Keskustelu
tässä tutkimuksessa esitetään dm2-potilaiden demografiset ja kliiniset profiilit GLP-1ra-hoidon aloitushetkellä sekä dm2: n lääkehoito ennen GLP-1ra-hoidon aloittamista ja sen jälkeen todellisessa kliinisessä käytännössä Espanjassa. Tutkimuksen tutkijat olivat kaikki erikoislääkäreitä (endokrinologia ja sisätaudit), jotka edustivat yleistä GLP-1ra-hoitojen aloitusympäristöä Espanjassa, ja tutkimukseen osallistuneita keskuksia oli eri puolilla maata 10 hallinnollisesta alueesta (itsehallintoalueista). Näin ollen vaikuttaa järkevältä olettaa, että tutkimusnäyte edustaa melko hyvin dm2-potilaiden koko maan väestöä, jolle määrättiin GLP-1ra: ta ensimmäistä kertaa tutkimusjakson aikana.
potilaiden ominaisuudet poikkeavat jonkin verran Espanjan keskimääräisestä DM2-populaatiosta verrattuna tuoreisiin epidemiologisiin tietoihin.10-12 potilaamme olivat nuorempia (58, 3 vuotta), vain hieman suurempi osuus naisista (50, 9%), enemmän liikalihavia (93, 8%) ja korkea keskimääräinen BMI (36, 2 kg/m2) sekä valtimoverenpaine (140, 6/80, 4 mm Hg), enemmän munuaisten toimintahäiriöitä (53, 2%) ja huono lipiditasapaino (HDL-kolesteroli <0, 5 g/L ja LDL-kolesteroli ≥1 g/L); myös dm2-diagnoosi oli pidempi (9.9 vuotta) ja lähes kaikki osallistujat saivat diabeteslääkitystä ennen GLP-1ra-hoidon aloittamista. Myös sokeritasapaino oli huono, sillä keskimääräinen paastoglykemia oli 1, 8 g/L ja 85, 9%: lla osallistujista HbA1c>7%. Koska hoidon muutoksen syytä ei kirjattu (esim.huono siedettävyys, vaatimustenmukaisuusongelmat, potilaan pyyntö jne.), syitä GLP-1ra: n määräämiselle potilaille, joiden HbA1c on≤7% (14, 1%), ei voida täysin selvittää. On kuitenkin olemassa useita mielenkiintoisia havaintoja (suurempi viikoittaisen eksenatidin käyttö, pienempi liksisenatidin käyttö, korkeampi BMI, suurempi OAD-hoidon käyttö GLP-1ra: n lisäksi), jotka voivat viitata tavoitteeseen painonpudotuksesta ensisijaisena käyttövoimana sen sijaan, että tavoiteltaisiin enemmän glukoositasapainoa ja laihtuminen olisi lisäetu. Lisäksi Espanjan alueelliset maksajat rajoittivat GLP-1ra: n korvaavan lääkemääräyksen potilaisiin, joiden painoindeksi on yli 30 (tai joillakin alueilla 35 kg/m2), ja painottivat niin paljon tämän lääkeryhmän painonpudotuspotentiaalia, ettei voida sulkea pois mahdollisuutta, että tästä on tullut merkittävä tekijä tämän alaryhmän käytössä.
ennen GLP-1ra-hoidon aloittamista osa tutkimukseen osallistuneista sai diabeteslääkitystä joko yhdistelmähoitona OAD: n kanssa tai kertahoitona. Verrattuna keskimääräiseen dm2-potilaaseen Espanjassa tämä osuus (45%) on huomattavasti korkeampi kuin äskettäin julkaistut tiedot (23%),mikä 10 lisää sitä, että tutkimuspopulaatiomme potilaiden profiilit edustavat dm2-yksilöiden alajoukkoa, jolla on pidempi taudin kesto, jotka eivät reagoi diabeteslääkitykseen yhtä herkästi, joilla on vakavampi taudinkulku ja/tai jotka eivät vastaa taudin hallintaa, muiden mahdollisten selitysten ohella. Kaikki edellä mainitut ominaisuudet näyttävät kuvaavan tyypillistä dm2-potilasta, jolla on pidempi taudinkulku, enemmän riskitekijöitä (liikalihavuus ja korkea BMI) ja enemmän diabetekseen liittyviä liitännäissairauksia (kohonnut verenpaine, munuaisten toimintahäiriö, hyperlipidemia) kuin dm2-potilaalla keskimäärin. Espanjassa hyväksytyissä valmisteyhteenvedoissa kuvatut GLP-1ra: n käyttöaiheet 13-16 suosittelevat GLP-1Ra: n käyttöä silloin, kun potilas ei saavuta glukoositasapainoa kaikilla eri OAD-annoksilla mainitsematta muiden potilaiden ominaisuuksia tai rajoituksia (lukuun ottamatta keskivaikeaa tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa,maksan vajaatoimintaa ja lasten käyttöä). Nämä tiedot kuitenkin osoittavat, että espanjalaiset lääkärit aloittavat GLP1-nivelreuman useimmiten pitkälle edenneissä DM2-tapauksissa, erityisesti ylipainoisilla tai lihavilla henkilöillä, mikä heijastaa Espanjan alueellisten maksajien nykyisiä rajoituksia GLP-1ra: n korvaamiselle vain potilaille, joiden painoindeksi on>30 tai >35 kg/m2. Diabeteksen keston suhteen tämä näyttäisi olevan toisin kuin Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tuoreessa lääkäritutkimuksessa 8,jossa GLP-1ra: ta näyttäisi käytettävän potilailla, joiden diabeteksen kesto on lyhyempi. Kyseisessä tutkimuksessa sokeritasapainon jatkotarpeen ja painonpudotuksen tärkeys on linjassa tämän tutkimuksen tulosten kanssa.
