Shokin määritelmä ja luokittelu

tämä luku vastaa Cicm: n vuoden 2017 ensisijaisen oppimäärän osioon G6(v), jossa tenttikandidaatin odotetaan ”kuvaavan shokin luokittelua”. Se on esiintynyt tenteissä vain kerran, vuoden 2019 ensimmäisen paperin kysymyksessä 13, jossa hakijoita pyydettiin ”luokittelemaan verenkiertoisku ja antamaan esimerkkejä” 40 prosentille arvosanoista. Kysymyksen loppuosa, kuten tämänkin luvun loppuosa, oli omistettu erilaisten shokkitilojen sydän-ja verisuonivastausten käsittelylle. Läpäisyprosentin (83%) perusteella valtaosalle teho-osaston harjoittelijoista tämä aihe on rakas ja tuttu.

tiivistettynä:

Parhaan nykyaikaisen sokkiluokituksen saamiseksi on viitattava Standl et al: n 2018-artikkeliin. Realistisesti mikä tahansa resurssi olisi kuitenkin sopiva. Shokin määrittely ja luokittelu ovat niin kiistattomia, että lähes jokainen kirjoittaja tuntuu julkaisevan samat tiedot.

sokin määritelmä

sokki on yllättävän vaikea määritellä. Kun nurkkaan, useimmat ihmiset joko tuottaa määritelmän, joka keskittyy kliinisiä oireita (esim. hypotensio) tai jonkinlaiseen verenkierron vajaatoimintaan (esim. huono kudosperfuusio). Jos kliinikko, jonka olet ahdistanut nurkkaan, on runollinen, he saattavat keksiä jotain sellaista kuin ”hetkellinen tauko kuoleman teossa”, kuten J.C Warren kuvasi sen vuonna 1895, tai” The rude unhinging of the machinery of life”, per Samuel Gross (1872).

tilannetta ei helpota se, että sanaa ”shokki” käytetään sen normaalin maallikkomerkityksen ulkopuolella. Usein kun tätä katsoo, sanan sanotaan tulevan ranskankielisestä sanasta choc, tai choquer-suoralla käännöksellä,” to clash in battle”, verbi, joka kuvaa kahden soturin kohtaamista väkivaltaisessa konfliktissa. Nimitys tulee Henri Francois Le Dranista (1685 – 1770), joka oli ranskalainen kirurgi, jolla oli laaja sotakokemus. Hän jäi pois Napoleonin sodat noin sata vuotta, mutta Ranska oli mukana niin toimia 1700-luvulla, että hänellä oli runsaasti Alustan käytännössä. Hän kuvaili kokemustaan laajassa tutkielmassa (1743), jossa hahmoteltiin ammusvammojen hallintaa, ja tämän kirjan käänsi englanniksi John Clarke, jota usein syytetään ”chocin” translitteroinnista ”shockiksi”. Itse asiassa, kuten Millham (2010) huomauttaa, hän ei koskaan tehnyt mitään sellaista. Termejä choc tai choquer ei oikeastaan koskaan käytetty Le Dranin alkuperäisteoksessa. Missä ”shokki” esiintyy Clarken käännöksessä, sitä käytetään kääntämään sanoja saisissement, combort, and coup; Le Dran viittasi havaintoonsa, jonka mukaan traumaan ja verenhukkaan liittyi tietty levoton levottomuus (combort) tai tainnutus (saisissement), jonka hän tulkitsi neurologisiksi tai psykologisiksi ilmiöiksi.

kirjallisuudessa oletetaan tyypillisesti, että tätä termiä käytettiin alun perin kuvaamaan alueellisen vamman systeemisiä vaikutuksia, joka oli niin väkivaltainen ja sotaisa, että sen seuraukset muuttuivat systeemisiksi:

