Review
Methods
Papers relating to CA repair in pediatric patients with or without the use of a stent identified from Google Scholar, PubMed (up to 2019), and the world wide web. Merkitykselliset nimet ja abstraktit haettiin seuraavin avainsanoin: ”choanal atresia”, ”stentti”, ”stentless” ja ” pediatric.”Tutkimukset, jotka koskivat” aikuisia”,” kraniofasiaalisia poikkeavuuksia ”ja” mitomysiini C: n ” käyttöä, suljettiin pois. Lisäksi kirjallisuusviitteet skannattiin perusteellisesti lisäpapereita varten,ja asiaan liittyviä artikkeleita tutkittiin. Jokaisen artikkelin pääasiallinen hakukriteeri oli CA: han liittyvät tulokset stenttien kanssa tai ilman niitä pediatrisissa populaatioissa, ja asiaa koskevat artikkelit vuoteen 2019 asti sisällytettiin tarkasteluun.
tulokset
useissa tutkimuksissa on verrattu CA: n korjaamiseen liittyviä potilastuloksia lapsipotilailla stenttien kanssa tai ilman niitä. Asiaa koskevat paperit analysoitiin ja otettiin mukaan tutkimukseen.
Stenttiavusteinen Choanal atresian korjaus
useat tutkimukset ovat raportoineet transnasaalisen endoskooppisen CA-korjauksen onnistumisesta stenttien avulla. Suotuisat tulokset riippuvat pitkälti useista tekijöistä, kuten stentin materiaalista, stentin sijainnista, stentin kestosta ja stentin tyypistä. Eräässä tällaisessa Nithyasundarin & Narayanan tekemässä tutkimuksessa kuvattiin stentin materiaalin rooli leikkauspäätöksen onnistumisessa. Pehmeästä polyvinyylikloridista valmistetut stentit (Portex, Smiths Medical, Inc., Minnesota, Yhdysvallat), joita käytettiin kuudesta päivästä kahteen vuoteen vanhoilla potilailla, joista kahdella oli luinen CA, yhdellä luinen kalvomainen CA ja yhdellä kalvomainen CA. Lisäksi kahdella potilaalla oli molemminpuolinen CA ja kahdella yksipuolinen. Kaikissa tapauksissa käytettiin stenttejä, ja potilaita seurattiin leikkauksen jälkeen yhdestä kahteen vuotta. Leikkaustulokset onnistuivat 100-prosenttisesti, eikä tarkistusleikkauksia tarvittu missään tapauksessa. Kirjoittajat päättelivät, että useat tekijät olivat avainasemassa onnistumisprosentin parantamisessa, kuten Portex-stenttien käyttö, laajakirjoiset antibiootit koko stenttijakson ajan, vähintään neljän viikon stenttijakso ja sen jälkeen stentin hellävarainen poistaminen trauman ja verenvuodon estämiseksi. Toinen tutkimus Rodriguez et al. takautuvasti arvioitiin 49 lapsipotilasta, joiden ikä oli kolmesta päivästä 13 vuoteen CA ja joita hoidettiin transnasaalisella mikroskooppimenetelmällä ja endonasaalistentti asetettiin yhdestä 12 viikkoon. Näistä 35 potilasta vaati tarkistetun leikkauksen ja yhdeksällä oli komplikaatioita. Kaiken kaikkiaan tutkimuksessa todettiin, että stenttiavusteinen korjaus on onnistunut ja tehokas lapsipotilailla.
