Sump-oireyhtymä: Koledokoduodenostomian

Abstrakti

Sappisump-oireyhtymä on harvinainen sairaus. Sitä pidetään harvinaisena pitkäaikaiskomplikaationa potilailla, joilla on ollut kylki-to-side-koledochoduodenostomia. Endoskooppista retrogradista kolangiopancreatografiaa edeltävänä aikakautena sivulta toiselle ulottuva koledochoduodenostomia oli yleinen kirurginen toimenpide sappitukoksen hoidossa. Kylkikoledodiodenostomiassa sappi ei enää valu distaalisen yhteisen sappitiehyen kautta. Siksi osa yhteisen sappitiehyen distaalinen alkaen choledochoduodenostomy anastomosis näin ollen muuttuu huonosti valutettu säiliö, jolloin tämä ns ”sump” altis kertyminen roskia. Nämä potilaat ovat alttiita sappitietulehdukselle. Esittelemme 64-vuotiaan miehen, jolla on ollut sivusta toiseen koledochoduodenostomia, joka esitteli kolangiitin ilmenemismuotoja. Endoskooppinen retrogradinen kolangiopancreatografia vahvisti diagnoosin sump-oireyhtymästä. Tässä artikkelissa käsitellään sappisumpin oireyhtymän etiologiaa, kliinisiä ilmenemismuotoja ja hoitoa.

© 2017 kirjoittaja (s). S. Karger AG: n julkaisema Basel

Introduction

Sump syndrome is a rare long-term complication of side-to-side choledochoduodenostomy (CDD), a common surgical exercise done with cholekystectomy to improve Saili salaojitus done done in era before endoskooppinen retrogradinen kolangiopancreatography (ERCP) . CDD tehdään yleensä säilytettäville sappikiville tai laajentuneelle yhteiselle sappitielle (CBD). Leikkauksen jälkeen pneumobilia on ainoa merkki toimivasta sappitiehyiden anastomoosista. Kliiniset merkit nouseva kolangiitti, vuosikymmeniä alkuperäisen CDD menettelyn ja pneumobilia, johtaa epäilyyn sump oireyhtymä. Se diagnosoidaan ERCP: n avulla, ja potilaat toipuvat nopeasti endoskooppisen roskan louhinnan, sfinkterotomian ja antibioottihoidon jälkeen. ERCP-aikakaudella CDD: stä ja sen pitkäaikaisista komplikaatioista, kuten sump-oireyhtymästä, tiedetään vain vähän.

Sump-syndrooma on kolekystektomian jälkeen harvinainen sappeen liittyvän enterisen anastomoosin komplikaatio . Sivullisen CDD: n jälkeen VATERIN anastomoosin ja ampullan välisestä CBD: stä tulee potentiaalinen öljypohja (syvennys tai säiliö, joka toimii nesteiden viemärinä) . Kertymistä roskat, kivet, ja staattinen sappi tapahtuu tässä huonosti valutettu säiliö ja siten toimii nidus bakteerien leviämisen, mikä estää normaalia sapen salaojitus johtaa komplikaatioihin, kuten toistuva kolangiitti, haimatulehdus, tai sapen tukkeuma. Valintahoito on ERCP: n kautta tehtävä sfinkterotomia .

esittelemme 64-vuotiaan sump-oireyhtymää sairastavan miehen, jolla oli nousevan kolangiitin kliinisiä oireita. Yksityiskohtainen sairaushistoria, joka otettiin yhdessä pneumobilian esiintymisen kanssa, johti epäilyyn sump-oireyhtymästä.

