Abstrakti
raportoimme kliinisestä hoidosta potilaalla, jolle kehittyi vaikea iskeeminen maksavaurio ja keliakiavaltimon täydellinen tukkeutuminen. 40-vuotias mies kärsi vatsakivuista. Tietokonetomografia osoitti täydellistä okkluusiota CA. Laboratoriotulokset osoittivat maksaentsyymiarvojen huomattavaa nousua. Tutkimusraparotomia ei ollut tarpeen peritonismin puuttumisen vuoksi. Potilas hoidettiin onnistuneesti ENDOVASKULAARISELLA CA-okkluusiolla transkatheter-pallolaajennuksella ja TAP-stenting-tekniikalla (t-stenting ja small protrusion). Endovaskulaarinen toimenpide potilailla, joilla on pelkästään maksan vajaatoiminta, näyttää käyttökelpoiselta, ja varhainen hoito on suositeltavaa.
1. Johdanto
endovaskulaarinen toimenpide (EI) on käyttökelpoinen vaihtoehto sekä akuutissa että kroonisessa suoliliepeen iskemiassa. EI sisältää erilaisia tekniikoita, kuten katetriin suunnattu vasodilataatio, trombin aspiraatio, trombolyyttinen hoito, pallolaajennus ja stenting. Hyötyihin kuuluu kärsivän verisuonten anatomian oikea-aikainen visualisointi, virtauksen nopea elpyminen ja avoimen kirurgisen rekonstruktion korvaaminen . Onnistunut endovaskulaarinen hoito on yhteydessä parempaan kuolleisuuteen verrattuna perinteiseen hoitoon .
tässä raportissa kuvataan tapausta, jossa kelivaltimo (CA) tukkeutui kokonaan ja aiheutti maksavaurion. Iskeeminen maksavaurio suolen iskemian sijaan oli elintärkeä häiriö, joka muodosti toimenpiteen kulun. Häntä hoidettiin onnistuneesti ENDOVASKULAARISELLA CA-okkluusiolla.
2. Tapauksen esittely
40-vuotiaalla miehellä, jolla oli aikaisemmin todettu maksan vajaatoiminta ja äkillinen vatsakipu. Hänet toimitettiin sairaalahoitoon yleiskirurgian osastolle. Potilaan sairaushistoria ei ollut merkittävä. Lääkärintarkastuksessa hänellä ei ollut peritonismin merkkejä. Laparotomia ei siis ollut välttämätön. Laboratoriotulokset osoittivat leukosytoosia (23900 × 103 µL−1) ja amylaasin (124 U/L), aspartaattiaminotransferaasin (3145 IU/L), alaniiniaminotransferaasin (2945 IU/L), kreatiniinikinaasin (1561 IU/L) ja kokonaisbilirubiinin (1.2 mg / dL), international normalised ratio (2.1) ja aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (25 sek). Kiireellinen tietokonetomografia angiografia paljasti CA okkluusio (Kuva 1). Ylemmät ja huonommat suoliluuvaltimot olivat ehjiä. Kirurgit pyysivät tarvittaessa aortogrammia ja uudelleenanalysointia.
Anterioposterior ja lateraalinen aortogrammit suoritettiin transfemoraalisen lähestymistavan kautta. Aortogrammi osoitti CA: n täydellisen tukkeutumisen silmämääräisellä tyngällä (kuva 2). Kuviteltiin ylemmän suolilievevaltimon takautuva ja antegraden samentuminen ja antegraden virtaus alemmassa suolilievevaltimossa (kuva 3). Boluksena annettiin 10 000 IU hepariinia laskimoon ja 600 mg: n kyllästysannos klopidogreelia heti sen jälkeen, kun uudelleenaloittamisesta oli päätetty.
oikeaan reisivaltimoon työnnettiin 7-ranskalainen (Fr) tuppi. CA: n alkuperän valitsemiseen käytettiin 7-Fr Judkins right guiding katetria (JR3.5, Medtronic, mn, USA). Koko okkluusiota ei voitu ylittää 0,014-tuumaisella levykkeenohjaimella (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japani) ensimmäisellä yrityksellä. Sitten käytettiin 0,014 tuuman jäykkää ohjainta (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japani) leesion ylittämiseen. Tukos voidaan ylittää pernavaltimon (SA) suuntaan. Okkluusion takana havaittiin heikko antegrade-virtaus, jolloin distaalinen pohja täyttyi epätäydellisesti. Mediaani arcuate nivelside syndrome suljettiin pois.
