viime elokuussa XIFIN ilmoitti keränneensä näyttöä Co-45-Remittance Advice Reason Code (rarc) – menetelmän laajamittaisesta ja pitkäaikaisesta väärinkäytöstä. CO-45 on maksu, joka ylittää maksuaikataulun/suurimman sallitun tai sopimuksen/lainsäädännön mukaisen maksujärjestelyn. Se edustaa laitoksen sopimusmaksuvelvollisuutta, eikä potilaalta voida laskuttaa kyseistä summaa, joka sen sijaan pitäisi oikaista pois potilaan laskusta. X12-standardin mukaisesti CARC45: tä ei voida käyttää menettelykoodin koko määrän oikaisemiseen. XIFIN pystyi tunnistamaan lukuisia maksajia, jotka käyttivät carc45-koodia jatkuvasti väärin tällä tavalla.
XIFIN-tiedot osoittivat, että monet maksajat tai ERA: n tarjoajat käyttivät Co/PR-45: tä hoitaakseen vaateiden täyden epäämisen tai maksamatta jättämisen sen sijaan, että ne soveltuisivat paremmin kieltävään tai syy-koodiin tilanteissa, kuten kattamattomissa palveluissa, menettelykoodin niputuksessa jne. Tämä suora rarc-standardin rikkominen, jossa käytetään väärää palvelukoodia, johtaa usein siihen, että palveluntarjoajat laskuttavat potilasta väärin tai poistavat korvausvaatimuksen.
tunnistettuaan 32 suurinta maksajaa, joilla oli eniten Co / PR45: n väärinkäyttöä, XIFIN otti yhteyttä maksajiin ja alkoi työskennellä heidän kanssaan saadakseen järjestelmäkorjauksia, joilla väärinkäytöksiin voitaisiin puuttua. Monet maksajat ovat sittemmin korjanneet asioita, mutta muutama on edelleen rikkonut niitä, muun muassa Anthem, jolla on jäljellä olevista maksajista suurin volyymi.
tässä on katsaus viimeaikaiseen edistykseen, jonka XIFININ Co-45-kriisinratkaisuryhmä on saanut aikaan luokittelemalla maksajat kriisinratkaisuvaiheen mukaan:
Escalations-XIFIN ei ole saanut vastausta, ja EDI-operaatioryhmä laajentaa tätä asiaa vastaavissa maksajaorganisaatioissa. EDI-tiimin seniorijäsenet hoitavat reagoimattomat eskalaatiot.
Researching solution — maksaja tutkii asiaa teknisten tiimien kanssa. Kun tutkimus on valmis ja päivitys on käynnissä, maksaja siirtyy vireillä olevaan ratkaisuun.
ratkaisua odotettaessa-maksaja työskentelee aktiivisesti ongelman ratkaisemiseksi. XIFIN-tiimille ei ole toimitettu arvioitua käyttöönottopäivää
selvitetty — maksaja on saanut työnsä päätökseen järjestelmässään.
osoittaaksemme, kuinka vaikeaa näiden virheiden ja väärinkäytösten korjaaminen voi olla, tässä on tilannekuva viimeaikaisesta toiminnasta.
lokakuu 2019
XIFININ asiantuntijaryhmä otti yhteyttä maksajiin tutkiakseen proaktiivisesti uusien ECD-tietojen saamista. Selvitetyssä luokassa luetelluista 22 maksajasta 16 oli päivittänyt järjestelmänsä ongelman korjaamiseksi ja kolmella oli tulevat ECDs: t. BCBSAL siirsi ECD: NSA marraskuulle 2019, joten resolution confirmation check siirrettiin. XIFIN otti edelleen yhteyttä kahteen viimeiseen maksajaan (Centene ja Affinity) saadakseen vahvistuksen CARC45: n väärinkäytön ratkaisemisesta.
marraskuu 2019
Xifin-tiimi ilmoitti, että Blue Cross California käytti edelleen väärin CARC45-koodia, ja 3.elokuuta 2019 lähtien yhteisön ensimmäinen terveysohjelma vähensi merkittävästi carc45-valmisteen väärinkäyttöä. Xifin-tiimi jatkaa tarkkailua väärinkäytösten varalta.
toisessa marraskuun 2019 päivityksessä XIFIN totesi Blue Cross Californian käyttävän edelleen CARC45-koodia ja Anthemin päätöslauselman korjaavan myös Blue Cross Californian ongelman. Tämän vuoksi XIFIN otti yhteyttä Anthemiin pyrkiessään nopeuttamaan molempien maksajien ongelmien ratkaisua. Lisäksi Centene ja Affinity toimittivat ECDs: ää kesäkuusta 2019 elokuuhun 2019. Xifinin analyysi osoitti, että maksajat käyttivät koodia väärin. XIFIN tavoitteli ratkaisua myös koodin väärinkäyttöön.
joulukuu 2019
Anthem kertoi korjanneensa CARC45-ongelmansa xifin-tiimin antaman esimerkin vuoksi. XIFIN kysyi Anthemilta, päättikö se, että korjaus koskee kaikkia tulevia 835-koneita. Anthem sanoi tarkastelevansa kysymystä ja vastaavansa kolmen viikon kuluessa. Myös kahdella xifinin päättävällä maksajalla oli ECDs, joka meni läpi. XIFIN tavoitteli edelleen vahvistusta siitä, että asia oli ratkaistu.
Helmikuu 2020
XIFIN on parhaillaan Edistymässä Anthemin kanssa, jolla on eniten väärinkäytöksiä jäljellä olevista maksajista. XIFIN aikatauluttaa puhelun hymnin kanssa selvittääkseen ongelman ja auttaakseen heitä määrittämään, miten he voivat ratkaista tämän väärinkäytön. Katso lisää päivityksiä tästä asiasta ylimääräisessä blogikirjoituksessa.
XIFIN on edelleen omistautunut tämän väärinkäytön täydelliseen korjaamiseen ja jatkaa jäljittämistä, analysointia ja seurantaa maksajien kanssa. Se on vain yksi esimerkki xifinin hallinnoimien palveluiden poikkeuksellisuudesta sekä yhtiön kyvystä tunnistaa tämmöisiä maksajia ristiin rastiin ja vaikuttaa useisiin laboratorioihin. Xifin, jolla on runsaasti dataa ja analytiikkaa sekä suuri transaktiovolyymi, on ainutlaatuisessa asemassa sitouttamaan maksajia ja vaikuttamaan muutokseen.