stentin keston positiivinen vaikutus kirurgiseen hoitotulokseen osoitettiin Freitasin & Berkowitzin tutkimuksessa , jossa 23 vastasyntyneellä, joiden ikä oli nolla-32 päivää, todettiin STENTTIAVUSTEINEN endoskooppinen TRANSNASSAALIKORJAUS. Kaikki potilaat olivat stentissä keskimäärin 75 päivää, joista 20: tä seurattiin riittävästi. Näistä kuudessa tarvittiin tarkistusleikkaus, kolmessa oli yksi tarkistusleikkaus ja kolmessa ei ollut tarkistusleikkausta. Tutkimuksessa todettiin, että kolmen kuukauden stenting vähensi varhaisen stenoosin mahdollisuutta. Toisessa mielenkiintoisessa tapauksessa Gupta & Kaur esitti tapaustutkimuksen vastasyntyneestä vauvasta, jolla oli bilateraalinen CA, jolle tehtiin transnasaalinen tähystys stenteillä. Stenttejä pidettiin neljä viikkoa, ja lasta seurattiin vuoden ajan ilman komplikaatioita.
samansuuntaisia tuloksia raportoivat riepl ym. joka hoiti kuutta bilateraalista CA-ikäistä potilasta, jotka olivat kolmesta päivästä kahteen kuukauteen. Transnasaalinen tähystys tehtiin, ja kaikkiin tapauksiin laitettiin stentit vähintään kuudeksi viikoksi. Tutkimuksen mukaan etenkin hyvin nuorilla potilailla tulisi käyttää bilateraalisia stenttejä varhaisen restenoosin välttämiseksi. Edellä mainittuun tutkimukseen verrattaessa Romeh & Albirmawy analysoi myös jälkikäteen tapauksia, joissa tehtiin stentti-avusteinen transnasaalinen endoskooppinen korjaus CA: n hoitoon. Yhteensä analysoitiin 54: n seitsemän päivän ja 14 vuoden ikäisten lasten tapaukset.; stentin kesto oli viidestä seitsemään päivää komplikaatioiden välttämiseksi. Näin ollen lyhennetyn stenttausajan ilmoitettiin olevan yksi onnistuneisiin potilastuloksiin johtaneista tekijöistä.
standardoituja endoskooppisia tekniikoita käytetään tyypillisesti CA: n hallintaan. Kuitenkin Jones et al. raportoitu poikkeuksellinen kahdenvälinen CA pikkulapsella CHARGE (coloboma, sydänvika, CA, kasvun hidastuminen, sukuelinten poikkeavuuksia, ja korvan poikkeavuuksia) oireyhtymä ja vaikea anatomia kallonpohjan. Kaareva mastoid burr hyödynnettiin; stentit sijoitettiin 1. päivänä leikkauksen jälkeen ja ne poistettiin viikon kuluttua. Hengitys ja ruokinta todettiin normaaliksi. Kuukauden kuluttua potilas kertoi lisääntyneen hengityksen ja nenän tukkoisuuden, jota hoidettiin hyvin. Kolmen kuukauden kuluttua tarkistetussa choanassa näkyi eteinen luu; siksi hoito kaarevalla burrilla toistettiin, ja lapsi hoidettiin onnistuneesti.
viime aikoina käytettyjen stenttityyppien kehitys on osoittanut suotuisia tuloksia ja vähentänyt muuten yleisesti esiintyviä sivuvaikutuksia perinteisten stenttien käytöstä. Esimerkiksi steroidi-eluting-stentit ovat osoittaneet lupaavia tuloksia sinus ostia-avoimuuden ja synekiae-ehkäisyn leikkauksen jälkeisessä ylläpidossa aikuisilla . Bangijev ym. käytetty mometasone furoate steroidi-eluting stents (Propel, Intersect ENT, Menlo Park, Kalifornia, Yhdysvallat) hoitoon CA kolmella lapsipotilaalla, jotka ovat kahden vuoden, yhden päivän ja 16 vuoden ikäisiä, toivoen välttävänsä postsurgical stenoosi. Kaksi ensimmäistä tapausta yksilöitiin kahdenvälisellä CA: lla, kun taas kolmannessa tapauksessa ilmeni yksipuolinen CA. Tapaus 1 oli kalvomainen atresia, Tapaus 2 oli luinen atresia, kun taas tapaus 3 oli sekatyyppinen atresia. Stentti otettiin onnistuneesti käyttöön kaikissa tapauksissa, ja se todettiin turvalliseksi ja tehokkaaksi, eikä yhdelläkään potilaalla ollut restenoosia 12 kuukauden seurannassa. Mielenkiintoista, steroidi stentti käytettiin ”off-label”, koska se on ollut Food and Drug Administration (FDA) hyväksytty vain aikuisväestölle. Ajankohtaisena nenäsumutteena steroidi on FDA: n hyväksymä 100 µg päivässä-annos yli kahden vuoden ikäisille lapsille; sitä ei kuitenkaan tällä hetkellä hyväksytä alle kahden vuoden ikäisille lapsille. Siksi kirjoittajat suosittelivat lisätutkimuksia turvallisuusprofiloinnista ja pitkäaikaisvaikutusten ja tehokkuuden analysoinnista lapsipotilailla.