”…Ampumaruudilla heitetty luoti tai mikä tahansa sen ruumis onkin, saa niin nopean voiman, että koko Eläinkoneisto osallistuu enemmän tai vähemmän iskuun ja kiihtymiseen, joka välittyy osalle, sillä hetkellä, kun siihen osuu”

tämänkaltaisen sotilastason vamman vaikutus oli ”tarttua koko eläintalouteen haavan vastaanottohetkestä lähtien”. Nykyajan arvostelijat ovat ottaneet tämän kuvaukseksi systeemisistä elimistä ja kudoksista, kun taas Le Dran näytti viittaavan lähinnä syvän avuttoman ymmärtämättömyyden tilaan, joka olisi täysin ymmärrettävää keneltä tahansa nuorelta mieheltä, jonka käsi on juuri tykkitulessa irronnut. Puolustuksekseen hän kuvasi myös fysiologisia löydöksiä; esimerkiksi hänen tutkielmassaan on luku-otsikoita, jotka kuvaavat verenvuotosokin kliinisiä piirteitä (”levottomuus ja tiedustelu”, ”erottamaton ja polttava kuivuus”, ”Kouristeleva ja palpitoiva pulssi” jne.). Ilmeisesti kaikenlaisia aikaisempia kirjailijoita (esim. Galen) oli kuvattu hirvittäviä vammoja, mutta yksikään ei ollut mennyt yhtä pitkälle kuvaillessaan niiden systeemisiä vaikutuksia, keskittyen sen sijaan anatomiaan ja käytännön hallintaan.

tässä vaiheessa lukija on todennäköisesti harmissaan siitä, että heidän aikaansa tuhlataan, joten pitemmittä puheitta meidän pitäisi siirtyä nopeasti johonkin pragmaattiseen nykyaikaiseen määritelmään. Laajimmin hyväksytty versio lienee peräisin vuonna 2006 pidetystä kansainvälisestä Konsensuskonferenssista (Antonelli et al, 2007). Siellä” jury ” edustajia viidestä kriittisen hoidon yhdistysten kokoontui pariisilainen hotellihuoneessa

”hengenvaarallinen, yleistynyt veren virtaus, joka ei anna ja / tai käyttää riittävästi happea, johtaa kudoksen dysoxia”

tämä, ja erityisesti vähän siitä, että ei toimiteta ja / tai käyttää riittävästi happea on toistettu laajasti koko kirjallisuuden, ja olisi luultavasti hyväksynyt kaikkein nirso tutkijoille.

luokittelujärjestelmät shokin kuvaamiseksi

tieteellinen puristin pyytäisi määritelmästä johdettua järjestelmää. Ja koska määritelmä on” hapensaannin ja/tai hapensaannin laiminlyönti”, vaikuttaa siltä, että se olisi kohtuullisen helppo erottaa luokittelujärjestelmäksi. Tunnemme esimerkiksi kaikki hapenkuljetuksen taustatekijät; miksi emme kytkisi niitä mukaan? Realistisesti kyllä-niin voisi tehdä-mutta päädytään järjestelmään, joka ei oikeastaan auta sinua kliinisesti ja jossa korostetaan harvinaisia ja outoja sokin aiheuttajia ja niputetaan yleiset syyt pieneen kouralliseen kategorioita. Tarkkaile:

käytettävissä olevan hapen käyttämättä jättäminen

• oksidatiivisen fosforylaation epäonnistuminen, esim. syaniditoksisuus
• mitokondrioiden toimintahäiriö, esim. septinen sokki

riittämätön hapensaanti

• lisääntynyt hapentarve
  • lisääntynyt metabolinen tarve (esim. hypertyreoosi, hypertermia)
  • hypertyreoosi
• riittämätön veren hapenkantokyky
  • riittämätön hemoglobiini (esim. anemia)
  • riittämätön happi (hypoksia)
  • muuttunut happi-hemoglobiiniyhteys (esim. carbon dioxide toxicity)
• Inadequate cardiac output
  • Inadequate heart rate
    • Bradycardia
  • Inadequate stroke volume
    • Inadequate preload
      • Low circulating volume (haemorrhage, dehydration)
      • Maldistributed circulating volume (neurogenic shock, anaphylaxis, sepsis, vasoplegia following bypass)
      • Atrial fibrillation (lost atrial kick)
      • Tachycardia with inadequate diastolic filling
      • Obstruction to venous return (tension pneumothorax, cardiac tamponade)
    • liiallinen jälkikuormitus
      • aorttastenoosi tai pulauttelu
    • riittämätön kammion supistuvuus (esim. sydäninfarkti, kammioperäinen rytmihäiriö)

