Tekijä analyysi ja korrelaatio ciwa-Ar-protokollan ja biokemiallisen hemaattisen profiilin välillä potilailla, joilla on alkoholivieroitusoireyhtymä | Revista Médica del Hospital General de México

Tausta

alkoholivieroitusoireyhtymä (AWS) on yksi alkoholin väärinkäytön tärkeimmistä komplikaatioista. Noin 8% kaikista sairaalahoidoista johtuu AWS: ään liittyvistä oireista tai komplikaatioista, ja 20-30% potilaista otetaan teho-osastoille.1 AWS: n fysiopatologiaan liittyy useita mekanismeja, kuten presynaptisen α2-autoreseptorin aktiivisuuden estymisestä johtuva katekoliamiinitason nousu, homokysteiinivälitteinen NMDA-reseptorin ylistimulaatio ja heikentynyt GABA-reseptorin affiniteetti.2 AWS: n ensimmäiset kliiniset oireet, yleensä vähäiset oireet, kuten vapina, ahdistuneisuus, hikoilu ja sydämentykytys, ilmaantuvat 6-24 tunnin kuluttua viimeisestä alkoholin nauttimisesta. Tämän jälkeen oireet lisääntyvät ja vaikeutuvat; joillakin potilailla esiintyy delirium tremensiä, jolle on ominaista sekavuus, hallusinaatiot, kohonnut verenpaine ja kuume.3 useimpia potilaita hoidetaan heidän oireidensa mukaan, jotka arvioidaan CIWA-Ar-protokollan (Clinical Institute Withdrawation Assessment for Alcohol, revised) mukaisesti.4 ciwa-Ar pisteet on tällä hetkellä kultakanta arvioida ilmenemismuotoja ja vakavuus AWS.5 hoito perustuu yleensä epilepsialääkkeisiin, sympatolyyttisiin ja neurolepteihin. Bentsodiatsepiinit, jotka vähentävät kohtausten riskiä, oireiden vaikeusastetta ja delirium tremensin kehittymisen riskiä, ovat edelleen paras hoitomuoto.Haloperidoli on yleisimmin käytetty neurolepti, erityisesti hallusinaatioiden yhteydessä.8

erityistä varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on AWS ja samanaikainen sairaus, kuten haimatulehdus, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus tai akuutin alkoholihepatiitin tai kirroosin aiheuttama maksan vajaatoiminta, koska jokin näistä tekijöistä voi lisätä komplikaatioiden ja kuolleisuuden riskiä.3, 9 maksan vajaatoimintaa sairastavat potilaat tulee arvioida Glasgow ’ n Alkoholihepatiittiarvojen ja MELD10-ja/tai Maddrey-arvojen perusteella (kun maksan vajaatoiminta on seurausta akuutista alkoholihepatiitista).11-14

sekä MELD-että Maddrey-tulokset käyttävät maksassa syntetoituja biologisia merkkiaineita tunnistaakseen potilaat, joilla on suurempi kuolleisuusriski.14,15 Zapata-Irissón ym., tutkimuksessa, jossa vertaillaan molempia asteikkoja meksikolaisessa väestössä, päätellään, että molemmat ovat yhtä tehokkaita ennusteen määrittämisessä kliinisessä käytännössä.15 Koska CIWA-Ar on subjektiivinen, kliininen pistemäärä, sen suhde edellä mainittuihin asteikkoihin ja potilaan biokemialliseen ja hematologiseen profiiliin on epäselvä.

tämän tutkimuksen tarkoituksena on määrittää mahdollinen korrelaatio ciwa-Ar-pisteiden sekä MELD -, Maddrey-ja Glasgow-pisteiden välillä, joita käytetään ennusteen arviointiin potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta ja AWS. Olemme myös arvioineet korrelaatiota ciwa-Ar pisteet ja verenkuva ja biokemia löydökset aikaan ottamista.

potilaat, materiaalit ja menetelmät

teimme havainnoivan, prospektiivisen, kuvaavan ja analyyttisen tutkimuksen cuautitlánin yleisen sairaalan Sisätautien osastolle otetuille potilaille, joilla diagnosoitiin alkoholivieroitusoireyhtymä. Kaikki potilaat tutkittiin aluksi ensiavussa. Potilaat, jotka tarvitsivat hengitysapua, suljettiin pois tutkimuksesta. Hoitava lääkäri teki kussakin tapauksessa päätöksen antipsykoottisen hoidon tai sedaation aloittamisesta. Sisäänpääsyssä potilaat arvioitiin tutkimusasteikkojen avulla ja näytteet otettiin biokemiaa ja täydellistä verenkuvaa varten. Kaikki potilaat antoivat tietoisen suostumuksensa maahantulon yhteydessä.