Valtimo oli saalistettu 3 × 15 ja 4 × 20 mm monorail-ilmapalloilla (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Alankomaat). 4 × 24 mm: n pallolaajennettava stentti (Liberte Monorail Stent, Boston Scientific, MA, USA) sijoitettiin CA: n ostiumia peittävän okkluusion poikki. Arteriogrammi varmisti riittävän virtauksen pernan alueelle. Toinen 0,014-tuumainen jäykkä ohjainlanka (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japani) pystyi läpäisemään maksavaltimon (HA) stenttituppien kautta. 3 × 15 mm: n Monorail-ilmapalloa (Invader) käytettiin edeltämään HA ja laajentamaan stenttitukia. Pallolaajennus ei aiheuttanut riittävää virtausta maksavaltimossa. Tästä syystä CA bifurkaatiossa päätettiin stentti-implantaatiosta TAP-stenting-tekniikkaa hyödyntäen. Tämän jälkeen HA stentti (Liberte Monorail 4 × 24 mm) sijoitettiin mahdollisimman vähän ulkonevana CA: ksi, jossa oli inflatoimaton SA Stent-ilmapallo lopullista suutelua varten (kuva 4). HA stentin käyttöönoton jälkeen HA stentin ilmapallo vedettiin hieman CA: han ja lopullinen suutelu suoritettiin. Lopullinen varjoainekuvaus osoitti erinomaista virtausta CA, SA, ja HA (kuva 5). Potilas siirrettiin takaisin kirurgian teho-osastolle. Stenttitromboosien ehkäisyyn aloitettiin asetyylisalisyylihappo (100 mg / d) ja klopidogreeli (75 mg/d). Laparotomiaa ei tehty, koska potilaalle ei kehittynyt suolen iskemian kliinisiä oireita suonensisäisen toimenpiteen jälkeen. Varjoainekuvausta ei suunniteltu, koska hänen tilansa parani.
3. Keskustelu
bifurkaatioleesioiden käsittelyyn on tarjottu erilaisia strategioita, joilla kullakin on omat hyvät puolensa ja tekniset haasteensa. Ainutlaatuista menetelmää ei ole vielä osoitettu. Optimistisesta strategiasta voidaan siis edelleen kiistellä. TAP-stenting (t-stenting ja pieni ulkonema sivuhaaran stentti) tekniikka on muunnos tavanomaisen T-stenting joka mahdollistaa täyden kattavuuden bifurkated vaurioita ja helpottaa lopullinen Suudella ilmapallo. Ensimmäinen vaihe on johdotus pääalus (MV) ja sivuhaara (SB) jälkeen MV stenting ja suudella ilmapallo. Tämän jälkeen SB-stentti asetetaan minimaalisella ulkonemalla MV: hen inflaatiottomalla MV-pallolla lopullista suutelua varten. SB-stentin käyttöönoton jälkeen SB-stentin ilmapallo vedetään hieman MV: hen ja tehdään lopullinen suutelu. TAP-tekniikka on verrattain uusi järjestelmä, joka on teknisesti vähemmän haastava, turvaa sivuhaaran ostiumin täysin kattavasti ja minimoi stenttien päällekkäisyyden. Vaikka muista bifurkaatiostrategioista on melko paljon tietoa, TAP-tekniikan pitkän aikavälin kliiniset tulokset ovat hillittyjä. Vähäisestä tutkimustiedosta huolimatta tekniikka on tyydyttävin kliinisin tuloksin verrannollinen varmoihin ja todennäköisiin stenttitromboosiepisodeihin .
aiemmin yli 50% potilaista, joilla diagnosoitiin suoliliepeämä, tehtiin avoin leikkaus. Tällä hetkellä lähes puolet potilaista saa EI-hoitoa, ja tulokset ovat rohkaisevia. Suolen resektio kohtaa harvemmin. SAIRAALAKUOLLEISUUS suoliliepeen iskemian jälkeen on EI: llä vähäisempää verrattuna leikkauksiin, joissa yleinen sairastuvuus on suurempi ja sairaalassaoloaika pidempi . Superior suoliliepeen Valtimo oli yleensä pääasiallinen tavoite revaskularisaatio, mutta raportit ovat osoittaneet oireiden häviämisen jälkeen eristetty CA samoin .
4. Päätelmä
EI on vaihtoehto CA-tukoksen leikkaukselle valikoiduilla potilailla, joilla ei ole merkkejä etenevästä suolen iskemiasta. Varhainen diagnoosi, jota seuraa välitön EI ja huolellinen jälkihoito, on keskeistä.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.