Oral Manifestations of keliakia: a Clinical Guide for Hammaslääkärit

View letters related to this article

ABSTRACT

keliakia (gluteeniherkkä enteropatia) on yleinen sairaus, joka vaikuttaa sekä lapsiin että aikuisiin. Koska monilla keliakiaa sairastavilla ei ole klassista malabsorptiivista oireyhtymää, diagnoosin viivästyminen on yleistä. Hammaskiilteen viat ja toistuvat aftahaavat, joita voi esiintyä keliakiapotilailla, voivat olla tämän häiriön ainoa ilmentymä. Kun Hammaslääkärit kohtaavat näitä ominaisuuksia, heidän pitäisi tiedustella muita kliinisiä oireita, niihin liittyviä häiriöitä ja suvussa keliakia. Epäillyissä tapauksissa potilasta tai perhelääkäriä on kehotettava ottamaan keliakian varalta serologinen seulonta ja, jos se on positiivinen, diagnoosin varmistaminen suolistobiopsialla. Hammaslääkäreillä voi olla tärkeä rooli tunnistettaessa ihmisiä, joilla voi olla tunnistamaton keliakia. Asianmukainen lähete ja oikea-aikainen diagnoosi voivat auttaa ehkäisemään tämän häiriön vakavia komplikaatioita.

Johdanto

keliakia on pysyvä gluteeni-intoleranssi (vehnän, rukiin ja ohran proteiini), joka aiheuttaa autoimmuunimekanismin aiheuttamia vaurioita ohutsuolen limakalvoille niillä, jotka ovat geneettisesti alttiita taudille. Seurauksena oleva villousatrofia voi johtaa useiden makro – ja mikroravinteiden imeytymishäiriöön, mukaan lukien rauta, kalsium, folaatti ja rasvaliukoiset vitamiinit. Keliakian luultiin olevan harvinainen lapsuus-ja lapsuusajan malabsorptiivinen häiriö; nykyään sitä pidetään kuitenkin yleisenä, kroonisena, monisysteemisenä häiriönä, joka voi esiintyä missä iässä tahansa, kun ruokavaliossa on gluteenia.

keliakia on yksi maailman yleisimmistä kroonisista ruoansulatuskanavan sairauksista. Väestöpohjaiset serologiset tutkimukset arvioivat, että 1%: lla pohjoisamerikkalaisista saattaa olla se, ja noin 90% näistä tapauksista jää diagnosoimatta.1-3 keliakia on ” kliininen kameleontti.”Tyypillisiä oireita ovat vatsakipu, ripuli ja laihtuminen. Kuitenkin monet ihmiset läsnä ei-ruoansulatuskanavan (epätyypilliset) oireita kuten anemia, äärimmäinen heikkous, lyhytkasvuisuus, osteoporoosi, kuukautiskierron väärinkäytöksiä ja hedelmättömyyttä. Muita oireita lapsilla ovat viivästynyt kasvu ja murrosikä, oksentelu ja hammaskiilteen vikoja. Dermatitis herpetiformis on ” ihon keliakia.”Siihen liittyy krooninen, vakavasti kutiseva, rakkulamainen ihottuma, joka reagoi huonosti tavanomaisiin hoitoihin. Ihobiopsia auttaa vahvistamaan diagnoosi dermatitis herpetiformis; kuten keliakia, hoito sisältää gluteeniton ruokavalio.

keliakia on perinnöllinen. Sekä ensimmäisen että toisen asteen omaisilla on merkittävä (5% -15%) riski sairastua häiriöön. Muita korkean riskin ryhmiä ovat potilaat, joilla on autoimmuunisairaus, esimerkiksi tyypin 1 diabetes, kilpirauhasen vajaatoiminta ja Downin oireyhtymä. Serologista seulontaa suositellaan kaikille niille, joilla on suuri keliakian riski.

