study protocol of a cluster randomized controlled trial to evaluate efficiency of a system for maintaining high-quality early essential newborn care in Lao PDR

Trial design

tämä tutkimus on klusteri satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa on neljä kerrosta perustuen provinssiin ja historialliseen osallistumiseen EENC-valmennukseen. Sen tarkoituksena on arvioida omaehtoisen jatkuvan valvonnan paremmuutta valvontaan nähden. Kyseessä on kaksivartinen rinnakkaisryhmätutkimus. Jakosuhde on 1: 1 samassa ositteessa.

tutkimusasetelma

tämä tutkimus kohdistuu Laosin PDR: n xiengkhuangin ja Huaphanhin maakuntien piirisairaaloihin. Näiden kahden maakunnan äitien ja lasten terveydenhoidon taso vastaa kansallista keskiarvoa, ja hallitus valitsee yleensä nämä kaksi maakuntaa testaamaan uusia toimenpiteitä.

klusterit eli piirisairaalat jaetaan neljään kerrostumaan sijainnin (Xiengkhuang tai Huaphanh) ja EENC: n valmennushistorian mukaan. Klusterit valitaan sitten jokaisesta kerrostumasta. Arvioimme väliintulon kokonaisvaikutuksia lopputulokseen, mutta emme tee ositettuja analyysejä.

on huomattava, että nämä kaksi maakuntaa eroavat toisistaan monilta osin, kuten tieolosuhteiltaan, kulttuuriltaan ja taloudelliselta asemaltaan. Huaphanhin maakunnassa on enemmän köyhiä ja syrjäisiä kyliä, ja terveystulokset ovat tässä maakunnassa huonommat kuin Xiengkhuangissa . Xiengkhuangissa sanotaan olevan enemmän terveydenhuoltohenkilöstön kapasiteettia ja paremmin varustettuja hoitolaitoksia . Näiden kahden maakunnan välisten erojen vaikutusten poistamiseksi klusterit jaetaan maakunnittain.

kaksi piirisairaalaa kussakin maakunnassa sai EENC-valmennusta vuonna 2016. Muut piirisairaalat saavat EENC-valmennusta, kun ne osallistuvat tähän tutkimukseen. Puolessatoista päivässä EENC-valmennus antaa tietoa EENC: n teoreettisista perusteista ja opettaa terveydenhoitoalan työntekijöille EENC: n teknisiä taitoja. Koska piirisairaaloilla, jotka ovat jo saaneet EENC-valmennusta, saattaa olla eritasoisia EENC: n suorituskykyyn, tietoihin ja taitoihin vaikuttavia tekijöitä verrattuna piireihin, joilla ei ole, piirisairaalat jaetaan EENC-valmennuksen vastaanottohistorian perusteella.

tutkimusta johtaa Teikyo University Graduate School of Public health yhteistyössä Laosin terveysministeriön (MoH) ja WHO: n kanssa. MoH on tarkistanut ja hyväksynyt tutkimusprotokollan. Vaikka tutkimusryhmä pääasiassa johtaa tätä tutkimusta, MoH vastaa EENC: n valmennuksesta ja valvonnasta piirisairaaloissa. MoH osallistuu myös tutkimustulosten sisällyttämiseen maan politiikkaan.

osallistujat ja kelpoisuusvaatimukset

osallistumiskriteerit

terveydenhuollon työntekijät, jotka osallistuvat rutiininomaisesti äidin ja vastasyntyneen hoitoon ja ovat saaneet EENC-valmennusta kohdepiirin sairaaloissa, voivat osallistua tähän tutkimukseen. Terveydenhuollon työntekijöitä ovat synnytyslääkärit, Lastenlääkärit, kätilöt, sairaanhoitajat ja muut terveydenhuollon työntekijät. Tukikelpoisten osallistujien on annettava kirjallinen tietoon perustuva suostumus.

poissulkemisperusteet

seurattavien menetysten minimoimiseksi suljemme pois ne, joiden on määrä jättää nykyinen työpaikkansa tai jäädä eläkkeelle vuoden kuluessa.