Tapauskuvaus

ensiapuun tuotiin 64-vuotias latinalaisamerikkalainen mies, jolla oli aiemmin ollut tyypin 2 diabetes, kohonnut verenpaine, dyslipidemia, hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu, Parkinsonin tauti, useita maksapesäkkeitä, alkoholin väärinkäyttö, kolekystektomia ja CBD: n tarkistus (vuonna 1980 Meksikossa). Elintoiminnot olivat merkittäviä korkean asteen kuumeessa (104°F), takykardiassa (syke 102 lyöntiä minuutissa) ja hypotensiossa (verenpaine 95/65 mmHg). Lääkärintarkastus oli merkittävä vatsan oikean yläneljänneksen arkuuden osalta. Muu lääkärintarkastus sujui normaalin rajoissa. Laboratoriotutkimuksissa todettiin leukosytoosi (valkosolujen määrä 14 600 solua/µL), johon liittyi bandemia, normaali kokonaisbilirubiini ja kohonnut alkalinen fosfataasi (446 yksikköä/L). Transaminaasiarvot nousivat lievästi (alat 60 yksikköä/L ja ASAT 61 yksikköä/L) ja amylaasi ja lipaasi olivat normaaleja. INR ja PTT olivat normaalit. Hänelle annettiin aluksi suonensisäistä nesteytystä ja laajakirjoisia antibiootteja. Vatsan TT paljasti pneumobilian (nuoli Kuvassa. 1). Muutaman tunnin kuluttua sairaalaan pääsystä potilaalle kehittyi vakava hypotensio, hypoksia ja sekavuus. Hänet siirrettiin välittömästi teho-osastolle ja hänet intuboitiin. Olettaen, että CBD: n tarkistamisen yhteydessä oli tehty useita vuosikymmeniä aiemmin CDD: tä komplisoituneen kolekystektomian vuoksi, suoritettiin kiireellinen ERCP sappitiehyiden poistumisen arvioimiseksi. Pohjukaissuolen endoskooppisessa tutkimuksessa havaittiin pieni aukko, joka oli proksimaalinen Vaterin papilla. Ilmanpuute tähän aukkoon aiheutti erillisen pneumobilian, kun taas kontrastiruiskutus osoitti normaalin proksimaalisen CBD: n ja kontrastivärin poistumisen anastomoosin kautta, mikä todisti CDD: n läsnäolon ja sen toiminnallisen tehokkuuden. Lisäksi distaalisen CBD: n täyttövirheet paljastivat runsaiden roskien ja mätänemisen impaktiota. Nousevan kolangiitin havainnot entisen CDD-menettelyn yhteydessä yhdessä endoskooppisen kuvan täyttövirheistä distaalisessa CBD: ssä (nuoli Kuvassa. 2) johti sump-oireyhtymän diagnoosiin. Sfinkterotomia ja stenting suoritettiin ERCP (risti ja nuoli Kuvassa. 3). Hänen WBC-lukunsa ja maksan toimintakokeet paranivat. Hänen sairaalakulkuaan vaikeutti sairaalasta hankittu keuhkokuume ja vaikea alkoholivieroitus. Hänellä oli myös gramnegatiivinen bakteremia (Aeromonas) kolangiitin seurauksena, jota hoidettiin antibiooteilla (levofloksasiini) kulttuurin ja herkkyyden perusteella. Potilas extuboitiin toisena päivänä ja kliinisesti hänen vointinsa parani 4 päivän teho-osastolla olon jälkeen. Tämän jälkeen hänet siirrettiin yleislääkärikerrokseen ja myöhemmin hänet kotiutettiin kotiin.

Keskustelu

”öljypohja” määritellään katetuksi vesisäiliöksi tai säiliöksi. Termi ”sump syndrome” syntyi havainnon jälkeen kertynyt roskat proksimaalinen papilla, distaalinen sappitiehyen säiliö kärsivien potilaiden . ERCP: tä edeltävänä aikana CDD oli yleinen kirurginen toimenpide sappitautia sairastavilla potilailla. Sivutörmäyksessä sappi ei enää valu distaalisen CBD: n läpi. Siksi CBD: n distaalinen osa CDD: n anastomoosista muuttuu näin ollen huonosti valutetuksi säiliöksi, jolloin tämä ns. ”öljypohja” on altis roskien kertymiselle. Sump-syndrooma kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1976, ja sen levinneisyys oli CDD: n jälkeen laaja-alainen 2,5-15,7%. Nykyään CDD on laajalti korvattu ERCP: llä, mutta kohtaamme yhä sen seurauksia ja pitkäaikaisia komplikaatioita vanhuspotilailla, jotka johtuvat ihmisten maailmanlaajuisesta muuttoliikkeestä Yhdysvaltoihin kehitysmaista ja alikehittyneistä maista, joissa ERCP: tä ei edelleenkään käytetä vakiomenetelmänä. Sump-oireyhtymää ei ole määritelty tarkasti, mutta se johtuu litogeenisen sapen, roskien tai kalkulien sekä refluksoidun pohjukaissuolisisällön kertymisestä distaaliseen CBD: hen, mikä johtaa sapen ja/tai haiman komplikaatioihin . Mukaan Marbet et al. , alentunut täyttöpaine sekä alentunut peristaltiikka ja ylävirran anastomoosin aiheuttama distaalisen CBD: n tyhjennys ovat tärkeitä sump-oireyhtymän patofysiologiassa. Se voi esittää erilaisia oireita ja kliinisiä kuvia, kuten toistuva haimatulehdus, kolicky kipu, keltaisuus, ja kolangiitti. Siksi sump-oireyhtymän diagnosointi on haastavaa, koska mikään tyypillinen kliininen tai laboratoriolöydös ei ole kovin spesifinen . Kun yksityiskohtainen aiempi sairaushistoria ja joilla on korkea epäilys näyttävät olevan tärkeimmät tekijät diagnosoinnissa sump oireyhtymä. Lisähaastetta lisää se, että sump-syndrooma tulee usein kliinisesti ilmeiseksi vasta useita vuosikymmeniä alkuperäisen CDD-toimenpiteen jälkeen . Yleensä potilaat ovat tietämättömiä menettelystä ja potilastietojen puuttuminen menneisyydestä tekee tämän taudin diagnosoinnista erittäin haastavaa. Yksityiskohtaisen aiemman lääketieteellisen historian lisäksi pneumobilia on toinen keskeinen tekijä sump-oireyhtymän diagnosoinnissa.

