ruokatorven laskimolaajentumien hoito maksakirroosissa

Abstrakti

Tausta: maksakirroosin kehittyminen ja siitä johtuva portaalihypertensio voivat johtaa ruokatorven laskimolaajentumiin 7%: n vuosivauhdilla. Verenvuoto variksista tapahtuu, kun portaalin paine on ≥12 mmHg ja voi uhata elämää. Yhteenveto: kirroosin etiologian poistaminen on keskeinen askel varisten muodostumisen estämiseksi. Potilailla, joilla on todettu laskimolaajentuma, primaarinen estohoito epäselektiivisillä beetasalpaajilla (NSBB) voi hidastaa laskimolaajentumien etenemistä ja estää ensimmäisen variceal-verenvuodon. NSBB: llä, kuten muillakin lääkeaineilla, kuten reniini/angiotensiinisalpaajilla, statiineilla ja rifaksimiinilla, voi olla lisäksi se etu, että tulehdusärsykkeet heikentyvät, mikä voi edistää varianttien etenemistä. Variceal band ligation on vaihtoehto primaarisen verenvuodon ennaltaehkäisyyn erinomaisin tuloksin. Akuutti variceal vuoto on hoidettava bändi ligation jälkeen huolellinen elvytys. Varhainen ennaltaehkäisevä transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen suntti (TIPS) dekompensoiduilla kirroosipotilailla hillitsee hyvin tehokkaasti verenvuotoa ja parantaa eloonjäämistä. Useimmille muille potilaille suositellaan toissijaista estohoitoa variceal-vuotojen varalta käyttäen NSBB: tä ja vannesidontaa. Tipsejä voidaan harkita sopivilla potilailla toissijaisena estohoitona uusiutuvaa vesirokkovuotoa vastaan. Tuleva tutkimus tulisi suunnata varisten sairauksien ehkäisyyn ja tulehduksen kohdentamiseen kirroottisten komplikaatioiden vähentämiseksi. Keskeiset Viestit: Hoitostrategiat riippuvat siitä, missä vaiheessa potilas on varisten luonnollisen historian varrella: NSBB tai kaistaleligaatio primaarisessa profylaksiassa; kaistaleligaatio tai varhaiset vinkit akuuttiin verenvuotoon; ja yhdistelmä NSBB + kaistaleligaatio tai vinkkejä sekundaariseen profylaksiaan (Kuva. 1).

© 2018 S. Karger AG, Basel

laskimolaajentumien muodostuminen ja Vesirokkoverenvuodon esiintyminen

maksakirroosi on yleisin syy porttilaskimojärjestelmän verenkierron tukkeutumiseen, mikä johtaa sivullisten verisuonien muodostumiseen, joka palauttaa veren oikeaan eteiseen. Nämä kollateraalit – jotka sijaitsevat pääasiassa ruokatorven distaalisen osan, gastroesofageaalisen liitoksen tai mahalaukun silmänpohjan limakalvon ja submukoosan sisällä-voivat revetä ja aiheuttaa hengenvaarallisen verenvuodon. Oletetaan, että kun portaalin paine ylittää 10 mmHg, kehittyy variksia. Porttipaineen nousu 12 mmHg: hen, joka arvioidaan mittaamalla portaalin ja alaonttolaskimon (hvpg) välinen verenpaineen gradientti , on variceal-verenvuodon edellytys. Tämä yhdessä askitesin, keltaisuuden ja enkefalopatian kehittymisen kanssa ovat merkkejä dekompensaatiosta maksakirroosissa. Verenvuodon mahdollisuus ylittää 12 mmHg: n kynnyksen. Verisuonen verenpaineen lisäksi verenvuodon riski määräytyy morfologisten parametrien (variceal koko ja sijainti) perusteella . Kompensoidussa kirroosissa, jossa ei ole ruokatorven laskimolaajennuksia, tällaiset vakuudet kehittyvät 7-8%: n vuosivauhdilla .

maksafibroosi ja maksatulehdus edistävät portaalihypertensiota ja laskimolaajentumien muodostumista. Siten, ensisijainen tavoite hoitoon varices on oikea-aikainen hoito kirroosi etiologia, olipa liiallinen alkoholin saanti-yleisin syy maksakirroosi-tai hepatotrooppisten virusten esiintyminen. Potilailla, joilla on krooninen maksasairaus, tämä edellyttää etiologian diagnoosia Pre-kirroottisessa vaiheessa ennen merkittävän portaalihypertension kehittymistä . Fibroosin noninvasiiviseen varhaiseen diagnoosiin on saatavilla useita työkaluja, jotka mahdollistavat varhaisen hoidon kirroosin ja sen komplikaatioiden ehkäisyyn . Valitettavasti maksakirroosipotilaille viitataan usein kirroosin toteamisen jälkeen, erityisesti alkoholinkäyttöhäiriöiden yhteydessä. Tästä huolimatta on olemassa toimenpiteitä, joita voidaan toteuttaa kirroosin etenemisen estämiseksi, kuten enemmän huomiota elämäntapaan, koska ylipaino, diabetes ja liiallinen alkoholin saanti jakavat polkuja kroonisen maksasairauden, kirroosin ja portaalihypertension patogeneesiin .