hoito

potilaat sedatoitiin 10 mg: lla laskimoon annettavaa bentsodiatsepiinia (diatsepaamia) 4–8 tunnin välein yksilöllisestä tarpeesta riippuen. Levomepromatsiinia annettiin lihakseen 25 mg: n annoksena joka 6.–8.tunti. haloperidolia annettiin joko laskimoon tai lihakseen 5 mg: n annoksena joka 6. tai 8. tunti, kunnes psykoottinen kohtaus oli ohi. Kohtauspotilaita hoidettiin bentsodiatsepiineilla. Steroideja käytettiin vain potilailla, jotka saivat Maddreyn asteikolla yli 32 pistettä.

tilastollinen analyysi

otoskoko laskettiin tilastolliselle teholle 0,8 käyttäen Statistica-versiota 7 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma). Tuloksena oli 49 potilasta (95%: n luottamusväli, 2%: n virhemarginaali). Tilastollinen analyysi tehtiin käyttäen IBM SPSS Statistics for Windows, versio 20 (Armonk, New York, USA). Ensin kvalitatiivisten muuttujien frekvenssin ja kvantitatiivisten muuttujien keskiarvojen laskemiseen käytettiin kuvailevia tilastollisia menetelmiä. Maddreyn, MELDIN ja Glasgow ’ n asteikkoja verrattiin korrelaatioanalyysissä CIWA-Ar-arviointiprotokollaan. Tämän jälkeen lineaarista regressiota käytettiin korreloivien muuttujien analysointiin. Teimme myös tekijä analyysi 29 veren kemia ja täydellinen verenkuva parametrit saada matriisi pääkomponenttien käyttäen Varimax kierto. Log10-muunnosta käytettiin kaikilla arvoilla varianssin vähentämiseksi. Nonparametristä U-Mann Whitney-testiä käytettiin määrittämään merkitsevä ero ciwa-Ar-arvojen keskiarvojen välillä 24 tunnin kuluttua psykoosilääkityksen aloittamisesta ja sairaalassaolon pituuden (päivien) välillä. Merkitsevyydeksi asetettiin p≤0, 05 (95%CI). Lopuksi vertasimme kunkin alaryhmän keskimääräisiä sairaalassaolopäiviä Maddrey -, MELD-ja CIWA-Ar-pisteisiin.

tulokset

helmikuun 2011 ja heinäkuun 2012 välisenä aikana tutkimukseen osallistui yhteensä 49 potilasta; suurin osa potilaista oli miehiä (n=47, 95, 9%). Keskimääräinen aika viimeisestä alkoholiannoksesta ennen sairaalahoitoa oli 3, 4 päivää (vaihteluväli 1-15 päivää). Noin 46.9%: lla (n=23) potilaista, joilla oli kouristuskohtauksia sisäänottohetkellä. Taulukossa 1 esitetään potilaiden yleiset ominaisuudet ja annettu hoito.

ennusteasteikkojen korrelaatio-ja regressioanalyysi sekä CIWA-Ar-pistearvo

ensimmäisessä vaiheessa selvitettiin, onko AWS: ää ja maksan vajaatoimintaa sairastavilla potilailla käytettyjen pääasteikkojen välillä korrelaatiota. Maddreyn asteikon sekä MELD-ja Glasgow-asteikkojen välillä havaittiin suora korrelaatio (p=0, 000, 95% CI). Ciwa-Ar-asteikolla ja Maddrey -, MELD-ja Glasgow-asteikoilla arvioitujen vaikeusasteiden välillä ei ollut korrelaatiota (Pearson correlation=0, 033, – 0, 08, 0, 029; p=0, 823, 0, 955, 0, 842). Regressioanalyysi osoitti, että maddreyn pistearvo diagnoosihetkellä ei korreloi CIWA-Ar-pistearvoon (R2=0, 001, p=0, 823, 95% CI); sama pätee Glasgow-pistearvoon (R2=0, 001).

biokemiallisen ja hematologisen Profiilin

tekijäanalyysi tehtiin diagnoosihetkellä määritetyillä biokemiallisilla ja hematologisilla profiileilla. Komponenttien tulos on esitetty taulukossa 2. Poistimme 8 komponenttia, joista tärkeimmät ovat komponentti 1 (glukoosi, bilirubiini, kolesteroli, triglyseridi, albumiini, leukosyyttien määrä, neutrofiilien määrä, monosyytit, eosinofiilit, protrombiiniaika, INR, ja aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika) ja komponentti 2 (ASAT, ALT, LDH, natrium, kloridi, fosfaatti, hemoglobiini, hematokriitti, ja keskimääräinen solususka tilavuus). Jäljellä olevat komponentit sisältävät vain muutamia yksittäisiä muuttujia (magnesium, verihiutaleiden määrä ja kalsium). Kun ciwa-Ar-pisteet lisättiin komponenttimatriisiin, se sijoitettiin komponenttiin 7 yhdessä solususkulaarisen hemoglobiinipitoisuuden (MCHC) ja kalsiumin keskiarvon kanssa.