palvelukseenotto ja kohdentaminen

palvelukseenotto

kelpoisuusehdot täyttävien osallistujien tunnistamisen jälkeen jokaiselta saadaan kirjallinen tietoon perustuva suostumus. Jotta jokaisesta piirisairaalasta saataisiin riittävä määrä osallistujia ja seurannaismenetykset minimoitaisiin, otamme mukaan kaikki piirisairaalan johtajat. Johtajat yleensä valvovat, valvovat ja kannustavat henkilökuntaansa tehtävissään. Johtajien osallistumisen saaminen on siksi kriittistä. Tutkijat laativat yhdessä maakuntien ja piirien henkilökunnan kanssa aikataulun, jolla varmistetaan, että kaikki osallistujat ovat piirisairaalassa tiedonkeruun tai valvonnan aikaan. Interventioryhmässä keskus-ja maakuntahenkilökunta myös muistuttaa piirijohtajia ja paikallista henkilökuntaa omatoimisesta jatkuvasta seurannasta ja raportoinnista. Odotettu ilmoittautumisaika on 20. heinäkuuta 2017-20. Heinäkuuta 2018.

jako

xiengkhuangissa on 6 klusteria (piirisairaalaa) ja Huaphanhin maakunnassa 9 klusteria. Kunkin maakunnan klusterit jaetaan kahteen ositteeseen EENC-valmennuksen osallistumishistorian perusteella, minkä jälkeen ne satunnaistetaan kahteen interventioryhmään (itsehallitut jatkuvat seuranta-ja valvontakäyntikäynnit) kussakin ositteessa satunnaisjakosäännön mukaisesti uurnamallilla. Kaaviossa 1 esitetään yhteenveto siitä, miten piirisairaalat jaetaan kahdelle toimenpideryhmälle.

Sokaistuminen

osallistujien Sokaistuminen olisi vaikeaa tässä tutkimuksessa toimenpiteen luonteen vuoksi. Valitsemme arvioijia keskustalaisten ja maakuntien virkamiesten joukosta, jotka eivät tiedä jakoa. Tulosten mittaamisessa käytetään standardoituja tarkistuslistoja harhojen minimoimiseksi. Tietoja hallinnoivat tiimin jäsenet sokaistuvat, kunnes koodi on auki. Myös tietoja analysoivat jäsenet pidetään sokkona.

interventio

Interventioryhmä: Omaehtoinen jatkuva seuranta

omaehtoinen jatkuva seuranta on kuhunkin piirisairaalaan palkattujen terveystyöntekijöiden suorittamaa seurantaa terveysministeriön ohjeiden mukaisesti (Lisätiedosto 1). Itseohjautuvassa jatkuvassa seurantaryhmässä piiriterveydenhuollon työntekijät muodostavat monitieteisen työryhmän, jossa on sekä Äitiys-että lastentautien edustajia, ja ryhmä pitää neljännesvuosittain palautekokouksia, joissa keskustellaan ratkaisuista ja tehdään toimintasuunnitelmia kliinisen käytännön määräaikaisen vertaisarvioinnin ja vastasyntyneiden äitien haastattelujen perusteella. Satunnaistamisen jälkeen interventioryhmälle järjestetään koulutusta itseohjautuvan jatkuvan seurannan käyttöönottamiseksi. Vertaisarviointi ja haastattelut tehdään jokaisen satunnaistamisen jälkeen syntyneen lapsen kohdalla. Maakuntien virkamiehet muistuttavat piirejä antamaan neljännesvuosittaiset raportit omaehtoisen jatkuvan seurannan jälkeen.

verrokkiryhmä: Valvontakäynti

satunnaistamisen jälkeen valvontaa annetaan verrokkiryhmälle kolmen kuukauden välein. Maakunnan terveysviraston ja/tai Maakuntasairaalan jäsenet käyvät piirisairaaloissa tarkkailemassa, tarjoavatko piiriterveydenhuollon työntekijät asianmukaista hoitoa suoran tarkkailun ja/tai kaavion tarkastelun avulla ja onko saatavilla riittävästi välttämättömiä lääkkeitä ja laitteita standardoituja tarkistuslistoja käyttäen. Maakunnalliset valvojat haastattelevat myös sairaalassa synnyttäneitä äitejä selvittääkseen, ovatko he saaneet asianmukaista hoitoa. Maakuntien esimiehet antavat tarvittaessa palautetta piiriterveydenhuollon työntekijöille ja pyytävät heitä ratkaisemaan havaitut ongelmat.