nykyään ERCP-aikakaudella CDD: tä tehdään harvoin ja sen komplikaatiot, mukaan lukien sump-oireyhtymä, unohdetaan lähes kokonaan, erityisesti siksi, että CDD: n jälkeen esiintyy pitkä aikaväli, kunnes sump-oireyhtymän kliinisiä ilmenemismuotoja ilmenee . Oireettomilla potilailla, joilla on aiemmin ollut CDD, vatsan röntgenkuvissa näkyy ilmaa sapessa. Oireisilla potilailla kalkkeutumisen osoittaminen pelkällä kalvolla oikeassa yläneljänneksessä tai pneumobiliassa ja roskien täyttämät laajentuneet sappitiet viittaavat sump-oireyhtymään kliinisenä diagnoosina. Sonogram voi näyttää pneumobilia, sappitiehyen laajentuma, sappikivet, muutokset kolangiitti, haimatulehdus, haiman kanavan laajentuma, ja maksan paise. CT: ssä näkyy aiempia kirurgisia muutoksia, roskia, kiviä distaalisessa CBD: ssä ja kanavan seinien parantaminen märkivän kolangiitin tai viereisen kiven seurauksena .

ERCP: tä suorittavat lääkärit ovat kuvanneet sumpp-oireyhtymän hoitoa jo vuonna 1976 . Retrospektiivisessä analyysissä, jossa oli mukana 30 sump-oireyhtymätapausta, yleisin etiologia oli ruoanjätteiden (67% tapauksista) ja kalkulian (40% tapauksista) kertyminen . Sump-oireyhtymää voidaan hoitaa myös kirurgisesti luomalla Roux-en-Y-hepaticojejunostomia sen lisäksi, että suoritetaan sapen sfinkterotomia ja poistetaan CBD: n roskat ERCP: n avulla .

johtopäätös

on tärkeää sisällyttää sump-oireyhtymä erotusdiagnostiikkaan potilailla, joilla on kolangiitti tai haimatulehdus ja joilla on ollut kolekystektomia ERCP: tä edeltävänä aikana tai jos potilaat ovat kehitysmaasta. Sump-oireyhtymän diagnosointi on haastavaa, sillä CDD: stä ja sen komplikaatioista tiedetään vain vähän. Myös, tuntematon historia ja epäkäytettävyys aiempien potilastietojen dating vuosikymmeniä taaksepäin aiheuttaa haasteen diagnoosi sump oireyhtymä.

eettinen lausunto

kirjoittajilla ei ole eettisiä ristiriitoja paljastettavanaan.

tiedonanto

kenelläkään kirjoittajista ei ole taloudellista eturistiriitaa suoraan tai välillisesti käsikirjoituksessa käsitellyn asian suhteen.

artikkeli / julkaisutiedot

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC) – lisenssillä. Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin vaatii kirjallisen luvan. Lääkeannos: Kirjoittajat ja julkaisija ovat tehneet kaikkensa varmistaakseen, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja-annokset ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät julkaisijoiden ja editoijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.