Therapy of Chagas Disease: Implications for Levels of Prevention

Abstract

this paper reviews the evidence supporting the use of etiological treatment for Chagas disease that has changed the standard of care for patients with Trypanosoma cruzi infection in the last decades. Lisäksi keskustellaan tämän näytön vaikutuksista eri ehkäisytasoihin sekä nykytietämyksen puutteista. Tässä suhteessa etiologinen hoito on osoittautunut hyödylliseksi väliintulona toissijaisessa ehkäisyssä infektion parantamiseksi onnistuneesti tai taudin etenemisen viivästyttämiseksi, vähentämiseksi tai estämiseksi sekä ensisijaisena taudin ehkäisynä katkaisemalla tartuntaketju. Oikea-aikainen diagnoosi alkuvaiheessa mahdollistaisi sopivien hoitojen määräämisen pääasiassa perusterveydenhuollossa, mikä parantaisi mahdollisuuksia parempaan elämänlaatuun. Nykyisen näytön perusteella etiologista hoitoa on pidettävä keskeisenä kansanterveysstrategiana, jolla voidaan vähentää tautitaakkaa ja poistaa Chagasin tauti kokonaan.

1. Johdanto

sata vuotta sen jälkeen, kun Carlos Chagas oli tunnistanut ja kuvannut Trypanosoma cruzi (T. cruzi) – tartunnan, on edelleen miljoonia tartunnan saaneita ja tuhansia uusia diagnosoituja tapauksia vuosittain Chagasin taudin (CD) kanssa. Tiedeyhteisö on ajoittain lisännyt tietoa ja ymmärrystä siitä, miten hoidetaan potilaita, joilla on akuutti ja krooninen CD . Siitä huolimatta tarvitaan vielä paljon lisää tutkimusta, jotta voidaan parantaa hoitoa ja vastata moniin tuntemattomiin kysymyksiin tästä heikentävästä ja laajalle levinneestä sairaudesta, jonka on arvioitu vaikuttavan noin 8 miljoonaan kroonisesti tartunnan saaneeseen ihmiseen pelkästään Amerikoissa .

Chagasin tautia vastaan tehtävän etiologisen hoidon tavoitteena on poistaa loinen (T. cruzi) tartunnan saaneesta yksilöstä, vähentää taudin kliinisten oireiden (esim .sydän-ja verisuonitaudit tai ruoansulatuskanavan sairaudet) kehittymisen todennäköisyyttä ja katkaista taudin leviämisketju.

tällä hetkellä T. cruzi-infektiota vastaan suositellusta etiologisesta hoidosta on uusi skenaario. Se perustuu useisiin vahvoihin todisteisiin, joita perustutkimus, kliiniset tutkimukset, havainnolliset tutkimukset ja asiantuntijalausunnot tukevat. Tässä asiakirjassa, tarkastelemme nykyinen näyttö tukee etiological Chagasin taudin hoito järjestetty eri ehkäisytasojen mukaan. Lisäksi keskustelemme käytettävissä olevista välineistä, joilla voidaan osoittaa parannuskeinoa näillä potilailla, ja tarpeesta lisätutkimuksiin, joita tarvitaan T. cruzi tartunnan saaneiden ihmisten hoidon parantamiseksi.

2. Materiaalit ja menetelmät

tarkistimme näyttöä, joka tukee anti-T. cruzi pharmacotherapy (etiological treatment), jotta voidaan vähentää tai välttää sairastuvuutta ja kuolleisuutta Chagasin taudin eri ehkäisytasoilla. Tässä suhteessa MEDLINE-haku tehtiin tammikuusta heinäkuuhun 2011 käyttäen termiä ”Chagasin tauti” alaotsikoilla ”diagnoosi”, ”ennuste”, ”hoito”, huumeiden nimet (nifurtimox, bentsnidatsoli ja muut lääkkeet), ”kliiniset tutkimukset” ja ”havainnolliset tutkimukset.”Julkaisuvuotta, kieltä tai julkaisumaata koskevia rajoituksia ei sovellettu. Myös tuoreet ohjeet sekä käynnissä olevat ja julkaisemattomat tutkimukset kartoitettiin alan tutkijoita ja asiantuntijoita kuullen. Todistusaineisto järjestettiin haettujen ohjeiden tai epidemiologisten tutkimusten ehkäisytasojen mukaan. Lopuksi tarkastelimme kunkin indikaation todistusaineiston vahvuutta kullakin ennaltaehkäisyn tasolla.