Choanal Atresia
vaikka lukuisat tutkimukset ovat raportoineet stenttien käytön onnistumisesta leikkauksen jälkeen CA: n korjaamisessa, useat tutkimukset ovat myös raportoineet suotuisista tuloksista ilman stenttejä. Retrospektiivisessä tutkimuksessa, Brihaye et al. analysoitiin kattavasti CA: n kirurgian tulokset ilman stentin käyttöä 36 lapsella, vuodesta 1999 vuoteen 2015, 50% yksipuolisilla ja 50% kahdenvälisillä tapauksilla. Limakalvon läpät kiinnitettiin fibriiniliimalla, ja potilaita seurattiin keskimäärin kuusi vuotta. Kirjoittajat päättelivät, että leikkaus oli turvallinen vastasyntyneille ja että restenoosia voitiin minimoida jättämällä stentit käyttämättä ja noudattamalla asianmukaisia hoitotoimenpiteitä. Samoin toinen onnistunut leikkaus dokumentoitiin Saitabau, joka esitteli tapauksen 16-vuotias tyttö molemminpuolinen synnynnäinen CA sekatyyppiä, joka hoidettiin Muhimbili National Hospital, Tansania. Atretic choanaa hoidettiin endoskooppisesti ilman stentingiä yleisanestesiassa.
CA: n korjaus transnasaalisella tähystyksellä on yleisesti hyväksytty. Schoem tarkasteli takautuvasti tuloksia ilman stenttiä 13: lla 2-13 päivän ikäisellä lapsella, joilla oli yksipuolinen ja kahdenvälinen CA. Kaikille potilaille annettiin suun kautta otettavien antibioottien, suun kautta otettavien steroidien ja paikallisesti annettavien nenälääkkeiden yhdistelmiä. Tutkimuksessa todettiin, että CA: n korjaaminen transnasaalisella tähystyksellä on turvallista ja tehokasta ilman stenttiä. El-Ahl & El-Anwar arvioi myös CA: n stenttittömän korjauksen transnasaalisella endoskooppisella lähestymistavalla. Tutkimukseen osallistui seitsemän kolmen-15 päivän ikäistä potilasta, joilla oli kahdenvälinen CA. Leikkauksessa vältyttiin stenttiin liittyviltä komplikaatioilta, ja tutkimuksessa päädyttiin siihen, että tekniikka oli tehokas, potilaiden hyvä avoimuus ja nopeampi toipuminen. Samoin El-Anwar et al. esitti myös tutkimuksen 25 potilaan ikähaarukka 3-15 vuotta, joilla kahdenvälinen CA korjattiin kautta stentless transnasal endoskooppinen lähestymistapa. Seurannan aikana wide choanaa havaittiin 18 potilaalla, kapeaa choanaa kuudella ja restenoosia yhdellä potilaalla. Kaiken kaikkiaan tulokset todettiin tyydyttäviksi ilman stenttejä.