päätetapahtumat

ensisijainen päätetapahtuma on muutos terveysalan työntekijöiden tehokkuuteen vaikuttavissa tekijöissä. Toissijaisia päätetapahtumia ovat 1) EENC-tietämys, 2) EENC-taidot ja 3) sairaalaympäristön muutokset, jotka helpottavat EENC: n toteuttamista. Vertaamme myös seurantatoimien kustannuksia näiden kahden ryhmän välillä. Tiedonkeruun toimenpiteet ja aikataulu kerrotaan seuraavassa jaksossa.

osallistujan aikajana

kuva 2 näyttää kokeiluaikataulun. Tunnistettuaan mahdollisesti tukikelpoiset osallistujat, koulutettu keskushallinnon tai maakunnan tason tutkimushenkilöstön jäsen selittää heille Tutkimuksen tavoitteet ja menettelytavat, kutsuu heidät osallistumaan ja hankkii kirjallisen suostumuksen niiltä, jotka haluavat osallistua selityksen jälkeen.

Piirisairaalat, jotka eivät ole vielä saaneet EENC-valmennusta, saavat valmennusta ennen satunnaistamista. Esivalmennusarvioinnilla mitataan vastasyntyneiden hoitoon liittyviä EENC: n suorituskykyyn ja tietämykseen vaikuttavia tekijöitä ennen EENC: n käyttöönottoa.

valmennuksen jälkeen piirit jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään. Tutkimusryhmän jäsen jakaa ja selittää jäsennellyn kyselylomakkeen, jonka piirin osallistujat täyttävät EENC: n suorituskykyyn vaikuttavien tekijöiden mittaamiseksi, ja antaa kirjallisia ja simulaatiotestejä EENC: n tietojen ja taitojen mittaamiseksi. Kerättyjä tietoja käytetään perustietoina.

toimenpideryhmään kuuluvat Piirisairaalat saavat puolen päivän työpaikkakoulutuksen omatoimisesta jatkuvasta seurannasta. Tutkimushenkilöstön jäsen selittää itseohjautuvan jatkuvan seurannan konseptin, aikataulun, menettelytavan ja tarkistuslistat.

satunnaistamisen jälkeen interventioryhmään kuuluvat piirisairaalat toteuttavat itseohjautuvaa jatkuvaa seurantaa ja toimittavat provinssille neljännesvuosittaiset raportit. Verrokkiryhmässä maakunnalliset valvojat, jotka eivät ole mukana tutkimuksessa, käyvät kolmen kuukauden välein piireillä valvomassa EENC: n toteutusta ja antamassa palautetta piiriterveystyöntekijöille.

tutkimukseen osallistuneita seurataan vuoden ajan tutkimukseen osallistumisesta tai tutkimuksesta jostain syystä vetäytymisestä. Lopullisen arvioinnin päivämäärä määritetään, kun kullekin piirikunnalle on vahvistettu ilmoittautumisaikataulu. Sallimme kuukauden vaihtelun lopullisen arvioinnin ajankohdan ympärillä. Tulostiedot osallistujista, jotka vetäytyvät tutkimuksesta ennen vuotta, kerätään vetäytymishetkellä.

otoskoko ja teholaskenta

klustereita eli piirisairaaloita on 15. Rekrytoimme 15 terveydenhuollon työntekijää jokaisesta 15 piirisairaalasta, yhteensä 225. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on havaita vähintään 5 pisteen nousu EENC-suorituskykyyn vaikuttavien tekijöiden pisteytyksessä (käyttäytymisen muutos) interventioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään, jossa tilastollinen teho oli 80% merkitsevyystasolla 0, 05 käyttäen 2-pyrsteistä testiä. Aiempia satunnaistettuja klusteritutkimuksia ei ole tehty Lao PDR: ssä. Näin ollen oletamme, että klusterin sisäinen korrelaatiokerroin (ICC) on 0,06 ja että vaikutuksen koko on 0,6 viittaamalla aikaisempiin klusterin RCTs: iin kehitysmaissa . Tutkimme tämän klusterin koon tilastollista voimaa tällä ICC: llä ja efektikoolla. Aiemmissa tutkimuksissa, joissa käytettiin Planned Theory Behaviour-kyselyä, pisteiden suurin varianssi oli 6,86 . Koska varianssi, odotamme havaitsevamme 4,1 pisteen eron EENC-suorituskyvyn determinanteille, joiden efektikoko on 0,6, joka on pienempi kuin 5 pisteen ero, jonka odotamme havaitsevamme. Siksi uskomme, että tämä otoskoko on riittävän suuri primaarituloksen testaamiseksi.