2.1. Määritelmät

2.1.1. Levels of Prevention

Leavell ja Clark ’ s ovat määritelleet vuonna 1953 julkaistussa klassisessa oppikirjassa kolme eri ehkäisytasoa ihmisten terveydelle (primary, secondary, and tertiary). Jokainen niistä sisältää erilaisia interventiokeinoja taudin luonnollisen historian mukaan.

primaaripreventio
näillä strategioilla pyritään välttämään taudin kehittymistä, mukaan lukien uuden infektion saaminen. Useimmat väestöpohjaiset terveyden edistämistoimet ovat ensisijaisia ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä.

sekundaarinen ehkäisy
näillä strategioilla pyritään diagnosoimaan ja hoitamaan olemassa olevaa sairautta sen alkuvaiheessa ennen kuin se aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta.

tertiäärinen ehkäisy
näillä hoidoilla pyritään vähentämään vakiintuneen sairauden kielteisiä vaikutuksia palauttamalla toimintakyky ja vähentämällä tautiin liittyviä komplikaatioita.

viime vuosikymmeninä Jamoulle on ehdotettu neljättä käsitettä (kvaternäärinen ehkäisy), jonka wonca International Classification Committee sisällytti . Tässä suhteessa kvartäärinen ehkäisy kuvaa joukon terveystoimia, joiden tarkoituksena on lieventää tai välttää tarpeettomien tai liiallisten interventioiden seurauksia terveydenhuoltojärjestelmässä.

suositusten vahvuutta sekä suosituksia tukevan näytön laatutasoa käsiteltiin laatustandardien alakomiteassa tai Amerikan tartuntatautien yhdistyksen (IDSA) kliinisten asioiden komiteassa .

2.2. Suosituksen vahvuus

(A) sekä vahva näyttö tehosta että huomattava kliininen hyöty tukevat käyttösuositusta. Sitä pitäisi aina tarjota.(B) kohtalainen näyttö tehosta—tai vahva näyttö tehosta, mutta vain vähäinen kliininen hyöty—tukevat käyttösuositusta. Sitä pitäisi yleensä tarjota.(C) näyttö tehosta ei riitä tukemaan käyttösuositusta tai sitä vastaan. Tai näyttö tehosta ei välttämättä ole suurempi kuin haitalliset seuraukset (esim.lääkemyrkyllisyys, lääkkeiden yhteisvaikutukset) tai tarkasteltavan hoidon kustannukset: vapaaehtoinen.(D) kohtalainen näyttö tehon puutteesta tai haittavaikutuksista tukee käytön kieltämistä koskevaa suositusta. Sitä ei pitäisi yleensä tarjota.(E) hyvä näyttö tehon puutteesta tai haittavaikutuksista tukee käytön kieltämistä koskevaa suositusta. Sitä ei pitäisi koskaan tarjota.

2.3. Suositusta tukevan näytön laatu

tyyppi I: todisteet vähintään yhdestä asianmukaisesti suunnitellusta satunnaistetusta, kontrolloidusta tutkimuksesta.Tyyppi II: todisteet vähintään yhdestä hyvin suunnitellusta kliinisestä tutkimuksesta ilman satunnaistamista, kohortti-tai tapauskontrolloiduista analyyttisistä tutkimuksista (mieluiten useammasta kuin yhdestä keskuksesta) tai useista aikasarjatutkimuksista tai dramaattisista tuloksista hallitsemattomista kokeista.Tyyppi III: todisteet arvostettujen viranomaisten lausunnoista, jotka perustuvat kliiniseen kokemukseen, kuvaileviin tutkimuksiin tai asiantuntijakomiteoiden raportteihin.

3. Tulokset

3.1. Suositukset terapiasta ja todistusaineiston vahvuudesta

viime vuosina on julkaistu useita papereita ja ohjeita , jotka tukevat eri vahvuuksilla sitä, että etiologinen hoito on tehokas interventio sekä yksilön että kansanterveyden kannalta. Näissä tutkimuksissa saavutetut näyttötasot vaihtelivat välillä I-III, mikä antoi vahvuudet suosituksille (A), (B) ja (C) (KS.Taulukko 1). Keskustelemme näistä kriteereistä, joita sovelletaan eri skenaarioissa seuraavasti.