Wormald et al raportoi transseptaalisesta lähestymistavasta CA: n korjaamiseen ilman stenttejä. 16 lapsipotilaalla ja yhdellä aikuispotilaalla. Yhteensä seitsemän tapausta oli kahdenvälisiä ja 10 yksipuolisia. Tutkimuksessa raportoitiin leikkauksen jälkeisen verensiirron tarve kahden vastasyntyneen intraoperatiivisen verenvuodon ja kahden potilaan postoperatiivisten hengityskomplikaatioiden vuoksi. Tutkimuksessa suositellaan stentless-lähestymistavan noudattamista pysyvän avoimuuden saavuttamiseksi.
vertailevat tutkimukset CA-Korjautumisesta stentillä ja ilman stenttiä
useissa tutkimuksissa on arvioitu kattavasti stenttiavusteisen ja stentittömän postoperatiivisen hoidon vaikutusta vertaamalla näitä kahta saman potilasryhmän potilasryhmää. Vaikka monet tutkimukset ovat raportoineet samanlaisia onnistumisprosentit kanssa tai ilman stentit, toiset ovat raportoineet etu stentless menetelmä verrattuna stentti-avusteinen lähestymistapa.
Wolf ym. tarkasteli takautuvasti alle 18-vuotiaiden lapsipotilaiden tapauksia, joille tehtiin endoskooppinen leikkaus stenttien kanssa tai ilman stenttejä vuosina 2001-2012 heidän osastollaan. Molemmissa ryhmissä raportoitiin 100%: n avoimuusaste, mutta merkittäviä eroja ei havaittu. Tutkimuksessa tultiin siihen tulokseen, että huomattavat leikkauksen jälkeiset tulokset voitaisiin saada aikaan sekä stenteillä että ilman niitä. Vastasyntyneille suositeltiin myös stenttejä restenoosin ehkäisemiseksi ja tappavien komplikaatioiden seuraamiseksi. Yli vuoden ikäisille lapsille, joilla oli lieviä oireita, stenttejä ei kuitenkaan suositeltu komplikaatioiden mahdollisuuden vuoksi. Samansuuntaisia tuloksia raportoi myös Moreddu katsauksessa, jossa stenting tehtiin 85 potilaalla 114: stä marraskuusta 1986 marraskuuhun 2016. Tutkimuksessa päädyttiin siihen, että mikään stentti ei ollut yhtä turvallinen, koska toimenpiteiden määrässä tai avoimuudessa ei havaittu merkittävää eroa. Stentin kesto (keskiarvo 27, 7 päivää) oli kuitenkin negatiivinen pitkäaikaisanalyysissä. Toisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa Kim et al. arvioi leikkaustuloksiin vaikuttavia tekijöitä kuudesta päivästä 28 vuoteen vanhoilla potilailla. Stenttien käytön yhteydessä tai ilman stenttiä ei havaittu merkitseviä eroja kirurgisissa tuloksissa, sillä restenoosin osuus oli 42, 9% stentillä ja 47, 4% Ilman stenttiä. Tomoum ym. raportoitu vertaileva arviointi endoskooppinen korjaus CA 72 vastasyntyneet käyttäen peilattu L-muotoinen läppä ilman stenting vs. stenting ilman läppä. Potilaiden seurannassa havaittiin korkeampi granulaatiokudos potilailla, joilla oli stentti (53, 3%) kuin potilailla, joilla ei ollut stenttiä (28, 6%) ja 33, 33% stenttiä ja 21.40% potilaista, joilla ei ole stenttiä. Tutkimuksessa todettiin, että stentless endoskooppinen korjaus läppä oli turvallinen ja tehokas. Toinen tutkimus Newman et al. vertailtiin STENTTIAVUSTEISTA ja STENTITTÖMÄÄ CA – hoitoa 42: lla kolmen päivän ja 15 vuoden ikäisellä lapsella. Käytettäessä stenttejä säilytettiin vähintään 15 päivää; erot ryhmien välillä eivät kuitenkaan olleet merkittäviä. Tutkimuksen mukaan tulosten perustana on myös mahdollinen harha, sillä stentit otettiin käyttöön taudin vakavuuden perusteella ja siksi suositellaan, että stenttejä käytettäisiin tai ei käytettäisi erityistapauksen perusteella.