keliakian toteamiseksi on saatavilla erittäin herkkiä ja spesifisiä serologisia testejä.2, 3 tällä hetkellä suositeltavia ovat seerumin immunoglobuliini A (IgA)-kudoksen Transglutaminaasi – (TTG) vasta-ainetesti ja IgA-endomysiaalivasta-ainetesti (EMA). Näiden testien herkkyys ja spesifisyys on yli 90%. TTG-vasta-ainetesti on tällä hetkellä valinta ja se on laajalti saatavilla. IgA-puutos on yleinen keliakiassa, joten myös seerumin IgA-kokonaispitoisuus on mitattava väärien negatiivisten tulosten välttämiseksi. Nämä serologiset testit ovat vähemmän luotettavia alle 3 – vuotiailla lapsilla. Negatiivinen testi ei myöskään sulje pois keliakiaa. Potilaat, joilla on positiivinen TTG-vasta-ainetesti, tulee lähettää endoskooppiseen ohutsuolibiopsiaan diagnoosin vahvistamiseksi.

keliakiaa voi hoitaa tehokkaasti noudattamalla gluteenitonta ruokavaliota tiukasti, koko elämän ajan. Gluteenitonta ruokavaliota ei kuitenkaan kannata aloittaa ennen koepalan ottamista, sillä ruokavalio parantaa suoliston vaurioita, mikä vaikuttaa koepalan tulkintaan ja vaikeuttaa diagnoosin varmistamista.

terveydenhuollon ammattilaisten tietoisuus keliakiasta on edelleen heikkoa, ja diagnoosin viivästyminen on yleistä. Kanadassa oireiden keskimääräinen kesto ennen diagnoosia aikuisilla on 11,7 vuotta.4, 5 serologinen seulonta minimaalisesti oireilevilla potilailla tai potilailla, joilla on epätyypillisiä/ei-maha-suolikanavan vaivoja, voi merkittävästi lisätä diagnoosia.6 diagnoosin viivästyminen voi johtaa erilaisiin komplikaatioihin, mukaan lukien ravitsemukselliset puutteet, kuten anemia ja osteoporoosi, lisääntymishäiriöt, lisääntynyt riski kehittää muita autoimmuunisairauksia ja suoliston lymfooma.

nykyään tiedetään yleisesti, että keliakiassa voi vaikuttaa suuhun ja hampaisiin. Suun ja hampaiden ilmenemismuodot on lueteltu 1 kohdassa. Hammaskiilteen viat ja aftahaavat ovat yleisimpiä ja hyvin dokumentoituja suun oireita, ja useat tutkimukset ovat vahvistaneet näiden vaurioiden esiintymisen sekä lapsilla että aikuisilla, joilla on keliakia.7-13 yksityiskohtaista tietoa aiheesta löytyy Pastoren ja kollegoiden tuoreesta katsauksesta.14

tavoite

tämän katsauksen tarkoituksena on tuoda esiin keliakian yleisiä suun kautta ilmeneviä oireita ja antaa harjoitteleville hammaslääkäreille kliinisiä ohjeita, joilla hoidetaan potilaita, joilla epäillään olevan tämä sairaus.

oraaliset ilmenemismuodot

keliakia voi kehittyä missä iässä tahansa, kun ruokavalioon lisätään kiinteää ruokaa; jos sitä esiintyy lapsilla pysyvien hampaiden kehittyessä, eli ennen 7 ikävuotta, hammaskiilteen rakenteessa voi esiintyä poikkeavuuksia. Nämä viat nähdään yleisimmin pysyvä hampaisto ja taipumus näkyä symmetrisesti ja kronologisesti Kaikissa 4 quadrants, enemmän vikoja yläleuan ja alaleuan etuhampaat ja poskihampaat. Sekä hypoplasia ja hypomineralisaatio emali voi esiintyä. Yleinen on hypoplastinen hammaskiille, jossa on usein ehjä käpysuomu. Tauolla emali ja dentiinin muodostumista voi esiintyä kehitysvaiheessa, joka vastaa puhkeamista ruoansulatuskanavan oireita. Hammaskiilteen viat ovat yleisiä lapsilla, jotka saavat keliakian oireita ennen 7-vuotiaita. Tällaisia vikoja ei nähdä yhtä usein aikuisilla, joilla on keliakia, koska ne ovat voineet kehittää oireita myöhemmällä iällä tai on ollut vakavasti vaikuttanut epänormaaleja hampaita muutettu tai poistettu.11