3.1.1. Hoidon teho infektion akuutin vaiheen aikana

useat tutkimukset ovat osoittaneet hoidon hyödyn akuutin vaiheen aikana sekä bentsnidatsolilla että nifurtimoksilla, joiden näyttö on tyyppiä I tai II . Hoidon epäonnistumisen ja/tai tehokkuuden arviointi akuutin vaiheen aikana hoidetuilla potilailla on todistettavissa lyhyessä ajassa, koska parasitemia, olipa se suora tai ei (parasitologinen testi tai molekyylitesti), muuttuu negatiiviseksi muutaman päivän kuluttua hoidon päättymisestä. Lisäksi vasta-aineet häviävät kokonaan (seronegativisaatio) vähintään 65 prosentissa tapauksista, ja jotkut tutkimukset osoittavat seronegatiivisuuden 100 prosentissa tapauksista 18 kuukauden seurannassa hoidon jälkeen. Tämä vaikutus on riippumaton potilaiden iästä, mukaan lukien vastasyntyneet (synnynnäinen transmissio), lapset ja aikuiset. Parasitemian puuttuminen, joka on osoitettu suoralla menetelmällä, kuten us Strout tai mikrometodi, edeltää aina vasta-aineiden vähenemistä .

hoito on yleisesti ottaen hyvin siedettyä akuutin vaiheen aikana, ja mahdollisten haittavaikutusten riskiä tasapainottaa Chagas-infektion akuutin vaiheen kliinisten oireiden ja jopa siihen liittyvän kuolemanriskin väheneminen. Laaja yksimielisyys vallitsee siitä, että kaikkia potilaita, joilla on akuutti infektion vaihe tai kroonisen infektion uudelleenaktivoituminen, on hoidettava (suosituksen vahvuus (a)).

3.1.2. Hoidon teho infektion kroonisen vaiheen aikana

useat tutkimukset (todistetyyppi I) ovat tukeneet etiologisen hoidon (bentsnidatsolin) käyttöä kroonisen infektion alkuvaiheessa lapsilla . Kaksi tutkimusta on osoittanut tehon tässä potilasryhmässä lumekontrolloiduissa kaksoissokkotutkimuksissa, joissa bentsnidatsolia annettiin 6-12-vuotiaille lapsille, joilla oli oireeton T. cruzi-infektio osoitti noin 60%: n tehon, kun sitä arvioitiin serologisilla tuloksilla, jotka vaihdettiin positiivisista negatiivisiin 3-4 vuoden kuluttua hoidosta . Seronegativisaatioprosentit todettiin etiologisella hoidolla pitkäaikaisseurannan (15 vuotta) jälkeen Etelä-Amerikassa ja enintään 50 prosentilla lyhytaikaisen seurannan (3 vuotta) jälkeen Keski-Amerikassa. Lisäksi lisätutkimukset (todistustyyppi II) ovat osoittaneet, että seronegativisointi etiologisella hoidolla on mahdollista myös aikuisten kroonisten infektioiden myöhemmissä vaiheissa . Vasta-aineiden seronegativisoitumisnopeus (serologinen testi) näyttää kuitenkin olevan suoraan yhteydessä potilaiden ikään. Vaikka täydellinen seronegativisaatio voidaan saada yli 70%: ssa tapauksista lapsilla, seronegativisaatioaste on saavuttanut aikuispotilailla noin 30% pitkäaikaisen seurannan jälkeen, noin 20 vuotta .

vasta-ainetittereiden lasku hoidon jälkeen lapsilla on nopeampaa kuin aikuisilla, vaikka se ei ylittäisikään raja-arvoa, jotta se ei reagoisi. Vasta-ainetittereiden väheneminen on merkittävää hoitoa seuraavien ensimmäisten kuukausien aikana. Tilastollisesti merkitsevä väheneminen on nähtävissä 3 kuukauden kohdalla YVA: lla ja IFA: lla ja 6 kuukauden kohdalla IHA: lla . Tämä ilmiö havaittiin myös aikuispotilailla . Nuorilla lapsilla, joilla on pidempiaikainen seuranta, seronegativisoituminen hoidon jälkeen on yleisempää kuin lyhytaikaista seurantaa saavilla lapsipotilailla, ja pitkäaikaisseurantaa saavilla aikuispotilailla esiintyy samanarvoisia ilmiöitä kuin lyhytseurantaa saavilla aikuispotilailla .

