psykoterapia on parasta ja että useimmat Näyttöön perustuvat psykoterapiat yhdessä lääkityksen kanssa voivat parantaa tuloksia.
kirjallisuuden puutteet. Psykoterapia oli useimmissa tutkimuksissa suhteellisen lyhytkestoista, eikä aina ollut pitkäaikaisseurantatietoa.
joissakin tutkimuksissa ja meta-analyyseissä, joissa psykoterapiaa verrattiin lääkitykseen ja yhdistelmähoitoon, psykoterapia lopetettiin ja lääkitystä jatkettiin. Esimerkiksi Brownen vuoden 2002 tutkimuksessa verrattiin koehenkilöitä sertraliini -, sertraliini plus interpersonal therapy-ja interpersonal therapy yksin. 10 ihmissuhdepsykoterapiakertaa oli valmis puolen vuoden kohdalla, mutta koehenkilöt saivat jatkaa sertraliinia 18 kuukauden naturalistisessa seurannassa. Kirjoittajat ehdottavat, että kunnossapidon IPT: tä olisi syytä tutkia tarkemmin. Hoidon lyhyestä kestosta huolimatta IPT: tä saaneiden kahden ryhmän terveys-ja henkilöstöpalvelukustannukset olivat alhaisemmat ensimmäisten kuuden kuukauden aikana, ja hoidon kokonaiskustannukset olivat pienemmät pelkästään IPT: tä saaneiden ryhmässä.
Imel, 2008 kyseenalaistaa sen, onko kohtuullista odottaa lyhytaikaisen hoidon kumoavan merkit ja oireet, joita joissakin tapauksissa on esiintynyt vuosikymmeniä. Kirjoittaja lisää myös, että ainakin kroonisessa masennuksessa psykoterapian jälkeisen seurannan pituus ennusti positiivista tulosta, mikä viittaa siihen, että tulokset vievät aikaa. Hän totesi, että elämänlaatutulokset olivat huomattavasti parempia yhdistelmähoidoilla (Imel, 2008).
psykoterapialla oli annos – vastevaikutus kroonisen vakavan masennuksen ja dystymian hoitoon, ja 18 hoitokertaa arvioitiin optimaalisten vaikutusten kokoiseksi. Cuijpers, 2010 ja Imel, 2008 raportoivat havainneensa, että dystymian hoitoon remissioon tarvittiin keskimäärin 31 psykoterapiakertaa (Cuijpers, 2010b; Imel, 2008).
toinen puute on se, että tässä kirjallisuudessa ei käsitellä hoitoresistenssiä. Vain yksi cuijpersin tutkimus, vuoden 2012 meta-analyysi keskittyi hoitoresistentteihin potilaisiin, ja yhdistelmähoito oli kyseisessä tutkimuksessa parempi kuin pelkkä lääkitys. Kellerin vuonna 2000 tekemässä tutkimuksessa, johon osallistui 681 satunnaistettua potilasta, jotka saivat yhdistelmähoitoa (73% vaste) verrattuna monoterapiaan CBASP: llä tai masennuslääke nefatsodonilla kroonisen masennuksen hoidossa (molemmissa ryhmissä vaste oli 48%), suljettiin pois sekä puhtaat dystymiapotilaat että hoitoresistentit potilaat, mikä rajoitti hoidon yleistettävyyden näihin potilasryhmiin.
Spijker, 2013 kirjoitti, että kroonisissa depressioissa oli todennäköisesti enemmän hoitoresistenttejä potilaita kuin puhtaissa dystymioissa. Spijker, 2013 meta-analysis siteeraa satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa 801 kroonista vakavaa masennusta sairastavaa potilasta hakeutui hoitoon mielenterveyskeskukseen, jossa vain 33% oli saanut riittävän masennuslääketutkimuksen. Dystymiapotilaat saattavat olla vielä epätodennäköisempiä, että heillä olisi ollut lääkekoe (Spijker, 2013).
lääkärin tulee olla tietoinen suuresta hoitoresistenssin riskistä kroonisessa masennustilassa. Jopa yhdistelmähoito voi epäonnistua, ja lähete erikoissairaanhoitoon voi olla tarpeen. Psykoterapian teho voi kestää kauemmin, ja on jonkin verran viitteitä siitä, että positiiviset tulokset viivästyvät suhteessa lääkitykseen. On myös jonkin verran näyttöä siitä, että pitkäaikaisia hyötyjä esiintyy, jotka pysyvät myös psykoterapian lopettamisen jälkeen, mikä ei päde lääkityksen lopettamiseen (Wiersma, 2014; Imel, 2008; Keller, 2000).
psykoterapiasta tarvitaan pidempiaikaisia tutkimuksia, ja hoitoresistenssiin on löydettävä parempia hoitoja.
lisää Yksilöhoidoista
- Käyttäytymisaktivaatio
- sopiva liikunta
- psykoterapiat
- lääkehoito
- integratiivinen lääketiede