terapeuttinen menestys

ciwa-Ar-pisteiden keskiarvon ja 24 tunnin kohdalla ei havaittu eroa yhdessäkään käytetystä 4 eri hoitostrategiasta (Taulukko 3). Keskimääräinen oleskelun pituus oli 6 päivää (6, 1–8, 7, 95% CI). Merkittävä ero tässä parametrissa havaittiin vain haloperidolia + levomepromatsiinia saaneiden potilaiden ja haloperidolia+diatsepaamia saaneiden potilaiden välillä (P=0, 009, 95% CI) (Taulukko 4). Oleskelun pituudessa ei ollut eroa niiden potilaiden välillä, joiden Maddrey-pistemäärä oli 32 (p=0, 665, 95% CI) ja niiden potilaiden välillä, joiden MELD-pistemäärä oli 21 (p=0, 807, 95% CI). Hoidon keston ero potilaiden välillä, joiden CIWA-Ar-arvo oli 20 (p=0, 028), oli kuitenkin merkittävä, joskaan näin ei ollut 9-20 pisteen (p=0, 984) pisteissä. Kuolleisuus seurannan aikana oli 6, 1% (n=3).

asteikkojen

Korrelaatioanalyysissä havaittiin positiivinen yhteys Maddreyn, MELDIN ja Glasgow ’ n pisteiden välillä. Tämä on samanlainen kuin havainnot Ali et al. tutkimuksessa, jossa Maddreyta, Child–Pughia ja Glasgow ’ ta verrattiin kuolleisuuteen 28 päivän kohdalla.16 Palaniyappan löytyi samanlaisia tuloksia luotuaan ROC käyrä 30 ja 90 päivää, 6 kuukautta, ja 1 vuosi arvioida prognostinen hyödyllisyys 5 yleisimmin käytetty maksan vajaatoiminta asteikot. Tässä tapauksessa ainoa poikkeus oli Child-Pugh-pistemäärä, jolla ei pystytty ennustamaan lähinnä lyhytaikaista kuolleisuutta.17 Ciwa-Ar-pisteiden lisääminen malliin ei osoittanut korrelaatiota minkään tutkimuksen asteikon kanssa. Tämä voi johtua siitä, että CIWA-Ar-asteikko arvioi pääasiassa kliinisiä ilmenemismuotoja, ei biokemiallisia parametreja.

tekijäanalyysi

tekijäanalyysi ei myöskään onnistunut määrittämään pistemäärien ja biokemiallisten parametrien tai verenkuvan välistä korrelaatiota komponenttimatriisissa. Kuten edellä mainitussa tapauksessa, uskomme, että korrelaation puuttuminen johtuu AWS: n vakavuuden, lähinnä varhaisten tapahtumien, ja nykyisen maksan vajaatoiminnan, joka vaikuttaa maksan synteesikokeisiin, välisen suhteen puutteesta. Korrelaatio havaittiin vain CIWA-Ar-pisteiden ja erilaisten polymorfismien, lähinnä oksidatiivisen stressin markkereiden kuten malondialdehydin (MDA) ja superoksididismutaasin (SOD) välillä.18