etiologisen hoitovaikutuksen arviointi on toinen tärkeä asia Chagasin tautia koskevassa tutkimuksessa. Antiparasiittisten vaikutusten osoittaminen hoidon jälkeen voidaan suorittaa vasta-aineiden, loisten ja/tai loisten DNA: n osoittamisella. Hoidon onnistuminen määräytyy vasta-aineiden häviämisen perusteella serologisin testein, kun taas terapeuttinen epäonnistuminen voidaan osoittaa vain osoittamalla loisen pysyvyys parasitologisin menetelmin.

kroonisen vaiheen aikana hoidetuilla potilailla hoidon epäonnistumisen arviointi voi olla todistettavissa lyhyessä ajassa, koska parasitemia (kun sitä esiintyy parasitologisella tai molekyylitestillä) häviää hoidon lopussa, jos hoito onnistuu. Kun vika ilmenee, näyttö parasitemiasta pysyy positiivisena hoidon jälkeen (enintään 5% lapsilla tai 10% aikuisilla) . Kuitenkin Gallerano ja Sosa osoittivat enemmän xeno positiivisia mukaan lukien hoito nifurtimox, bentsnidatsoli, ja allopurinoli. Vaikka tämä viimeinen lääke (allopurinoli) ei näytä yhdenmukaisia tuloksia, kun niitä testattiin kliinisissä tutkimuksissa .

muita menetelmiä antiparasiittisten hoitojen tehokkuuden arvioimiseksi on testattu, mutta ei ole päästy yksimielisyyteen nykyisen testausstrategian muuttamisesta . Menetelmät loisen genomifragmenttien havaitsemiseksi kudoksissa ja kehon nesteissä polymeraasiketjureaktiolla (PCR) ovat osoittautuneet lupaaviksi työkaluiksi hoidon arvioinnissa , ja se standardoitiin äskettäin diagnoosia varten . PCR: n standardointihankkeet hoidon arvioimiseksi, joissa etsitään loisten esiintymistä veressä, ovat käynnissä. Olemme yhtä mieltä siitä, että rajoituksistakin huolimatta se on hyödyllinen väline hoidon epäonnistumisen arvioinnin parantamiseksi.

hoidon tehokkuuden arviointiin useat tutkijat etsivät ratkaisuja. Molekyylimenetelmät osoittavat ominaisuuksia oikea-aikaisen diagnoosin tekemiseksi syntymässä .

koska lasten etiologisen hoidon sietokyky on parempi kuin aikuisten (KS.kohta 3. 3), on yleisesti sovittu, että kroonista Chagas-vaihetta läpikäyviä lapsia ja nuoria on hoidettava (suosituksen vahvuus (a)). Toisaalta aikuispotilaiden seronegativisaatioaste (noin 30%) perustuu havaitsevien tutkimusten todisteisiin, jotka yhdistävät seronegativisoinnin kliinisen sairauden ehkäisyyn, on tällä hetkellä tutkimuksen alla . Lisäksi haittatapahtumien esiintyvyys on aikuispotilailla suurempi (17% hoidon keskeyttäneistä) kuin lapsilla, mikä tekee tästä suosituksesta heikomman aikuisilla (suosituksen vahvuus (B)).

kroonisessa infektiovaiheessa oleville aikuispotilaille voidaan tarjota hoitoa sen jälkeen, kun mahdolliset hyödyt ja haittavaikutukset on huolellisesti käsitelty. Jos hoito hyväksytään, se on määrättävä, koska todistusaineisto on nykyään vahva.

3.1.3. Hoidon teho erityistapauksissa

todistusaineisto tyyppi III tukee sitä, että terveydenhuollon työntekijöitä, tutkijoita ja niin edelleen, jotka joutuvat onnettomuuksiin tartunnan saaneen veren kanssa, on hoidettava erityisten tutkimussuunnitelmien mukaisesti . Saatavilla olevat tutkimukset (tyypin II näyttö) ovat osoittaneet, että etiologisen hoidon jälkeen potilaat toipuvat vakavista uudelleenaktivoitumisen ilmenemismuodoista, kuten meningoenkefaliitista, sydänlihastulehduksesta ja pannikuliitista . Näissä tapauksissa päätavoitteena on kuitenkin toipuminen hengenvaarallisista akuuteista tapahtumista seronegativisoinnin sijaan, koska immunosuppression tilojen serologisten testitulosten tulkintakyky on rajallinen. Koska uudelleenaktivoitumisen vaikeusaste ja kuolemanriski liittyvät toisiinsa, on yleisesti sovittu, että näitä potilaita tulee hoitaa (suosituksen vahvuus A)). Toisaalta mikään tämänhetkinen näyttö ei tue etiologisen hoidon käyttöä estolääkityksenä potilailla, joilla on krooninen chagasic-infektio ja joilla ei ole näyttöä uudelleenaktivoitumisesta.