laskimolaajentumien ohimenevä muodostuminen

pitkälle edenneen maksasairauden tapauksessa kirroosin etiologian poistuminen on edelleen keskeinen tekijä näiden potilaiden hoidossa. Intrahepaattiset tulehdusärsykkeet ja portaalihypertensio voivat kuitenkin jatkua. Suurempia tutkimuksia tarvitaan sen selvittämiseksi, voivatko potilaat , joilla on onnistuneesti hoidettu hepatiitti B-ja hepatiitti C-infektioita , ja ne , joilla on alkoholiton steatohepatiitti, jolla on pysyviä metabolisia vaurioita, hyötyä liitännäislääkkeistä, kuten epäselektiivisistä beetasalpaajista (NSBB), reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjistä, statiineista tai rifaksimiinista, yksin tai yhdessä . Kaikki nämä lääkkeet tylsyttävät tulehdusärsykkeitä ja vähentävät portaalipainetta.

laskimolaajentumien ja verenvuotoriskin arviointi

vaikka tähystys on edelleen ruokatorven laskimolaajentumien diagnoosin kultakanta – sitä ei ollut noin puolella potilaista maksakirroosin diagnosointihetkellä – on nyt hyväksytty, että tätä toimenpidettä voidaan välttää potilailla, joiden maksajäykkyys on < 20 kPa mitattuna kontrolloidulla ohimenevällä elastografialla ja trombosyyttiarvolla, joka on yli 150 × 109/L . Useimmilla näistä potilaista on kompensoitunut kliinisesti avoin kirroosi (Child-Pugh-ryhmä A). Kaikilla muilla potilailla endoskopia määrittää jatkohoidon. Ruokatorven laskimolaajentumien koko ja niin kutsuttu punainen värimerkki verisuonissa (punainen wales ja kirsikanpunaiset täplät) – jotka osittain vastaavat pieniä intraepiteelisiä verikanavia ja korkeaa intravallista verenpainetta – sekä samanaikaiset mahalaajentumat ovat tärkeitä morfologisia muuttujia, jotka ennustavat variceal-vuotoa, erityisesti jos ne yhdistetään pitkälle edenneeseen dekompensaatioon (korkea Child-Pugh-pistemäärä) ja etiologiaan (johon liittyy suurempi verenvuotoriski alkoholilla verrattuna alkoholittomaan kirroosiin) .

ensimmäisen verenvuodon ehkäisy

potilaat, joilla on pieniä laskimolaajennuksia, kompensoitunut kirroosi (Child-Pugh-luokka A) ja ei punamultaoireita, eivät vaadi primaarista vuotojen estolääkitystä, mutta endoskopiaa tulee seurata, jotta taudin etenemistä suurempaan verenvuotoriskiluokkaan voidaan arvioida ajoissa. Kontrollivälit riippuvat maksasairauden etenemisestä. Jos maksavaurioiden etiologia tai patogeneesi voidaan pysäyttää, endoskooppinen seuranta 3 vuoden välein riittää . Muussa tapauksessa potilaille tulee tehdä yläheijastus 1-2 vuoden välein. Potilaat, joilla on pieniä kirjavuuksia, joilla on joko punaisia merkkejä tai dekompensoitunut kirroosi, ovat NSBB-kandidaatteja edellyttäen, että potilas sietää hoitoa eikä vasta-aiheita ole, joita esiintyy noin neljäsosalla potilaista . Potilaille, joilla on suuria laskimolaajennuksia, erityisesti jos potilaalla on samanaikaisesti punaisia väreitä, tulee antaa NSBB-tai endoskooppinen kaistaleligaatio (jos ilmenee intoleranssia tai NSBB: n vasta-aiheita) ensimmäisen verenvuodon ehkäisemiseksi . NSBB vähentää ensimmäisen verenvuodon riskiä noin 35 prosentista 20 prosenttiin kahden vuoden kuluessa . Vaikka molempien lähestymistapojen mekanismi on täysin erilainen (NSBB vähentää portaalin laskimoverenkiertoa, kun taas bändisidonta hävittää alukset, joilla on suuri vuotoriski), ei ole näyttöä siitä, että molempien yhdistäminen – toisin kuin verenvuodon sekundaarinen ehkäisy – on parempi kuin pelkkä ligaatio tai lääkehoito. Molemmat ovat yhtä tehokkaita ligaatiota suosivan trendin kanssa . NSBB voi olla haitallista potilailla, joilla on dekompensoitunut kirroosi ja alhainen systolinen verenpaine (< 90 mm Hg), munuaisten toimintahäiriön merkkejä (kreatiniini > 1, 5 mg/dL) ja/tai alhainen sydämen teho . Tässä tapauksessa NSBB: n käyttö tulee lopettaa tai annosta pienentää . Vaikka NSBB: tä suositellaan titrattavaksi, kunnes perussyke on laskenut 25%, on näyttöä siitä, että pienemmät annokset voivat olla yhtä tehokkaita, todennäköisesti vähemmillä sivuvaikutuksilla. Karvediloli, NSBB, jolla on lisäksi alfa-1-adrenoseptoria salpaavia ominaisuuksia, indusoi propranololia paremman hemodynaamisen vasteen ja saattaa estää varisten etenemisen . Sitä suositellaan myös verenvuodon primaariseen estohoitoon. Lääke on aloitettava pienillä annoksilla huolellisessa valvonnassa. Valitettavasti toistaiseksi ei ole riittävästi tietoa siitä, parantaako NSBB-vasteen tavanomainen hemodynaaminen kontrolli primaarisen estohoidon hoitoa.

