Immunokompetentin isännän hoito
primaarinen keuhkokoksidioidomykoosi. On selvää, että useimmat potilaat, joilla on alkiokokkidioidinen keuhkokuume ja jotka ovat immunokompetentteja, ratkaisevat kliinisenyliherkkyytensä ilman antifungaalista hoitoa. DICKSON & GIFFORDin totesi tämän 1930-luvulla 24, ja se on vahvistettu tutkimuksissa potilailla, joilla todettiin kokkidioidomykoosi yhteisöruton aiheuttajana ja jotka pärjäsivät hyvin ilman sienilääkitystä 36, 58.
kahdessa tuoreessa tutkimuksessa on tarkasteltu sienilääkkeen roolia primaarisessa pulmonarydisairaudessa. Ensimmäisessä tutkimuksessa primaarista keuhkosairautta sairastaville potilaille määrättiinantifungaalista hoitoa tai ne eivät perustuneet ei-satunnaiseen kliiniseen päätökseen4. 36 potilaalla, joille ei annettu sienilääkitystä, ei havaittu haittavaikutuksia keskimäärin 297 päivän seurannan jälkeen. Seitsemästä sienilääkitystä jatkaneesta potilaasta kaksi sairastui disseminoituneeseen tautiin hoidon lopettamisen jälkeen. Paranemisnopeudessa ei ollut eroa antifungaalista hoitoa saaneiden ja ei-saaneiden välillä. Toinen tutkimus oli 24 viikkoa kestänyt, havainnoiva tutkimus, johon osallistui 36 potilasta, joilla oli lievä tai keskivaikea oireinen kokkidioidomycosis12. Kaksikymmentä sai sienilääkitystä, 16 ei. Oireiden paranemiseen kulunut mediaaniaika oli sama molemmissa ryhmissä, ja potilaat, jotka eivät saaneet sienilääkitystä, palasivat kokopäivätyöhön huomattavasti nopeammin.
näiden havaintojen ja tutkimusten perusteella on selvää, että päätös primarypulmonaalisen koksidioidomykoosin hoidosta ei ole automaattinen, vaan se tulee tehdä yksilöllisesti. Potilaat, joilla on vakava sairaus, mukaan lukien sairaalahoitoa vaativat potilaat, oireet, jotka ovat kestäneet yli kuusi viikkoa, ja potilaat, joilla on soluimmuniversumia, ovat ehdolla sienilääkitykseen. Toisaalta terveillä potilailla, joilla ei ole perussairauksia, voidaan usein havaita. Yksi kliininen nyrkkisääntö on, että jos primaarista keuhkokoksidioidomykoosia sairastava potilas paranee jo kliinisesti ilman hoitoa ensimmäisen hoitokäynnin aikana, sienilääkkeet voidaan evätä ja kliininen seuranta aloittaa.
kun sienilääkitystä määrätään, suositeltu hoito on oraalinen triatsoli, jossa on itrakonatsolia enemmän flukonatsolia. Näistä kahdesta lääkeaineesta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia primaaritaudin hoitoon, ja flukonatsolia on pidetty parempana, koska se imeytyy hyvin systeemisesti ja koska haittatapahtumia ei esiinny suhteellisen vähän. Kummallekin suositellaan vähintään 400 mg: n vuorokausiannosta. Hoidon kesto on epäselvä, mutta jopa kuusi kuukautta on melko harvoin määrätty.
keuhkosairauden jälkiseuraukset. Vaikka ensisijainen keuhkokuume ofcoccidioidomycosis on alveolaarinen infiltraatti, ajan myötä se konsolidoituu, jolloin apulmonaalinen kyhmy. Tämä ilmiö on hyvänlaatuinen eikä vaadi sienilääkitystä.Kyhmyä voi kuitenkin olla vaikea erottaa keuhkojen malignanssista46, ja kudosbiopsia histopatologisella tutkimuksella voi olla tarpeen.
silloin tällöin keuhkon kyhmy kaivaa sisältönsä keuhkoputkeen,jolloin syntyy onkalo. Useimmat ontelot ovat oireettomia eivätkä vaadi hoitoa, mutta toisinaan esiintyy yskää ja hemoptyysiä. Tällaisissa tapauksissa oralatsolitriatsolin antifungaalinen hoito, kuten flukonatsoli tai itrakonatsoli, 400 mg: n vuorokausiannoksella voi lievittää tällaisia oireita. Tällaisen hoidon pituus on epäselvä ja kuuden kuukauden kurssi on kohtuullinen. Joissakin tapauksissa onteloihin tulee superinfektioita joko bakteereilla tai muilla sienillä, kuten Aspergilluksella. Ensimmäisessä tapauksessa 5-10 päivän antibioottikuuri on kohtuullinen; toisessa tapauksessa 400 mg itrakonatsolia, kunnes oireet lievittyvät,on asianmukaista. Yli 3 cm: n kokoiset ontelot eivät todennäköisesti sulkeudu, ja kirurgista poistumista on harkittava.