tiedonkeruu, hallinta ja analysointi

tiedonkeruu

tiedot kerätään keskus-ja maakuntavirkailijoiden ennen tutkimuksen aloittamista kouluttamien kyselylomakkeen, kirjallisten testien ja simulaatiotestien tuloksista sekä tarkistuslistoista. Loppuarvioinnin yhteydessä on tarkoitus järjestää terveydenhuoltoalan työntekijöiden perusteellinen haastattelu, jossa yksilöidään EENC: hen liittyvien toimien onnistumisen kannalta keskeiset tekijät.

terveydenhuoltoalan työntekijöiden tehokkuuteen vaikuttavat tekijät

terveydenhuoltoalan työntekijöiden tehokkuuteen vaikuttavat tekijät määritetään käyttämällä jäsenneltyä kyselylomaketta (lisähakemisto 2), joka laadittiin suunnitellun käyttäytymisen teorian pohjalta. Kyselylomakkeella mitataan käyttäytymisen taustatekijöitä: asennetta, subjektiivisia normeja, koettua käyttäytymisen kontrollia ja käyttäytymisaikeita, jotka vaikuttaisivat tulevaan käyttäytymiseen. Mitä suurempi on taustatekijöiden kokonaispistemäärä, sitä suurempi on todennäköisyys sille, että henkilöstö harjoittaa EENC: tä päivittäisessä työssään. Tiedot kerätään kuudesti molemmista ryhmistä tutkimusjakson aikana: 1) ennen EENC-valmennusta, 2) välittömästi satunnaistamisen jälkeen, 3) kolme kuukautta satunnaistamisen jälkeen, 4) kuusi kuukautta satunnaistamisen jälkeen, 5) yhdeksän kuukautta satunnaistamisen jälkeen ja 6) vuosi satunnaistamisen jälkeen. Maakunnan virkamiehet muistuttavat puhelimitse jokaisesta piiristä täyttämään oman kyselynsä kolmen kuukauden välein. Annetut kyselylomakkeet tallennetaan kussakin piirikunnassa siihen asti, kunnes maakunnan valvojat tai arvioijat käyvät piirikunnassa, jolloin he keräävät kyselylomakkeet ja toimittavat ne tutkijoille. Interventioryhmässä säilytetään tarkistuslistat, joita käytetään omaehtoisessa jatkuvassa seurannassa ja haastatteluissa raskaana olevien, eenc: tä saavien naisten kanssa, ja niitä verrataan kyselyn tuloksiin.

terveydenhuoltoalan työntekijöiden tietämys EENC: stä

tiedot kerätään kolmesti molemmista ryhmistä tutkimusjakson aikana: 1) ennen EENC-valmennusta, 2) heti satunnaistamisen jälkeen ja 3) vuosi satunnaistamisen jälkeen. Käytämme kirjallisia testejä EENC: n tietotason määrittämiseen (Lisätiedosto 3). Tiedot kerätään, kun maakuntien virkamiehet vierailevat maakunnissa.

terveydenhuoltoalan työntekijöiden taidot

tiedot kerätään kahdesti kummastakin ryhmästä tutkimusjakson aikana: 1) välittömästi satunnaistamisen jälkeen ja 2) vuoden kuluttua satunnaistamisesta. Käytämme simulaatiotestejä KVANTIFIOIDAKSEMME EENC: n taitotason (Lisätiedosto 4). Tiedot kerätään, kun maakuntien virkamiehet vierailevat maakunnissa.

sairaalaympäristön muutokset, jotka helpottavat EENC: n toteuttamista

tiedot kerätään molemmista ryhmistä kahdesti tutkimusjakson aikana: 1) ennen satunnaistamista ja 2) vuoden kuluttua maakunnan virkamiesten satunnaistamisesta. Käytämme Lao MoH: n ja WHO: n suunnittelemaa tarkistuslistaa mitataksemme piirisairaalan sitoutumistason ja välttämättömien laitteiden, hyödykkeiden, lääkkeiden ja henkilöresurssien saatavuuden kussakin laitoksessa (Lisätiedosto 5).

