onnistunut CAVH ankarassa ympäristössä käyttämällä helposti saatavilla olevia kertakäyttöisiä sairaalatarvikkeita *

Johdanto

akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoito resurssipulassa aiheuttaa useita haasteita . Tavanomaisten hemodialyysilaitteiden, tarvikkeiden ja koulutetun henkilöstön puute; epäluotettavat ja / tai vaaralliset vesilähteet; ja ei-toiminnalliset tai epäluotettavat sähköjärjestelmät ovat joitakin tekijöitä, jotka rajoittavat kykyä hoitaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita, jotka vaativat munuaisten korvaushoitoa. Ihmisen aiheuttamat tai luonnonkatastrofit, kuten Turkin Marmaran maanjäristys vuonna 1999, voivat uhata hukuttaa nykyiset paikalliset dialyysiresurssit, jos ne ylipäätään toimivat. Haaste ei rajoitu katastrofeihin, joissa potilaille kehittyy de novo munuaisten vajaatoiminta; kroonisessa dialyysissä saattaa vaatia vaihtoehtoisten munuaiskorvaushoitojen välitöntä käyttöönottoa, jos potilaat eivät pääse hemodialyysikeskuksiin tai sairaaloihin, kuten havaittiin New Orleansin tulvissa hurrikaani Katrinan jälkimainingeissa vuonna 2005 .

esitämme tapauksen, jossa potilasta, jolla oli akuutti munuaisten vajaatoiminta, hoidettiin menestyksekkäästi jatkuvalla av-hemofiltraatiolla (cavh) eteenpäin lähetetyssä sotilassairaalassa käyttäen virtapiiriä, joka koostui tavanomaisista hemodialyysi-ja peritoneaalidialyysilaitteista ja muista helposti saatavilla olevista sairaalatarvikkeista. Vaikka emme voi suositella tätä järjestelmää laajamittaiseen toteuttamiseen ilman lisätestausta, koska se on yksinkertainen, edullinen ja valmis saatavuus, tässä kuvattu piiri voi olla hyödyllinen katastrofinhallintaryhmille, jotka suunnittelevat useiden munuaispotilaiden hoitoa ankarissa paikoissa, jos standardijärjestelmät epäonnistuvat tai tulevat toimintahäiriöiksi.

tapaus

potilas oli 26-vuotias mies, joka siirrettiin syrjäiseltä sotilaslääketieteen klinikalta, jossa hänellä todettiin olevan veren ureatyppipitoisuus 226 mg/dl ja plasman kreatiniinipitoisuus 22 mg / dl. Hänen plasman kaliumpitoisuutensa oli 5,6 mmol / l. hänet siirrettiin sairaalaamme jatkotutkimuksiin ja hoitoon.

hän raportoi paikallisten nuorten pahoinpitelystä 10 päivää ennen arviointiamme. Traumansa jälkeen hän oli huomannut virtsanerityksen vähentyneen, – äskettäin alkaneen anoreksian ja ajoittaisen oksentamisen edeltävien päivien aikana. Hän kiisti käyttäneensä hänelle määrättyjä lääkkeitä tai lisäravinteita sekä sairastaneensa munuaistautia. Tentissä hänen verenpaineensa oli 132/78, syke 110 ja hengitystiheys 22. Huoneilman pulssioksimetria oli 90%. Tämä parani 98%: iin vähävirtaisella lisähapella nenäkanulan kautta. Kyljissä, vatsassa ja oikeassa reidessä oli mustelmia. Kaulalaskimopaine oli arviolta 10 cm vettä. Keuhkobasilaariromahduksia ja sydänpussin hankausta havaittiin tentissä. Alaraajoissa oli 1+ ödeemaa. Hänen kohonneet pullan ja plasman kreatiniiniarvonsa vahvistettiin toistuvassa analyysissä. Hänen kaliumpitoisuutensa oli noussut 6,2 mmol / l. Plasman kreatiinikinaasiarvo oli lievästi koholla (1046 U/l), ja plasman myoglobiinipitoisuuden todettiin olevan yli laboratorion määritysalueen ylärajan (500 ng / ml). Virtsa-analyysissä mittatikusta löytyi hemipigmenttiä, sedimentin mikroskooppitutkimuksessa ei havaittu punasoluja ja virtsan supernatantista löytyi myös hemiä. Sairaalan laboratoriossa ei pystytty testaamaan virtsan myoglobiinia. Koska potilas oli sairaalahoidon alkutunnit oligurinen, päätettiin uremian, hyperkalemian ja volyymin liikakuormituksen vuoksi aloittaa munuaiskorvaushoito.