tarkka mekanismi, joka johtaa näihin virheisiin, ei ole selvä, mutta immuunivälitteisten vaurioiden epäillään olevan ensisijainen syy.14,15 Ravitsemushäiriöillä, mukaan lukien hypokalsemia, voi myös olla merkitystä.Myös aiemmin hoitamattomien lymfosyyttien stimulointia suuontelon gluteenin avulla on arveltu.15

systeemisten hammaskiiltevaurioiden yleinen esiintyvyys keliakiapotilailla, joilla on sekahammas tai pysyvä hampaisto, vaihtelee 9, 5%: sta 95, 9%: iin (keskiarvo 51, 1%); maitohampailla esiintyvyys on 5, 8%: sta 13, 3%: iin (keskiarvo 9, 6%).14 tämä ero selittyy sillä, että pysyvien hampaiden kruunut kehittyvät elinkuukausien ja seitsemännen vuoden välillä (eli gluteenin lisäämisen jälkeen ruokavaliossa), kun taas maitohampaiden kehittyminen tapahtuu pääasiassa kohdussa. Maitohampaiden osallistuminen joissakin tapauksissa tukee hypoteesia, jonka mukaan immunologiset ja geneettiset tekijät ovat tärkeämpiä vikojen etiologiassa kuin ravitsemukselliset puutteet. Hammaskiilteen vikoja löytyy myös terveiltä keliakiapotilaiden ensimmäisen asteen sukulaisilta, mikä tukee edelleen syy-yhteyden immunogeneettistä perustaa.17

Emalivirheitä ovat mm. kuoppaisuus, uritus ja joskus täydellinen kiillevaurio. Aine ja colleagues kehittivät näiden keliakian vikojen luokituksen 7 (Taulukko 1). Eri vikaluokkia havainnollistetaan viikunoilla. 1, 2 ja 3.

karieksen esiintyvyys keliakiaa sairastavilla lapsilla vaihtelee. Se havaittiin olevan sama kuin yleinen väestö 1 tutkimuksessa 8 mutta suurempi toisessa.Molemmissa tutkimuksissa hammaskiillepuutokset olivat kuitenkin yleisempiä keliakiapotilailla verrokkeihin verrattuna.

toistuvia aftahaavoja voi esiintyä myös keliakiassa ja ne voivat antaa toisen vihjeen häiriön mahdollisesta esiintymisestä (Kuva. 4). Laajassa tutkimuksessa Kanadalaisväestöstä, jolla oli biopsialla todettu keliakia, 16% lapsista (< 16-vuotiaita) ja 26% aikuisista ilmoitti sairastavansa toistuvia suun haavaumia.4,5 aftahaavan tarkkaa syytä keliakiassa ei tiedetä; se voi kuitenkin liittyä hematiinipuutokseen, jossa seerumin raudan, foolihapon ja B12-vitamiinin imeytymishäiriö johtuu hoitamattomalla keliakialla.14

koska kiilteen vikoja voidaan nähdä useissa häiriöissä, muut mahdolliset etiologiset tekijät on otettava huomioon ennen kuin keliakia voidaan vahvistaa vakaasti pääsyyksi (Taulukko 2). Hammaslääkäri voi helposti määrittää, onko etiologic tekijä on systeeminen, vaikuttavat kaikki hampaat kehittyvät samaan aikaan (esim., etuhampaat ja ensimmäiset poskihampaat), tai paikallisia, jotka vaikuttavat vain 1 tai 2 hampaita. Emali hypoplasia on helppo tunnistaa, koska osat tai kaikki emali voi olla huonosti muodostunut tai puuttuu kokonaan (Taulukko 2, rivit A, C). Lokalisoitu emali hypoplasia voi olla pisteytys, uria tai syvät linjat koko kasvojen pinnat, jotka voivat olla normaalisti mineralized (kiiltävä ja kova). Ehjä, sileä kiilteen pinta, jossa on läpinäkymättömiä valkoisia tai keltaisia täpliä tai viivoja, osoittaa vähemmän vakavan hypokalsifioidun häiriön. Hammasfluoroosi (Taulukko 2, rivi B) on yleinen kiilteen vika.18 Amelogenesis imperfecta (Taulukko 2, rivi C) on suhteellisen harvinainen häiriö, jolle on yleensä ominaista kiilteen kuoppaisuus, mutta joka joskus ilmenee hypokalsifikaationa.19 kun jotkut emali näyttää olevan normaali, historia D-vitamiinin puutos, 16 vakavia infektioita tai prematurity20 olisi tutkittava. Kun lapsi toipuu näistä systeemisistä ongelmista, kiilteen muodostuminen palaa normaaliksi.