hoitostrategioiden väliset erot

4 hoidon välillä ei havaittu eroja keskimääräisessä sairaalahoidossa. Kun otetaan huomioon, että 3 annetuista hoidoista sisälsi bentsodiatsepiineja, Emme löytäneet todisteita siitä, että oleskelun pituus olisi lyhentynyt, kun muita hoitostrategioita yhdistettiin näihin lääkkeisiin. Tämä on yhtäpitävää kirjallisuudessa esitettyjen todisteiden kanssa, joissa sekä oireita laukaisevat että kiinteäannoksiset bentsodiatsepiinit (pääasiassa diatsepaami) ovat valittu hoitomuoto.64 tutkimusta (4309 potilasta) koskeneen Cochrane-katsauksen mukaan bentsodiatsepiinit suojasivat spesifisiltä AWS-ilmenemismuodoilta, erityisesti kohtauksilta, verrattuna lumelääkkeeseen ja jopa muihin sedatiiveihin. Siksi ne ovat edelleen ensimmäinen linja hoito näillä potilailla.21,22 vertailimme myös huumeryhmiä sairaalassaolon pituuden suhteen. Tässä suhteessa Emme löytäneet eroja bentsodiatsepiinien välillä yksinään tai yhdistettynä yhteen tai useampaan rauhoittavaan tai neuroleptiseen lääkeaineeseen. Jaeger ym. samanlaisia löydöksiä oireiden laukaisemilla bentsodiatsepiineilla. He eivät löytäneet tilattavien ja kiinteäannoksisten ryhmien välillä eroa oleskelun pituuden (päivien), kouristuskohtausten tai delirium tremensin suhteen.23 haloperidolia annettiin vain delirium tremensiä sairastaville potilaille. Useat tutkimukset ovat ilmoittaneet tämän lääkkeen hyödyn hallusinaatioiden hallinnassa, pääasiassa kun sitä annetaan oireisiin perustuvan annosmuutoksen perusteella.24-27 bentsodiatsepiinien käyttö yhdessä muiden lääkkeiden kanssa ei ole uusi lähestymistapa AWS: ssä,28 erityisesti diatsepaami+halopedioli;25 tämän yhdistelmän ei kuitenkaan ole osoitettu olevan parempi kuin pelkät bentsodiatsepiinit.29 Levomepromatsiinia varataan yleensä skitsofreniapotilaille.30,31 sen hyödyllisyys AWS-hoidossa perustuu pääasiassa anekdotaalisiin havaintoihin. Kokemuksemme mukaan yhdistelmähoito haloperidolin tai diatsepaamin kanssa antoi samansuuntaiset tulokset sekä CIWA-Ar-pistearvon 24 tunnin kohdalla että sairaalassaolon pituuden suhteen ilman merkittäviä haittavaikutuksia.

kuolleisuus

kuolleisuus oli kokonaisuudessaan 6, 1%, eikä kuolleiden määrässä ollut eroa vakavuuden suhteen ciwa-Ar (Log Rank, 0 , 52) -, MELD – (Log Rank, 0, 973) – ja Maddrey – (Log Rank, 0, 978) – pisteissä. Kuolleisuus oli alhainen kohortissamme, mikä on yhdenmukainen muiden vastaavien sarjojen kanssa. Kuolleisuus oli kuitenkin suurempi potilailla, jotka tarvitsivat pääsyä tehohoitoyksiköihin (1-60% tehohoitoyksiköihin päässeistä).32

tässä esitetyt ja käsitellyt tulokset on saatu potilailta, jotka on otettu Cuautitlánin sairaalaan, joka on Meksikon osavaltion lähetesairaala, jossa hoidetaan potilaita, jotka eivät ole oikeutettuja kansalliseen sairausvakuutukseen. Tämän väestön sosiaaliset ja demografiset ominaispiirteet eivät välttämättä vastaa koko Meksikon väestöä, ja tuloksemme voivat olla puolueellisia sellaisten muuttujien vuoksi, joihin emme voi vaikuttaa ja jotka liittyvät käsiteltävään väestötyyppiin. Näitä muuttujia ovat ikä (pääasiassa nuoret Aikuiset), alhainen sosioekonominen taso (joka voi olla riskitekijä suuremmalle metaboliselle alttiudelle aliravitsemuksen vuoksi),33,34 vain muutamia mainitakseni. Koska tätä tutkimusta ei ollut suunniteltu kontrolloiduksi kliiniseksi tutkimukseksi, emme voineet soveltaa parempia valintakriteerejä tutkittaviin. Mielenkiintoinen näkökohta tutkia tulevissa tutkimuksissa tästä aiheesta olisi mahdollinen korrelaatio pituus alkoholiriippuvuuden tai määrä ennen AWS jaksot ja hoitotulokset.

yhteenvetona voidaan todeta, että alkoholivieroitusoireyhtymä on yksi tärkeimmistä alkoholin väärinkäyttöön liittyvistä sairauksista. Kliiniset asteikot kuten CIWA-Ar ovat hyödyllisiä sopivan sedaatiomenetelmän määrittämiseksi, mutta ne eivät korreloi muiden arviointiasteikkojen tai potilaan biokemiallisen profiilin tai verenkuvan kanssa. Mielestämme bentsodiatsepiinien pitäisi jatkossakin olla ensisijainen hoitomuoto. Muiden neuroleptilääkkeiden lisäämisellä ei ollut vaikutusta sairaalassaoloajan pituuteen tai kiihtymysasteeseen. Tutkijoiden tulisi jatkaa uusien strategioiden etsimistä tai tutkia uusien lääkkeiden, kuten 5-HT-reseptorisalpaajien käyttöä.

eturistiriita

kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.