vaikka joissakin tutkimuksissa on raportoitu raskaana olevien naisten etiologisesta hoidosta ilman haittavaikutuksia vastasyntyneille , bentsnidatsolin tai nifurtimoksin käyttöä ei tällä hetkellä suositella raskaana oleville naisille (ehdoton vasta-aihe) . Muita etiologisen hoidon vasta-aiheita ovat potilaat, joilla on vakava akuutti tai krooninen maksa-tai munuaissairaus, joka ei liity T. cruzi-infektioon (suhteellinen vasta-aihe), ja imetys (suhteellinen vasta-aihe) .

taulukossa 1 on yhteenveto eri skenaarioista, jotka koskevat etiologista hoitoa T: tä vastaan. cruzi-infektio ja tulokset eri tavoista arvioida terapeuttista vastetta.

3.2. Toleranssi ja jatkuvuus

hoidon aikana potilaiden tulee olla jatkuvassa lääkärin valvonnassa. Aiempien kokemusten perusteella hoidon sietokyky on hyvä, eivätkä potilaat ole ilmoittaneet vakavia sivuvaikutuksia . Vaikka vakavia haittavaikutuksia on raportoitu, niihin on yleensä liittynyt vaikeuksia hakeutua ajoissa lääkäriin tai saada riittävää hoitoa. Haittavaikutuksia havaitaan useammin nuorilla ja aikuisilla kuin lapsilla ja vauvoilla. Vastasyntyneillä ja alle 4-vuotiailla lapsilla toleranssi on erinomainen. Kaikissa tapauksissa haittavaikutukset hävisivät, kun annosta pienennettiin tai hoito keskeytettiin. Havaitut haittavaikutukset ja niiden jakautuminen hoidon aikana on esitetty kuvassa 1.

Kuva 1

Bentsnidatsolin ja nifurtimoxin sivuvaikutusten Aikajana.

muunlaisia haittavaikutuksia ovat reversiibeli klastogeneesi ja mutageneesi bentsnidatsolin ja nifurtimoksin kanssa ilman niihin liittyviä ilmenemismuotoja , toksisuutta muita kudoksia vastaan tai lymfoomien lisääntynyttä riskiä koe-eläimillä on kuvattu, mutta sitä ei ole koskaan osoitettu hoitoa saavien infektoituneiden potilaiden yleisväestössä eikä sillä ole koskaan ollut merkitystä eläinmalleissa . Haittavaikutusten riittävä hallinta on tarpeen hoidon suorittamiseksi sekä perusteettomien pelkojen vähentämiseksi trypanosidisten lääkkeiden avulla .

3.3. Etiologisen hoidon rooli T. cruzi-infektiota vastaan useilla Ehkäisytasoilla kansanterveydessä

etiologisen hoidon suositukset mahdollistavat toimet useilla kansanterveyden ehkäisytasoilla.

Hakututkimukset tarjoavat näyttöä terveydenhuollon strategioiden soveltamisesta valvontaohjelmiin useissa maissa, jolloin suurempi osa väestöstä voisi saada diagnoosin, hoidon ja parannuskeinon, mikä luo uuden skenaarion tautitaakan vähentämiseksi tulevaisuudessa.

3.3.1. Primaariehkäisyn taso

jos tavoitteena on välttää uuden infektion saaminen, etiologisella hoidolla voi olla epäsuora vaikutus lasten ja nuorten hoidossa. Lasten ja naisten parantaminen lisääntymis-iässä välttäisi tulevat tapahtumat synnynnäinen T. cruzi transmission vastasyntyneillä (suositus (B), ja todisteet tyyppi III). Lisäksi mahdollisten veri-ja elinluovuttajien saatavuutta lisätään hoitamalla tartunnan saaneita. Valitettavasti etiologisen hoidon tehokkuus näiden primaariprotokollien käyttöaiheiden osalta on edelleen tuntematon, vaikka sen voidaan olettaa olevan vähintään yhtä suuri kuin saatavilla olevissa tutkimuksissa havaitut seronegativisaationopeudet. Toinen strategia olisi kehittää hoito, joka voidaan antaa raskaana oleville naisille, kuten käytetään HIV-infektio, välttää synnynnäinen tartunta raskauden aikana. Näitä lääkkeitä koskevat turvallisuustiedot olisivat kuitenkin tarpeen tätä strategiaa varten, eikä niitä ole tällä hetkellä saatavilla.