koska laitoksessa ei ollut tarvittavia resursseja pumppuvoimaiseen munuaisten korvaushoitoon, potilaalle aloitettiin cavh-hoito Kramerin ja muiden hoitojen mukaisella virtapiirillä . . Kahdeksan Fr valtimo-ja laskimokatetria (MedComp, Harleysville, PA, USA) sijoitettiin oikeaan reisivaltimoon ja-laskimoon ja pakattiin 5000 yksikköä/ml hepariinia (1, 8 ml: n pohjustustilavuus katetria kohti). Taulukossa 1 on lueteltu cavh: n hoidossa käytettävät laitteet erityisin muutoksin. Kuvassa 1 esitetään valmis cavh piiri (ilman cavh katetrit liitteenä).

CAVH-piiri koottiin steriileissä olosuhteissa sängyn viereen. CAPD transfer set-letkut oli kytketty suoraan valtimo-ja laskimokatetreihin ilman muutoksia. Valtimoraajassa siirtoletkun piikikäs distaalinen pää oli yhteydessä muunneltuun hemodialyysiveriletkun linjaan, joka puolestaan oli yhteydessä dialysaattorin valtimopuoleen. Hemodialyysiveriletkun valtimopuoli leikattiin proksimaalisesti tiputuskammioon, ∼28 cm distaalisesta (dialysaattorista) päästä. Hemodialyysikalvon proksimaalinen (Valtimo) Hansen-portti oli suljettu, kun taas distaalinen (laskimoportti) oli auki Foley-pussiin ultrafiltraatin keräämistä varten. Itse Foley-katetri katkaistiin 16 Fr-kumiliittimen kohdalta, käännettiin suuntaan ja kiinnitettiin Hansen-porttiin kumiliittimen kautta. Yhteys sinetöitiin kirurginteipillä. Laskimoveriletkun letkut katkaistiin ja kiinnitettiin CAPD-siirtolaitteen letkustoon ja dialysaattoriin samalla tavalla kuin valtimoveriletkun letkut. Hemodialyysiveriputkilinjan ja CAPD-siirtosarjan letkun väliin asetettiin 4-tie, joka kulki virtapiirin laskimoraajaa pitkin. Korvausnestettä infusoitiin sulkuportin kautta.

CAVH: ta jatkettiin 75 peräkkäistä tuntia. Kuvissa 2 ja 3 esitetään metabolinen vaikutus cavh-hoidon aikana ja sen jälkeen. Jälkisuodattimen korvaava neste toimitettiin käyttämällä erilaisia standardoituja, valmistettuja, steriilejä liuoksia, joissa oli 1/4 normaalia suolaliuosta, 1/2 normaalia suolaliuosta ja normaalia suolaliuosta. Bikarbonaattia (50-100 meq/l natriumbikarbonaattina) lisättiin hypotonisiin nesteisiin tarpeen mukaan plasman bikarbonaatin pitämiseksi arvossa >20 mmol/l. myös kaliumia (1-4 meq/l kaliumia kaliumkloridina) lisättiin, kun plasman kaliumpitoisuus laski <4, 5 mmol/l. kalsium-ja magnesiumkorvausta annettiin ajoittain kiertoon kuulumattoman keskuslaskimokatetrin kautta tarpeen mukaan. Laboratorioita (aPTT, PT, CBC ja basic chemistry) seurattiin aluksi joka 2.tunti, sitten joka 4. tunti ensimmäisen 18 tunnin hoidon jälkeen.