kuten näette, anafylaksia sepsis ja neurogeeninen shokki kaikki päätyvät ryhmitelty jonnekin noin ”esikuormitus” Luokka, kun taas syanidi myrkyllisyys ja kilpirauhasen liikatoiminta nauttia asema ansaitsematon paremmuus. Näin ollen tällainen järjestelmä ei ole yleisesti hyväksytty useista syistä. Sen sijaan lääketieteen tutkijat ovat yhteisönä suostuneet luokittelemaan sokin kliinisten ja biologisten kriteerien yhdistelmän mukaan, säilyttäen vain sellaiset kategoriat, jotka auttavat kuvailemaan etiologiaa ja ehdottavat hoitoa. Thal & Kinney (1967) näyttää olevan ensimmäinen, joka on artikuloinut tämänkaltaisen järjestelmän, ”korostaakseen ei vain aloittavia tekijöitä vaan myös primaarista fysiologista vajetta”. Paras versio siitä löytyy Standl et al (2019), ja toistetaan alla pienin muutoksin.

• Hypovolemic
  • Haemorrhage
  • Water loss (eg. dehydration)
  • Fluid shift
• Cardiogenic
  • Cardiomyopathy
  • Arrhythmia
  • Mechanical failure (eg. tamponaatio-tai venttiilivika)
• Distributiivinen
  • Septinen / tulehduksellinen vasoplegia
  • anafylaksia
  • neurogeeninen sokki
• obstruktiivinen
  • sydäntamponaatio
  • jännitys-ilmarinta
  • keuhkoembolia
• sytotoksisuus
  • Mitokondriotoksisuus

tämä järjestelmä on epätäydellinen, mutta laajalti hyväksytty ja todennäköisesti pisteet. Monet kirjoittajat ovat myös lisänneet sytostaattisokkia, vaikka sen sisällyttäminen on kiistetty shokkinörttien keskuudessa, koska se ei ole verenkiertoilmiö. Toinen tämän luokittelukehyksen haitta on se, ettei oteta huomioon tiloja, joissa hapensaanti on riittämätöntä vain siksi, että hapenkulutus on luonnottomasti lisääntynyt, kuten pahanlaatuinen hypertermia. Useimmat tervejärkiset ihmiset ovat samaa mieltä siitä, että nämä huolenaiheet edustavat pakkomielteistä nitkutusta. Kuten Kollegion vastaus kysymykseen 13 vuoden 2019 ensimmäisestä paperista,

Cardiovascular responses to shock

kardiovaskulaaristen vasteiden luonne mihin tahansa sokkitilaan riippuu yleensä siitä, millainen sokkitila se on, joten tähän kysymykseen on vaikea vastata. Kysymys 13 vuoden 2019 ensimmäisestä paperista antoi 60% kokonaismerkinnöistä ”hahmotella kardiovaskulaarisia reaktioita”. Koska tutkijan kommentit ovat kirjaimellisesti kaksi riviä, on vaikea saada yksityiskohtaista kuvaa siitä, mitä he tarkalleen halusivat, mutta näyttää siltä, että ”anturi, integraattori, efektorimekanismit olivat tarpeen läpäistä”. Paremman idean puutteessa sydänrefleksejä käsittelevän luvun sisältö miksattiin uudelleen neurohormonaalisen verenkiertokontrollin parhaan luvun kanssa tämän alustetun taulukon tuottamiseksi.:

sydän-ja Verisuonivasteet sokkiin

ärsyke	anturi	integraattori	Efektorimekanismi
hypotensio	baroreseptorit	yksinäisen kudoksen Tuma	Vagus (lisääntynyt syke) sympaattinen hermosto (vasokonstriktio ja lisääntynyt sydämen tuotanto; verenkierron uudelleenjakautuminen pois splanchnic-verenkierrosta ja ihosta) RAAS-aktivaatio (angiotensiinitasojen nousu; vasokonstriktio)
pienentynyt VO2	aortan arkkikemoreseptorit	yksinäisen kudoksen Tuma
vähentynyt verenkiertotilavuus	Atrium (eteisen myosyytit)		eteisen natriureettisen peptidin vapautumisen väheneminen
	baroreseptorit	hypotalamus	vasopressiinin lisääntynyt vapautuminen; vedenpidätyskyky
	munuaisten jukstaglomerulaarisolut		lisääntynyt reniinin vapautuminen; RAAS-aktivaatio; aldosteronin vapautuminen; suolan säilyttäminen
riittämätön kudosperfuusio	verisuonten sileä lihas ja endoteeli		Autoregulatorinen vasodilataatio (myogeeninen, metabolinen ja endoteelisten vasoaktiivisten välittäjien, kuten typpioksidin, välittämä)