Aftahaavoja voidaan samoin nähdä muissa olosuhteissa kuin keliakiassa, mukaan lukien suun tulehdukset, immuunipuutostilat ja Crohnin tauti. Useimmilla ihmisillä aftahaavat ovat hyvänlaatuisia eikä niihin liity mitään systeemistä tilaa. Koska keliakia on kuitenkin hyvin yleinen (joskin huonosti tunnustettu), sen on pysyttävä osana erotusdiagnostiikkaa aftahaavojen ja kiilteen vikojen tapauksissa. On myös tärkeää muistaa, että keliakiaa sairastavalla ei välttämättä ole muita oireita kuin suun ja hampaiden poikkeavuudet.14

suuta pidetään suolen oviaukkona. Lääkärit voivat tutkia potilaiden suuontelon osana lääkärintarkastusta, mutta he harvoin arvioivat hampaita. Niitä ei myöskään välttämättä opeteta tunnistamaan hammaspoikkeavuuksia. Siksi perhehammaslääkäreillä ja suuhygienisteillä voi olla tärkeä rooli siinä, että tunnistetaan potilaat, jotka pitäisi seuloa keliakian varalta. Seuraavat vinkit voivat olla avuksi hammaslääkäreille, jotka kohtaavat suun oireita ja oireita potilaassa.

kliiniset vihjeet

1. keliakiaa on pidettävä mahdollisena diagnoosina kaikille potilaille, joilla on hammaskiillepuutoksia, toistuvia suun aftahaavoja tai molempia.
2. kysymys keliakian muista kliinisistä oireista, kuten vatsakivuista, ripulista, laihtumisesta, heikosta kasvusta, anemiasta ja äärimmäisestä väsymyksestä. Muista, että näiden oireiden puuttuminen ei sulje pois keliakiaa.
3. tiedustele muiden autoimmuunisairauksien, erityisesti tyypin 1 diabeteksen ja kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintymistä. Niiden esiintyminen lisää keliakian todennäköisyyttä entisestään.
4. harkitse keliakian lisäämistä niiden sairauksien luetteloon, joita tiedustelet sukuhistorian seulonnassa. Ensimmäisen tai toisen asteen sukulainen, jolla on keliakia, lisää positiivisen diagnoosin todennäköisyyttä.
5. jos keliakiaa epäillään, hammaslääkäri tai suuhygienisti voi haluta koordinoida laboratoriokokeet potilaan perusterveydenhuollon lääkärin tai erikoislääkärin kanssa. Tällä hetkellä suositeltu keliakian seulontatesti on seerumin IgA-TTG-vasta-ainetesti, joka on helposti saatavilla. TTG on IgA-pohjainen testi ja IgA-puutos on yleinen keliakiassa. Siksi myös IgA: n kokonaistaso olisi mitattava.
6. keliakiaa epäilevälle potilaalle ei suositella gluteenitonta ruokavaliota ilman diagnoosin varmistamista.

johtopäätös

yhteenvetona voidaan todeta, että hammaslääkärien tulee olla tietoisia siitä, että kiilteen viat ja toistuvat aftahaavat ovat keliakian yleisiä ilmenemismuotoja. Lisääntynyt tietoisuus tästä häiriöstä, sekä huolellinen kyseenalaistaminen muista oireista, suvussa, serologiset seulontatestit ja asianmukainen lähete voivat auttaa luomaan oikea-aikaisen diagnoosin ja estämään komplikaatioita hoitamaton keliakia. Keliakian diagnoosin voi joskus tehdä hymystä!

tekijät