harvinainen komplikaatio on pyopneumothorax, joka syntyy, kun kokkidioidinen ontelo repeää keuhkopussitilaan. Hoito on ensisijaisesti kirurgista, johon liittyy keuhkon uudelleenlaajennus ja bronkopleuraalisen fistelin sulkeminen. Pyopneumothoraxia ei pidetä ekstrathoracicdisseminaationa. Suun kautta otettavia triatsoli-sienilääkkeitä voidaan käyttää kirurgisen hoidon lisäksi.
krooninen keuhkokoksidioidomykoosi koostuu keuhkoinfiltraateista, erityisesti apikaalisilla tai subapiaalisilla alueilla, ja siihen liittyy kuukausia kestäviä oireita, joihin kuuluvat yskä, laihtuminen, hemoptyysi, rintakipu ja hengenahdistus. Yskösviljelmät ovat usein jatkuvasti positiivisia48. Sekä flukonatsoli että itrakonatsoli 400 mg: n vuorokausiannoksella näyttävät olevan tehokkaita 18,32. Hoito pitkittyy, yleensä yli vuoden.
diffuusi, ylivoimainen keuhkokoksidioidomykoosi esiintyy kahdessa tilassa. Ensinnäkin se voidaan nähdä terveillä isännillä, jotka altistuvat suurelle inokulaatille, kuten voi tapahtua arkeologisen dig39: n tai laboratoriohaitta53: n aikana. Toinen tapaus koskee potilaita, joilla on taustalla soluimmuniteetin puutos, kuten pitkälle edennyt HIV-infektio51 tai immunosuppressiivisia lääkkeitä5. Tämä on vakava kokkidioidomykoosi, joka usein johtaa hengitysvajaukseen.
Aloitushoito tulee aloittaa amfoterisiini B: llä. Vaikka muista sienitaudeista on tietoa, että amfoterisiini B: n lipidivalmisteet ovat teholtaan parempia kuin deoksikolaattimuoto, tällaista tutkimusta ei ole tehty coccidioidomykoosi-potilailla. Tämän vuoksi suositellaan joko deoksikolaattiamfoterisiini B: tä annostuksella 0, 7 mg/kgdaily tai lipidivalmistetta annostuksella 3 mg/kg vuorokaudessa laskimonsisäisenä infuusiona. Jotkut asiantuntijat lisäisivät samanaikaisesti triatsolin antifungaalisen lääkkeen, kuten flukonatsolin tai itrakonatsolin, 400 mg: n vuorokausiannoksella. Amfoterisiini B-infuusioiden esiintymistiheys voi ajan mittaan vähentyä potilaan kliinisesti parantuessa.
Ekstratoorinen levitys. Tämä määritellään kliiniseksi sairaudeksi rintaontelon ulkopuolella. Hoitotarkoituksiin se voidaan jakaa sairauteen, joka sulkee pois keskushermoston (CNS) ja joka liittyy CNS. Potilaat voivat levitä joko yksin tai moninaisesti. Iho, pehmytkudokset, luut ja nivelet ovat tavallisimpia alueita, jotka eivät leviä keskushermostoon.
vaikeasti sairailla potilailla, jotka levittävät multisiittia, hoito on sama kuin diffuusia keuhkokoksidioidomykoosia sairastavilla potilailla, ja hoito sisältää ensimmäisen amfoterisiini B: n triatsolin kanssa. Kuitenkin vähemmän vakavasti sairaille potilaille, erityisesti niille, jotka eivät vaadi sairaalahoitoa, suun kautta annettava triatsolin antifungaalinen yksinään on kohtuullinen aloitushoito. Vertailevassa tutkimuksessa, jossa annettiin flukonatsolia 400 mg vuorokaudessa ja itrakonatsolia 200 mg kahdesti vuorokaudessa, luustotulehduspotilaat vastasivat merkitsevästi paremmin itrakonatsoliin. Kaiken kaikkiaan hoitovaste oli pienempi ja relapsien esiintyvyys suurempi flukonatsoliryhmässä, mutta ero ei ollut merkitsevästi kummassakaan tapauksessa. Seerumin lääkeainekeskittymät eivät näyttäneet ennustavan hoitovastetta32. Tämän perusteella suositellaan joko flukonatsolia tai itrakonatsolia annoksella 400 mgdaily lievän tai keskivaikean disseminoituneen koksidioidomykoosin hoitoon, mutta tetrakonatsolia suositellaan luusto-ja nivelvaivoja sairastaville.