etiologista hoitoa onnettomuustapauksissa, joissa käytetään loisten saastuttamaa materiaalia tai T. cruzi-tartunnan saaneiden potilaiden verinäytteitä, voidaan pitää myös ensisijaisena ehkäisykeinona. Itse asiassa hoito ei ole tiukasti estolääkitys, koska infektioita ei ole mahdollista välttää, mutta infektio voidaan keskeyttää välittömästi onnettomuuksien jälkeen oikea-aikaisella hoidolla, jotta saadaan sopiva pitoisuus tiettyjä lääkkeitä (suositus (B) ja näyttö III) .

3.3.2. Toissijaisen ehkäisyn taso

jos ehkäisytoimilla ei pystytä välttämään lasten infektiota, tartunnan saaneiden lasten paraneminen on edelleen mahdollista määräämällä etiologista hoitoa . Tässä suhteessa etiologinen hoito on tarkoitettu silloin, kun sydän-tai ruoansulatuskanavan sairaudet eivät ole voimakkaasti läsnä näillä lapsilla. Tämä on paras mahdollisuus saada seronegataatio ja välttää sairauksia, jolloin sosiaalinen, henkinen ja fyysinen terveys säilyvät aikuisuuteen asti .

useissa Latinalaisen Amerikan maissa on vähitellen otettu käyttöön kansallinen valvontaohjelma. Se on koostunut lapsiväestön seulonnasta säännöllisenä strategiana, jolla tarjotaan mahdollisuuksia diagnosointiin ja hoitoon (suositus (A) ja todistetyyppi I) sekä synnynnäistä infektiota sairastavien lasten oikea-aikaisesta diagnosoinnista ja hoidosta (suositus (A) ja Todistetyyppi II). Serologisella seulonnalla havaittua lasten parantumisen positiivista vaikutusta on arvioitava ottamalla huomioon taudin leviämismallit, evoluutio ja laskemalla Chagasin taudista aiheutuva tautitaakka, jotta voidaan analysoida serologian hyödyllisyys vektoriin kohdistuvan vaikutuksen indikaattorina.

muu etiologiseen hoitoon liittyvä käyttöaihe sekundaarisen ehkäisyn alalla on kroonisen infektion uudelleenaktivoitumisen välttäminen. Immunosuppressio immunosuppressiivisista hoidoista tai HIV/aidsista johtuva immunosuppressio lisää uudelleenaktivoitumisen riskiä kroonista infektiota sairastavilla potilailla. Vaikka etiologisen hoidon tehokkuus uudelleenaktivoitumisen kliinisessä hallinnassa on osoitettu, on tarpeen kerätä näyttöä ennaltaehkäisevän hoidon tehokkuudesta potilailla, joilla ei ole merkkejä kliinisestä uudelleenaktivoitumisesta ja joilla on epänormaalit immunologiset parametrit . Joissakin protokollissa suositellaan T. cruzi-tartunnan saaneiden elinluovuttajien hoitoa elinsiirron aiheuttaman tartuntariskin vähentämiseksi . Tässä tapauksessa hoitoa on pidettävä primaariehkäisynä (suositus (A) ja todistusaineisto tyyppi II).

3.3.3. Tertiäärisen ehkäisyn taso

etiologisen hoidon käyttöä T. cruzi-infektiota vastaan vakiintuneen sairauden kielteisen vaikutuksen vähentämiseksi arvioidaan kahdessa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, joissa arvioidaan tehoa sydänsairauksiin sairastuneilla potilailla . Näissä tutkimuksissa arvioidaan bentsnidatsolin tehoa sydänsairauden etenemisen estämisessä.