variceal-verenvuodon primaariseen estohoitoon NSBB-hoitoa saaville potilaille ei tarvitse tehdä endokoppeja niin kauan kuin merkkejä suolistoverenvuodosta ei ole, kun taas ligaatiota saaville potilaille tehdään.

akuutin verenvuodon hoito

viimeisten vuosikymmenten aikana 30 päivän variceal-vuotokuolleisuus on parantunut. Se on nyt 10-20 prosentin luokkaa .

Maksakirroosipotilaat, joiden epäillään vuotavan laskimolaajentumasta, tarvitsevat välitöntä hemodynaamista stabilointia, huolellista verensiirtoa hemoglobiinin tavoitetasoon asti enintään 7-8 g/dL portaalipaineen tilavuuden nousun estämiseksi, vasoaktiivisia lääkkeitä portaalivirtauksen vähentämiseksi, antibiootteja (tylppiin tulehdusärsykkeisiin) ja tähystystä mahdollisimman pian vuotolähteen määrittämiseksi ja hoitamiseksi huolellisesti hengitysteiden suojauksessa. Potilailla, joilla on kompensoitunut kirroosi (lapsi A ja verenvuoto), tulee olla vakiohoito vesirokkovuotoon ilman tippiä. On yhä enemmän näyttöä siitä, että ennaltaehkäisevät kärjet sijoitetaan käyttämällä PTFE-peitettyjä stenttejä saavutetaan nopea ja pysyvä hemostaasi ja parantaa eloonjäämistä potilailla, joilla on aktiivinen verenvuoto ja dekompensoitu maksakirroosi . Tämän menettelyn saatavuus on kuitenkin usein rajallinen. Potilailla, joilla on askites, TIPS on lisäetu parantaa natriumin erittymistä, joka estää esiintymisen askites tai kohtelee mitään samanaikaista askites. Ennaltaehkäisevät varhaiset kärjet voivat myös korvata muita riskialttiita siltatoimenpiteitä, kuten ruokatorven puristusstentit tai ilmapallotamponaatio. Potilaiden tulee olla vakaassa hemodynaamisessa tilassa tätä menettelyä varten.

Rebleedingin ehkäisy riippuen kirroosin vaiheesta ja etiologiasta

potilaat, joilla vesirokkovuotoa on hoidettu onnistuneesti ja jotka ovat saavuttaneet akuutin tapahtuman jälkeisen 5.päivän ilman lisäkomplikaatioita, tarvitsevat rebleeding profylaksia, jos tipsejä ei ole asetettu hätätapauksen aikana, koska näiden potilaiden rebleed-riski on 60-70% 2 vuoden kuluessa. NSBB: llä tämä riski voidaan pienentää 45 prosenttiin, bändisidonnaisuudella noin 30 prosenttiin ja yhdistelmähoidolla noin 25 prosenttiin. Näin ollen NSBB: n ja toistuvan ligaation yhdistelmää, kunnes varikset ovat tuhoutuneet, pidetään standardina rebleeding profylaksian hoidossa . On näyttöä siitä, että pelkän NSBB: n tai NSBB: n lisääminen – sen lisäksi, että ne vaikuttavat verenvuotojen ehkäisyyn – vähentää kuolleisuutta verrattuna kaistojen sitomiseen ainoana rebleeding profylaksina. Tämä edullinen vaikutus eloonjäämiseen on huomattavin potilailla, joilla NSBB vähentää riittävästi portaalipainetta . Valitettavasti ei ole vielä arvioitu, hyötyvätkö hemodynaamiset potilaat NSBB: n jatkohoidosta rebleeding profylaksyn asettamisessa vai eivät . On näyttöä siitä, että potilailla, joilla on korkeampi portaalipaine, hemodynaaminen vaste NSBB: lle on parempi kuin potilailla, joilla on alhainen HVPG (< 10 mm Hg) . On edelleen epäselvää, johtuvatko NSBB: n suotuisat vaikutukset kuolleisuuteen sen portaalipainetta alentavasta vaikutuksesta vai muista oletetuista mekanismeista, kuten suolen tulehdusärsykkeistä . Näistä myönteisistä vaikutuksista huolimatta NSBB: n käyttöä tulee harkita huolellisesti potilailla, joilla on hemodynaaminen epävakaus ja/tai munuaisten toimintahäiriö.