disseminoituneen taudin hoidon kestoa ei ole määritelty. Hoitoa on harkittava vähintään vuoden ajan. CF-titteri on hyödyllinen väline hoitovasteen seurannassa. Tämä on saavutettava 6-12 viikon välein, ja se vähenee tehokkaalla hoidolla. Alhainen (≤1:4) tai havaitsematon CF-titteri viittaa sienikasvun hallintaan. Jos potilas on muuten vakaa, on järkevää tässä vaiheessa harkita vähentämistä tai sienilääkkeiden hoidon jatkamista. Alhainen CF-titteri ei kuitenkaan ennusta sitä, tapahtuuko Relapse myöhemmin, mikä voi ilmetä jopa 30%: lla potilaista32. Siksi tarvitaan tarkkaa kliinistä seurantaa.Toinen seurantaväline on kokkidioidinen ihotesti. Positiivinen reaktio osoittaa, että potilaalle on kehittynyt asianmukainen soluimmuniteettivaste, ja rajalliset tiedot osoittavat, että tämä löydös ja matala CF-titteri ennustavat pienempää uusiutumisriskiä 43.
keskushermostosairaus on kokkidioidin ainoa leviämismuoto. Yleisin esiintymä on basilaarinen aivokalvontulehdus, joka ilmenee päänsärkynä ja vähentyneenä15. Ilman asianmukaista hoitoa kokkidioidinen meningiitti on tasaisesti fataali59 jaintravenous amfoterisiini B ei ole tehokas. Ensimmäisiin hoitoyrityksiin sisältyi amfoterisiini B: n suora asentaminen subaraknoidaali28. Suorin reitti kulkee pohjavesistöön38. Tämä vaatii huomattavaa taitoa ja tarkkaavaisuutta, ja sen pitäisi tapahtua vain kokeneella lääkärillä. Muita reittejä ovat kautta reservoirs sijoitettu sivukammiot tai asentamalla lannerangan reitittäkäyttämällä hypertoninen ratkaisu. Tässä tapauksessa potilas sijoitetaan Trendelenburgiin, jotta lääke pääsee basilaarisäiliöihin54. Eräässä onnistuneessa menetelmässä käytettiin ohjelmoitavaa pumppua ja katetria basilaarisäiliön subaraknoidaali9.
1990-luvulla tehdyt tutkimukset osoittivat, että sekä suun kautta annettu flukonatsoli31 että itrakonatsoli57 olivat tehokkaita meningeaalitautiin ja johtivat uuteen aikakauteen kokkidioidalmeningiitin hoidossa. Vaikka yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että joko triatsolin vähimmäisannoksen tulisi olla 400 mg vuorokaudessa, on käytetty suurempia annoksia, erityisesti flukonatsolia, ja monet asiantuntijat suosivat oraalista flukonatsolia 800 mg vuorokaudessa aloitusannoksena. Tapaustutkimuksessa todettiin, että taudin uusiutumisprosentti oli 78%, kun hoito lopetettiin23, mikä johti suositukseen, että koksidioidisen aivokalvontulehduksen triatsolihoidon tulisi olla elinikäinen.
Kokkidioidista aivokalvontulehdusta voi vaikeuttaa vesipää. Tämä ilmenee lisääntyvänä päänsärkynä ja kognitiona, jossa CSF-proteiinipitoisuudet ovat huomattavasti koholla. Yleensä se ei ole palautettavissa lääkehoidolla ja vaatii kirurgisia toimenpiteitä aivo-selkäydinnesteen suntilla. Myös vaskuliittia, aivoinfarkteja ja aivopesäkkeitä voi esiintyä 11. Ei ole olemassa selkeitä hoitostrategioita näille komplikaatioille, lukuun ottamatta sienilääkityksen jatkamista. Kahden uudemman triatsolin sienilääkkeen, posakonatsolin ja vorikonatsolin, käytöstä kokkidioidomykoosin eri muodoissa on rajallisesti tietoa. Molemmat vaikuttavat tehoavan joissakin tapauksissa,joissa joko flukonatsoli tai itrakonatsoli eivät ole tehonneet 17, 37.
koksidioidomykoosin kirurgisella hoidolla on rooli. Keuhkosairaudessa se on hyödyllinen kyhmyjen diagnosoinnissa, keuhkoonteloiden poistossa ja pyopneumothorax6,34: n hoidossa. Sen hyödyllisyys disseminoituneiden sairauksien entailsbiopsy epäiltyjen leesioiden ja vähentää tulehdusmassojen kokoa, vaikka thatter ei ole tiukasti verrattuna sienilääkkeiden hoitoon yksin. Nikamaleesioiden stabilointi on kriittinen elementti55, ja kirurgista arviointia tulisi harkita kaikilla potilailla, joilla on koksidioidomycosis-oireyhtymä, joka on selkärangan osa. Sijoittaminen CSF shunts tarvitaan hoitoon occidioidinen aivokalvontulehdus monimutkainen hydrokefalus33.