Saafan ilmoitti stenttittömän menetelmän eduksi stenttipohjaiseen menetelmään verrattuna 20 lapsella, joista 10 sai Stentin ja 10 ei saanut stenttiä. Stenttiä pidettiin neljä viikkoa, ja 1-2 vuoden seuranta osoitti, että choanalin ahtauma, ahtauma ja rakeisen kudoksen muodostuminen olivat merkitsevästi suurempia stenttiä saaneessa ryhmässä, kun taas merkitseviä eroja sulkemisen suhteen ei havaittu. Tutkimuksessa tultiin siis siihen tulokseen, että stenttien käyttö ei välttämättä ole tarpeen kahdenvälisen CA: n korjaamisessa. Samanlaisia tuloksia raportoivat Uzomefuna et al. STENTTIAVUSTEINEN CA: n korjaus transnasaalisen tähystyksen avulla 31: llä yhden päivän-15-vuotiaalla lapsella. Restenoosin esiintyvyys oli korkeampi stenteillä; 80% alle 10 kuukauden ikäisillä ja 57% 4-6 viikon ikäisillä stenteillä verrattuna niihin, joilla ei ollut stenttejä, mikä osoittaa 33,3% restenoosia, jolloin todettiin, että restenoositapaukset olivat korkeammat intranasaalisten stenttien käytön yhteydessä. Lisäksi Eladl & Khafagy esitti retrospektiivisen tutkimuksen, johon osallistui 112 yhden-28 päivän ikäistä lasta, joille tehtiin endoskooppinen hoito bilateraalisen CA: n korjaamiseksi stentin kanssa tai ilman sitä. Restenoosia todettiin 42%: lla potilaista, ja 74, 5%: lla stenttiryhmän potilaista tarvittiin toinen arviointi verrattuna 20, 6%: iin ei-stenttiryhmän potilaista. Potilailla oli stenttejä lähes kahdesta kuuteen viikkoa. Tutkimuksen mukaan suurempi onnistumisprosentti saavutettiin ilman stenttejä.
Keskustelu
CA: n hoitostrategioita on kuvattu 1800-luvun puolivälistä lähtien, mutta ihanteellisen tekniikan valinnasta kiistellään edelleen. Tässä katsauksessa keskityttiin STENTTIAVUSTEISEEN ja stenttittömään CA: n korjaukseen lapsipotilailla. Tekniikoissa ja tuloksissa nähtiin suurta vaihtelua, ja leikkauksen onnistumiseen vaikutti useita tekijöitä. Ihannetapauksessa leikkauksen onnistumista mitataan stenoosin suurempana ja pienempänä esiintyvyytenä, sairaalassaoloaikana, sairastavuutena ja kuolleisuutena . CA: n hoitoon on raportoitu useita tekniikoita, joista yleisimmin käytettyjä ovat endoskooppinen transnasaali, transseptaali ja transpalataalinen.
CA: n onnistuminen riippuu leikkauksesta sekä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vähyydestä tai puuttumisesta. Valinta käyttää stentti tai ei on laajalti keskusteltu kirjallisuudessa, ja vaikka ei näytä olevan yksimielisyyttä, tiettyjen tekijöiden tiedetään lisäävän onnistumismahdollisuuksia minimaalisilla komplikaatioilla, kuten stentin materiaalin valinta, stentin kesto ja potilaan ikä. Yleisimmin havaitut komplikaatiot jälkeen kirurgisen korjauksen CA ovat ahtauma ja granulaatiokudoksen. Vaikka nämä ovat yleisesti raportoitu käytön stentit, jotkut tutkimukset ovat ehdottaneet, että käyttö pehmeä materiaali stentit sijaan perinteisen stentit voisi vähentää komplikaatioita. Esimerkiksi Lazar & Younis ja Nithyasundar & Narayanan raportoivat poikkeuksellisia tuloksia Portex-polyvinyylikloridistenttien käytöstä, kun taas Rodriguez et al. ilmoitti silikonistenttien käytöstä ja Bartel ehdotti Foley-katetrin käyttöä stentin aiheuttamien komplikaatioiden välttämiseksi. Lisäksi lääkeelutingstenttien ”off-label” – käyttö antoi myös lupaavia tuloksia, joskin saman vahvistamiseksi tarvitaan lisätutkimuksia .