tipin lisääminen ehkäisee rebleedingiä huomattavasti tehokkaammin kuin mikään muu ei-sunttitoimenpide. Tämä ei kuitenkaan johda eloonjäämisetuun, ja parempi rebleeding-estohoito tapahtuu suuremman avoimen enkefalopatian kustannuksella . Maksan enkefalopatia laskee peitettyjen pienten lumen stenttien sijoittamisella . Kun otetaan huomioon vihjeiden myönteiset vaikutukset munuaistoiminnan paranemiseen, askitesin ehkäisyyn ja mahdolliseen eloonjäämisen paranemiseen , vihjeiden sijoittamista tulisi pitää toissijaisena estohoitona erityisesti nuorilla potilailla, joilla on korkea portaalipaine ja rajoitettu maksan toimintahäiriö. Lisätutkimuksia on tehtävä siitä, tulisiko tippien sijoittamisesta tulla yleinen variceal-verenvuodon ensihoito kaikilla potilailla, joilla on dekompensoitunut kirroosi.

avoimet kysymykset ja alue jatkotutkimusta varten

uudet käsitteet laskimolaajentumien muodostumisen ja ensimmäisen verenvuodon ehkäisemiseksi perustuvat pääasiassa laskimolaajentumien etiologian keskeyttämiseen tai maksan tulehduksen ja uudismuodostumisen blastaamiseen. Useimmista näistä strategioista puuttuvat riittävät kontrolloidut kokeet. Tarvitsemme lisää tietoa.

akuutin verenvuodon ja rebleedingin ehkäisyn osalta pienet lumenin kärjet ovat erittäin tehokkaita. Sen lisääminen keskeyttää jatkuvan ja toistuvan verenvuodon riskin ja estää askitesin muodostumisen tai parantaa samanaikaisten askitesin hoitoa. Elämänlaatu ei kuitenkaan parane verrattuna lääkkeiden ja/tai ligaation yhdistelmään . Uusi tai paheneminen maksan enkefalopatia on suurin huolenaihe vinkkejä sijoittaminen. Hoito, joka tehokkaasti estää maksan enkefalopatia ja tavoitteet samanaikaisen tulehduksen potilailla, joilla on maksakirroosi olisi ihanteellinen yhdessä vinkkejä. Tällaisen yhdistelmälähestymistavan vakiinnuttaminen kannattaa tehdä vielä kliinisessä tutkimuksessa.

Avainkohdat

1. Primaarisena estohoitona variceal-verenvuotoa vastaan voidaan käyttää joko NSBB: tä tai kaistaleen ligaatiota.

2. Akuuttia vesirokkovuotoa tulee hoitaa kaistan ligaatiolla, johon yhdistetään varhaiset tipit potilailla, joilla on vaikea maksan toimintahäiriö.

3. Sekundaarinen estohoito voidaan saavuttaa NSBB: n ja kaistan ligaation yhdistelmällä.

4. Potilaat, joilla ei ole NSBB-intoleranssia, on arvioitava TIPSIEN varalta toissijaisena profylaksiana, varsinkin jos askitesia esiintyy myös.

5. Käytä NSBB: tä varoen potilailla, joilla on hemodynaaminen kompromissi tai munuaisten toimintahäiriö lähtötilanteessa!

6. NSBB: tä ei käytetä varisten ennaltaehkäisyyn, koska ei ole riittävästi näyttöä siitä, että ne heikentäisivät varisten muodostumista varhaisessa kompensoidussa maksakirroosissa. Tässä etiologian hoito on avainasemassa, ja putatiivisia Anti-fibroottisia lääkkeitä voidaan testata.

tekijän yhteystiedot

artikkeli / julkaisutiedot

Copyright / Drug dose / Disclaimer

Copyright: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millään sähköisellä tai mekaanisella tavalla, mukaan lukien valokopiointi, tallennus, mikrokopiointi tai mikään Tietojen tallennus-ja hakujärjestelmä ilman julkaisijan kirjallista lupaa.
huumeiden annostus: tekijät ja julkaisija ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkkeiden valinta ja annostus ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat ainoastaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät kustantajien ja julkaisijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.