mitä tulee GLP-1ra: n valintaan Espanjassa saatavilla olevien lääkkeiden joukossa tutkimuksen tekohetkellä, on syytä huomata, että kaksi tämän ryhmän yhdistettä lanseerattiin, kun tutkimukseen otettiin potilaita, viikoittainen eksenatidi ja jonkin ajan kuluttua sen jälkeen liksisenatidi. Viikottaisesta annostelusta muihin GLP-1ra-valmisteisiin verrattuna oli ilmeistä hyötyä, mutta viikoittaista eksenatidia määrättiin 13%: lle tutkimukseen osallistuneista, kun taas liksisenatidia, joka vaatii päivittäisiä injektioita, annettiin 35%: lle potilaista. Liraglutidia, joka on markkinoilla vanhempi ja jota annetaan myös päivittäisinä injektioina, määrättiin myös runsaasti (49%) tämän tutkimuksen aikana. Tämä yhdessä niiden henkilöiden huomattavan määrän kanssa, jotka saavat insuliinia yhdessä GLP-1ra: n kanssa, voivat selittää, miksi GLP-1ra-yhdisteitä, jotka on hyväksytty käytettäväksi yhdessä insuliinin kanssa, kuten liksisenatidia ja liraglutidia, määrättiin useammin tälle kohortille.
tosielämän tutkimuksia pidetään tarpeellisina kliinisten tutkimusten täydentämiseksi. Molemmilla on rajoituksensa, ja ne olisi nähtävä toisiaan täydentävinä. On tärkeää ymmärtää molempien lähestymistapojen vahvuudet ja heikkoudet. Tutkijoiden valinta, keskitetyn laboratorion puuttuminen ja muun muassa tehoseurannan puute vaikeuttavat tosielämän tutkimusten sisäistä pätevyyttä. Tämän tutkimuksen kohteet ja tutkijat valittiin sen perusteella, että he olivat GLP-1ra: n nykyisiä käyttäjiä ja pystyivät saavuttamaan kohtuullisen lyhyet käynnistysajat. Alueiden määrän ja sen, että yli 50 prosenttia Espanjan itsehallintoalueista (mukaan lukien asukasluvultaan suuremmat alueet) sisällytettiin siihen, pitäisi kuitenkin antaa oikeudenmukainen edustus maan todellisuudesta. Koska maksajat olivat rajoittaneet GLP-1ra: n käyttöä Espanjassa, perusterveydenhuollon lääkärit määräsivät näitä yhdisteitä ensimmäisen kerran selvästi vain vähän tutkimusta tehtäessä. Siksi erikoislääkäripaikkojen vallitsevuus on saattanut johtaa siihen, että potilaan valinta on jossain määrin vinoutunut kehittyneempään, monimutkaiseen potilastyyppiin. Useimmat ohjeet ja algoritmit kuitenkin sijoittavat GLP-1ra: n taudin myöhäiseen vaiheeseen lähinnä kustannussyistä, ja useimmat tällä hetkellä saatavilla olevien tutkimusten keskeisimmät kliiniset tutkimukset on tehty potilailla, joilla on pitkään kestänyt diabetes, joten bias ei ehkä ole ollut niin paljon vaikutusta kuin voitaisiin odottaa.
toisaalta tämä tutkimus on ensimmäinen yritys arvioida niiden potilaiden kliinistä ja sosiodemografista profiilia, jotka saivat ensimmäisen GLP-1ra-lääkemääräyksen Espanjassa, asianmukaisella määrällä potilaita ja alueita. Lisäksi sen poikkileikkaus tuo uuden ja erilaisen näkökulman, koska tähän mennessä julkaistut tiedot ovat peräisin tietokantojen retrospektiivisistä analyyseistä, joiden tarkoituksena on lähinnä arvioida vertailevaa tehokkuutta, tai lääkärikyselyistä, jotka tarjoavat käsityksiä siitä, mitä GLP-1ra: n määräämispäätöksen taustalla on. Siksi sen pitäisi antaa arvokasta tietoa tällaisten hoitomallien oppimisessa.
yhteenvetona voidaan todeta, että tässä tutkimuksessa on päivitetty kuvaus potilaista, joilla oli DM2 ja jotka aloittivat GLP-1ra-hoidon Espanjassa. Niiden keskimääräistä huonompi kliininen kuva dm2-potilaista kuvastaa todennäköisesti kliinikkojen käyttäytymistä GLP-1ra: n rajoittamisessa kehittyneempään sairauteen, mikä on maksajien rajoitusten mukaista, mutta ei mahdollisesti täysin mekaanisen taustan mukaista (mikä vaatisi todennäköisesti käyttöä aikaisemmin sairauden aikana). Voi myös olla syytä pohtia tarkemmin, johtaako tämän lääkeryhmän painonpudotusominaisuuksien korostaminen siihen, että hyväksyttyjen käyttöaiheiden mukaisesti niiden käytön ensisijaisena tavoitteena pitäisi olla sokeritasapainon parantaminen ja laihtuminen erittäin toivottavana lisähyötynä eikä niinkään niiden tärkeimpänä ominaisuutena.