vertaamme myös huoltotoimiin käytettyjä kustannuksia interventio-ja verrokkiryhmien välillä.

mahdolliset sekoittajat

keräämme osallistujien demografiset tiedot, kuten iän, sukupuolen, etnisyyden, tittelin, aseman ja työkokemuksen lähtötilanteessa. Käytetään itse annettua kyselylomaketta (Lisätiedosto 6). Tiedot keskeyttäneistä kerätään keskeyttämisen yhteydessä.

tiedonhallinta

kerätyt paperiset tiedot luovutetaan yhteistyöorganisaatiolle ja tallennetaan WHO: n Laosin piirikunnan toimistoon. Kaikki asiakirjat siirretään Teikyo University Graduate School of Public Healthin toimistoon tiedonsyöttöä ja koodausta varten. Kaksinkertainen tietojen syöttö suoritetaan virheiden minimoimiseksi. Henkilötiedot anonymisoidaan antamalla kullekin osallistujalle tunnistenumero. Luettelo tunnistenumeroista on käytettävissä, kun osallistuja on tunnistettava. Säilytämme sekä paperisia että sähköisiä tietoja Teikyo University Graduate School of Public Health-yliopiston tutkimustoimistossa turvallisella tavalla. Tiedot säilytetään vähintään viiden vuoden kuluttua tutkimuksen päättymisestä, minkä jälkeen ne hävitetään. Anonymisoituja tietoja voitaisiin jakaa yhteistyössä toimivien organisaatioiden, kuten Lao MoH: n ja WHO: n kanssa.

aineistoanalyysi

klusterikohtaisen satunnaistamisen onnistumisen varmistamiseksi interventioryhmien ja kontrolliryhmien välisten erojen merkitystä osallistujien perusominaisuuksiin, kuten ikään, sukupuoleen, asemaan ja vuosien kokemukseen, tarkastellaan khiin potenssiin perustuvalla testillä ja t-testillä.

ensisijainen päätetapahtuma on EENC-suorituskykyyn vaikuttavien tekijöiden muutos (käyttäytymisen muutos) lähtötilanteesta vuoden päähän satunnaistamisesta. Odotamme, että EENC: n suorituskykyyn vaikuttavien tekijöiden pistemäärä kasvaa enemmän interventioryhmässä kuin verrokkiryhmässä. Näiden kahden ryhmän välistä eroa tarkastellaan intention to treat (ITT) – periaatteen mukaisesti koko analyysisarjan avulla. Puuttuvien tietojen imputointi suoritetaan käyttämällä last observation carried forward-menetelmää (ITT/LOCF) ja multiple imputation-menetelmää (ITT / MI) käyttäen ketjutettuja yhtälöitä olettaen, että ne puuttuvat satunnaisesti.

käytämme lineaarista satunnaisvaikutusten sekamallia, jossa käytetään maksimitodennäköisyysmenetelmää. Teemme karkean analyysin ja sitten säätää tuloksia lähtötason muuttujia ja muita useita muuttujia. Samaa menetelmää käytetään analysoitaessa toissijaisia tuloksia, kuten EENC-taitojen ja-tietämyksen pisteiden muutoksia. Kirjallisten testien ja simulaatiotestien keskiarvon muutoksia lähtötilanteen ja vuoden kuluttua satunnaistamisesta verrataan interventioryhmien ja kontrolliryhmien välillä.

Herkkyysanalyysit suunnitellaan käyttäen PPS-protokollaa (per protocol set). Merkitsevyystasoa 5% kahdella pyrstötestillä sovelletaan kaikkiin merkitsevyysanalyyseihin. Teemme myös alaryhmäanalyysejä arvioidaksemme, onko itseohjautuvan jatkuvan seurannan vaikutus EENC: n laatuun erilainen EENC: n viiden pääkomponentin välillä (puhdas syntymäprosessi, lämmön tarjoaminen, varhaisen aloituksen tukeminen ja imetyksen yksinoikeus, hygienian johtohoito ja vastasyntyneiden peruselvytys).

kaikki tilastolliset analyysit tehdään käyttäen SAS: n versiota 9.4 Windowsille (SAS Institute, Cary, NC, USA).