on julkaistu useita havainnoivia tutkimuksia, jotka osoittavat T. cruzi-tartunnan saaneiden potilaiden etiologisen hoidon vaikutuksia kroonisen chagasic cardiomyopatian etenemisen estämiseen . Näissä tutkimuksissa saavutettiin II-tyypin todistusaineiston laatu, mikä antoi vahvuutta suosituksille B ja C. Ennuste potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta tai pitkälle edennyt Chagasin kardiomyopatia on huono , mutta samanlainen kuin muut, jotka kehittävät sydämen vajaatoiminta muista syistä. Koska tauti on krooninen ja sydänvaurioita kehittyy vuosikymmenten kuluessa, on erittäin tärkeää tunnistaa taudin etenemiseen vaikuttavia tekijöitä jo alkuvaiheessa . Etiologista hoitoa tulisi pitää suojaavana tekijänä Chagasin kardiomyopatian fysiopatologian mallissa.

kuten edellä mainittiin, etiologisen hoidon tehokkuus uudelleenaktivaatiovaiheiden hallinnassa on osoitettu, mikä osoittaa uudelleenaktivoitumisen vakavien ilmenemismuotojen, kuten meningoenkefaliitin, sydänlihastulehduksen ja pannikuliitin, palautumista .

4. Keskustelu

potilaiden asianmukaista hoitoa koskevat suositukset lisääntyvät, ja niissä painotetaan potilaiden hoitoa perusterveydenhuollossa , tarvittaessa muiden hoitotasojen käyttöä ja psykologisten näkökohtien sisällyttämistä hoitoon . Tässä yhteydessä on tärkeää tarkastella saatavilla olevaa näyttöä etiologisesta hoidosta ja säilyttää etiologisen hoidon näkökulma kansanterveydellisenä välineenä useilla ehkäisytasoilla yhdessä muiden Chagasin taudin torjuntaan ja hoitoon käytettävissä olevien toimenpiteiden kanssa.

Chagasin taudissa parhaita esimerkkejä primaarisesta ehkäisystä ovat vektorinen kontrolli (joka perustuu seurantaan) sekä veren ja elinluovuttajien kontrolli. Etiologisella hoidolla on kuitenkin tärkeä rooli primaarisessa ehkäisyssä, ja sitä on pidettävä keskeisenä tekijänä muun Chagasin taudin torjuntaohjelmien strategioissa.

paras esimerkki Chagasin taudin sekundaarisesta ehkäisystä on synnynnäisen tartunnan hallinta ja infektion diagnosointi lapsilla (määritelty äskettäin krooniseksi infektioksi) tai nuorilla aikuisilla kroonisessa vaiheessa olevilla potilailla, joilla ei ole kliinisiä oireita (merkki ja/tai oire) .

etiologista hoitoa tertiäärisen ehkäisyn hoitoon Chagasin taudin hoidossa tuetaan nykyisin suositustasoilla (B) ja (C), kun sitä annetaan täydentävien hoitojen lisäksi potilaille, joilla on sydänsairaus taudin kliinisen etenemisen vähentämiseksi. Esimerkiksi, sydämensiirto on menettely, jota on sovellettu ja on osoittanut kliinistä hyötyä joillekin potilaille, joilla on terminaalinen sydämen vajaatoiminta . Kantasolusiirto on uusi hoito, jota käytetään tuottamaan sydämen uudistumista erottamalla tai lisäämällä sydämen myosyyttejä tai neovaskulaarista proliferaatiota potilailla kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan loppuvaiheessa , mutta tulokset ovat edelleen riittämättömiä Chagasin taudin osalta, eikä sen tehosta ole yksimielisyyttä .

kvaternäärisen ehkäisyn osalta on katsottava toimeksi kansallinen etiologista hoitoa sairastavien henkilöiden osalta. Useat Latinalaisen Amerikan maat ovat viime vuosikymmeninä hyödyntäneet tätä lähestymistapaa.

hoidon vaikutuksen arviointi T. cruzi-infektiota vastaan edellyttää selkeää ymmärrystä muuttujien yhdistelmästä ja arvioitavien tulosten asianmukaista tulkintaa. Tärkeimpiä muuttujia ovat muun muassa indikaattoreina käytetyt välineet (parasitologiset, molekulaariset ja serologiset testit), potilaan hoitovaihe (akuutti tai krooninen) sekä hoidon ja testin soveltamisen välinen aika tehon/epäonnistumisen arvioimiseksi.

spesifisen hoitovasteen ihanteellinen arviointi on vapaiden loisten osoittaminen potilaan verestä tai kudoksista , mikä mahdollistaa selkeän havainnon hoidon epäonnistumisesta.