stentin kesto ja stentin keston lopputuloksen havaittiin olevan toinen tekijä, joka vaikutti CA: n onnistuneeseen korjautumiseen lapsipotilailla. Tutkimusten tulokset koettiin kiistanalaisiksi. Suurin osa tutkimuksista raportoi onnistuneita tuloksia pidemmillä stenttausjaksoilla; Nithyasundar & Narayanan suositteli vähintään neljän viikon stentingiä ja pidempi kesto stenting ilman komplikaatioita havaittiin tutkimuksissa Rodriguez et al., Freitas & Berkowitz, Gupta & Kaur, and Riepl et al., joka otti käyttöön stentit 1-12 viikoksi, 11 viikoksi, neljäksi viikoksi ja kuudeksi viikoksi . Joissakin tutkimuksissa kuitenkin kerrottiin myös stentin lyhyemmän keston olevan mahdollinen syy onnistuneeseen lopputulokseen. Romeh & Albirmawyn tutkimuksessa käytettiin stenttejä viidestä seitsemään päivään ja todettiin suotuisat tulokset potilasjoukossa. Kuitenkin, jotkut tutkimukset ovat suositelleet kolme ja kuusi viikkoa stenting yksipuolinen ja kahdenvälinen CA, vastaavasti, vaikka muut tutkimukset viittaavat siihen, että kesto stenting olisi yksilöitävä kunnes kehitystä limakalvon .
stenttiin liittyvän CA-korjausten onnistumisen havaittiin myös vaihtelevan potilaan iän mukaan leikkaushetkellä. Wolf ym. ilmoitti, että stenttien käyttö on ihanteellinen valinta vastasyntyneille restenoosin ja muiden komplikaatioiden välttämiseksi ja riittävän painonnousun varmistamiseksi ennen leikkausta. He totesivat myös, että yli yksivuotiailla lapsilla, joilla on lieviä oireita, stenttejä tulisi välttää mahdollisten komplikaatioiden vuoksi. Vaikka useat tutkimukset ovatkin osoittaneet parempia tuloksia stentittömällä kirurgialla verrattuna stenttiavusteiseen kirurgiaan, syynä voi olla tutkitun lapsipotilaan Ikä. Tämä voisi olla selitys Saafanin havainnoille, joissa stentin käyttö 1-5-vuotiailla lapsilla osoitti huomattavasti suurempia komplikaatioita. Tällaista suoraa näyttöä ei kuitenkaan ole olemassa, joka vahvistaisi stenttiavusteisen leikkauksen suhteellisen riskin iän myötä, ja siksi leikkauksen jälkeisen hoidon valinta CA-korjaukseen riippuu usein kirurgien mieltymyksestä .
tässä katsauksessa oli muutamia rajoituksia. Ensinnäkin jätimme stentless-leikkauksen pois mitomysiinihoidolla, mikä voi vaikuttaa stentless-hoidon mahdolliseen onnistumisasteeseen. Toiseksi nämä havainnot eivät koske kaikkia tapauksia, joissa CA-korjaus hoidetaan leikkauksen jälkeen muiden edellä mainittujen tekijöiden mahdollisen vaikutuksen vuoksi. Lisäksi tässä tutkimuksessa tarkasteltiin valikoivasti vain lapsipotilaita, joten näitä tuloksia ei voida yleistää aikuisväestöön. Kolmanneksi jotkin kirjoitukset ovat voineet jäädä tutkimatta ja jäädä tutkimatta. Neljänneksi suurin osa kraniofacial anomalia-oireyhtymään liittyvästä choanal-atresiasta ei sisältynyt tähän tutkimukseen. Siksi tarvitaan lisätutkimuksia vakiomenettelyn luomiseksi CA-korjauksen leikkauksen jälkeistä hoitoa varten.