luottamuksellisuus

henkilötiedot anonymisoidaan osallistujien luottamuksellisuuden varmistamiseksi. Tunnistenumeroluettelo luodaan sähköisesti ja tallennetaan erillään muusta tiedosta. Tulosten levittämiseen käytetään ainoastaan anonymisoitua tietoa. Tunnistenumeroluetteloa ei jaeta yhdellekään sidosryhmälle, ja se hylätään viiden vuoden kuluttua tämän tutkimuksen päättymisestä.

seuranta

tieto-ja turvallisuusvalvonta

seurantaryhmä on riippumaton tutkijoista ja koordinoivista organisaatioista. Seurantaryhmä koostuu kolmesta jäsenestä Lao PDR MoH, Center for International Child Health (Melbournen yliopisto) ja Teikyo University. He seuraavat vastasyntyneiden kuolemien määrää kohdepiireissä kolmen kuukauden välein tutkimuksen aloittamisen jälkeen. Jos vastasyntyneisyyskuolleisuudessa ilmenee merkittävää eroa ennen tätä tutkimusta ja sen jälkeen tai interventioryhmien ja kontrolliryhmien välillä, seurantaryhmä aloittaa tutkimuksen. Käytämme 5 prosentin merkittävyystasoa. Seurantaryhmä ja tutkijat päättäisivät keskeyttää interventiot tai muuttaa niitä, jos tutkimuksessa käy ilmi, että kuolleisuuden kasvu johtuu todennäköisesti tästä tutkimuksesta.

haittatapahtumien

vaikeat seuraukset äidille ja vastasyntyneelle viivästyneen ja/tai epäasianmukaisen hoidon vuoksi voivat ilmetä tämän tutkimuksen seurauksena. Vastasyntyneiden kuolemat kohdealueilla ilmoitetaan rutiininomaisesti terveystietojärjestelmän kautta. Tiedot ovat saatavilla verkossa.

protokollan muutokset

jos protokollan muutokset olisivat tarpeen, tutkijat raportoisivat niistä välittömästi eettiselle komitealle/institutionaaliselle arviointilautakunnalle ja selittäisivät muutokset tutkimuksen osallistujille ja yhteistyökumppaneille (Lao MoH, WHO). Protokollan muutokset päivitetään myös koerekisterissä.

pääsy tietoihin

tutkijoilla on pääsy loppututkimusaineistoon. Seurantaryhmä ja REC/IRB pääsevät tietoihin käsiksi, jos eettisiä näkökohtia ilmenee. Tutkijat jakavat anonymisoidut tiedot yhteistyöorganisaatioiden, Lao MoH: n ja WHO: n kanssa pyydettäessä.

oheis-ja jälkihoito

tämä tutkimus saattaa aiheuttaa aikaa ja henkistä rasitusta osallistujille, erityisesti interventioryhmään kuuluville, koska interventioryhmään kuuluvien piirisairaaloiden on harjoitettava itse hallittua jatkuvaa seurantaa neljännesvuosittain. EENC: tä odotetaan kuitenkin annettavan rutiininomaisesti jokaisen lapsen syntymän yhteydessä Laos PDR: ssä. Sen vuoksi EENC: n käyttöönotto itsessään ei edellytä osallistujilta lisätyötä. Odotamme, että lisäkyselyjen ja kokeiden taakka osallistujille on vähäpätöinen. Harkitsemme KERTAUSVALMENNUKSEN käyttöönottoa, jos vastasyntyneiden kuolemat lisääntyvät piirisairaaloissa ja jos terveydenhuollon työntekijöillä on tutkimuksen lopussa vähemmän tietoja ja taitoja EENC: tä varten lähtötilanteeseen verrattuna.

Levittämispolitiikka

tutkimustulokset jaetaan nopeasti tutkimukseen osallistuneille, maakuntien ja piirien virastoille/sairaaloille, Lao MoH: lle ja WHO: lle. Tuloksista raportoidaan akateemisissa konferensseissa kansallisesti ja kansainvälisesti. Tuloksia levitetään myös akateemisissa julkaisuissa. Kirjailijakelpoisuus noudattaa pääasiassa kansainvälisen Lääkärilehtien päätoimittajien komitean (ICMJE) suosituksia .

annamme Lao MoH: lle palautetta tehokkaimmasta menetelmästä EENC: n laadun ylläpitämiseksi. Teemme yhteistyötä WHO: n kanssa kerätäksemme kokemuksia EENC: n suuntaviivojen parantamiseksi läntisellä Tyynenmeren alueella.