hoidon tehon arviointiin on käytettävissä vain rajoitetusti menetelmiä. On myös tarpeen validoida uusia välineitä, joilla voidaan vahvistaa paraneminen tai epäonnistuminen ajoissa sen jälkeen, kun koko hoitojakso on annettu kroonisen vaiheen aikana, ja tutkimukset PCR: n validoimiseksi sekä qPCR: n standardisoimiseksi ja validoimiseksi ovat käynnissä.

jos loisen pysyvyys havaitaan, sen jälkeen kun on varmistettu, onko lääke otettu oikein, on otettava huomioon mahdollisuus, että Loiselle on kehittynyt resistenssi . Mahdolliset alueelliset erot (isäntä, T. cruzi kanta, jne.), on myös kuvattu, mutta tarvitaan lisää havaintoja tämän hypoteesin vahvistamiseksi.

etiologisen hoidon jälkeen vasta-aineet voivat säilyä seerumissa jopa parantuneilla potilailla pitkän ajan (vuosia), kunnes ne muuttuvat negatiivisiksi. Tämän ilmiön vuoksi olisi tarpeen kaivaa kliinistä historiaa potilaille, joilla on reaktiivinen serologia, kysymällä ” saiko hän / hän hoitoa aiemmin?”Myöntävän vastauksen jälkeen serologisella testillä on rajallinen arvo, koska meidän on pohdittava, heijastaako tämä reaktiivisuus aktiivista infektiota vai onko potilas parantunut ja hänestä on tulossa negatiivinen.

nykyiset suositukset ovat siirtäneet valtaosan diagnostiikka-ja hoitovastuusta perusterveydenhuollon vastuulle. Silti tartunnan saaneiden potilaiden hoidossa on joitakin perusrajoituksia, mutta useat tutkimukset etsivät ratkaisuja.

(a) nykyiset lääkkeet pystyvät parantamaan infektioita (tai ehkäisemään sairauksia) aikuispotilailla kroonisen vaiheen aikana, jolloin otetaan ensimmäinen kontakti useimpiin tartunnan saaneisiin potilaisiin .

(b) bentsnidatsolin uutta pediatrista esitystapaa arvioidaan parhaillaan infektion poistamiseksi vastasyntyneiltä ja äskettäin kroonista infektiota sairastaneilta lapsilta . Useimmat uudet tapaukset ovat itse asiassa vastasyntyneitä, joilla on synnynnäinen infektio.

kaiken kaikkiaan Chagasin taudin tutkimuksen painopistealueina tulisi olla uusien lääkkeiden tuottaminen, jotka tarjoavat lyhyemmän hoitojakson ja vähemmän sivuvaikutuksia, sekä lapsipotilaiden kaavojen laatiminen. Joitakin strategioita, kuten vanhojen lääkkeiden testaaminen nykyisten reseptien laajentamiseksi, uusien yhdisteiden seulonta, muiden reseptien, kuten pozanontsolin, testaaminen tai uusien yhdisteiden kehittäminen, käytetään (kliininen tutkimus kroonisen Chagasin taudin hoidossa posakonatsolilla ja Bentsnidatsolilla; Nct01162967) . Toisena keinona etsiä uusia hoitovaihtoehtoja on mainittu yhdisteiden liittyminen eri vaikutusmekanismeihin .

tämänhetkisen tietämyksen perusteella kroonisen infektiovaiheen aikana vallitsee yksimielisyys siitä, että jokaisen T. cruzi-tartunnan saaneen potilaan tulee olla (lapsia) tai häntä tulee hoitaa (aikuisia). Hoito voi parantaa infektio ja vähentää tai estää etenemistä Chagas liittyvät sydänsairaus / kardiomyopatia. Nykyinen näyttö etiologisen hoidon hyödyistä ja rajoituksista, jotka perustuvat kliiniseen ja täytäntöönpanotutkimukseen, palvelevat priorisoida strategioita perusterveydenhuollossa keskittyen hoitojärjestelmän loppuun saattamiseen serologisen negatiivisuuden osoittamisen sijaan.

etiologisen hoidon sisällyttäminen kansanterveysstrategiaksi, joka on hyödyllinen primaarisessa, sekundaarisessa ja tertiäärisessä ehkäisyssä, on välttämätöntä taudin taakan vähentämiseksi ja Chagasin taudin poistamiseksi kansanterveydellisenä kysymyksenä.

eturistiriidat

tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.

kiitokset

kirjoittajat haluavat kiittää Maria Luz Sarafiania ja Emily Wilkinsonia avusta tämän paperin toimittamisessa.