potilaalle annettiin antikoagulanttihoitoa jatkuvalla hepariini-infuusiolla (5000 yksikön bolusannoksen jälkeen) perifeerisen laskimolinjan kautta vaihtelevalla nopeudella (800-1400 yksikköä/h), jotta aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (aPTT) säilyisi 70-90 sekuntia. suurempi tavoitearvo aPTT valittiin, koska letkuja ja dialysaattoreita oli niukasti saatavilla ja koska emme olleet varmoja, voitaisiinko tarvittaessa saada lisää ajoissa.

ultrafiltrate-keräyspussi säilytettiin 90-100 cm Sängyn tason alapuolella koko hoidon ajan. Päivittäinen ultrasuodatusmäärä vaihteli välillä 17, 9-23, 8 l, kun taas virtsaneritys tunnin välein vaihteli välillä 15-65 cc/h. aluksi nestettä vaihdettiin 1/2 ultrasuodatusnopeudella, kunnes kaulalaskimopaine normalisoitui, basilaaristen keuhkojen halkeamat hävisivät ja potilaalla ei enää ollut hapentarvetta. Hypotensiota ei kehittynyt hoidon aikana; valtimopaineen keskiarvo oli jatkuvasti yli 80 mmHg.

piiri vaihdettiin kerran 60 tunnin kohdalla piirin hyytymisen ja vähentyneen ultrasuodatuksen vuoksi. Kohonneen virtsanerityksen vuoksi cavh-hoito lopetettiin 75 tunnin kuluttua. tuolloin plasman kaliumpitoisuus oli 73 mg/dl, plasman kreatiniinipitoisuus 9, 2 mg/dl, plasman kaliumpitoisuus 4, 1 mmol/l ja plasman bikarbonaatti 21 mmol / l. aluksi potilaan BUN, kreatiniini ja kalium nousivat kaikki useiden päivien aikana erinomaisesta virtsanerityksestä huolimatta, minkä jälkeen näissä parametreissa havaittiin tasaista paranemista. Hänet siirrettiin syrjäiseen sotilassairaalaan sairaalapäivänä 10. Viimeisen seurannan aikana, 16 päivää hoidon jälkeen ja 11 päivää cavhin lopettamisen jälkeen, hänen pullan ja seerumin kreatiniiniarvonsa olivat 13 mg/dl ja 1, 8 mg / dl.

Keskustelu

olemme osoittaneet edullisen, helposti koottavan cavh-piirin onnistuneen käytön, joka koostuu helposti saatavilla olevista sairaala-ja kroonisista dialyysitarvikkeista ja joka toimii paikallisista vesi-ja sähköjärjestelmistä riippumatta potilailla, joilla on oletettu akuutti munuaisten vajaatoiminta. Atsotemian sekä metabolisen ja volyymin homeostaasin hallinta saavutettiin tällä järjestelmällä useiden päivien ajan. Laskemme kustannukset yhden piirin set-up (ilman korvausnestettä) $128.80 (USD).

rabdomyolyysin hoidon kulmakivi on varhainen aggressiivinen suolaliuoksen elvytys, jolla saavutetaan 200-300 ml/h virtsaneritys . Mannitoli diureesin edistämiseksi ja virtsan alkalinisaatio myoglobiinin tubulustoksisuuden rajoittamiseksi ovat yleisesti käytettyjä interventioita, vaikka niiden käyttö ei ole kiistatonta . Näistä toimenpiteistä huolimatta huomattava osa potilaista saattaa tarvita munuaiskorvaushoitoa. Jaksoittaisista tai jatkuvista (luonteeltaan konvektiivisista tai diffusoivista) hoidoista, joissa käytetään veno-laskimoita (CVVH tai CVVHD), on tullut tavanomaisia veren puhdistusmenetelmiä näissä tapauksissa.

käyttämämme cavh-piiri voi osoittautua hyödylliseksi munuaiskorvaushoitoa tarvitsevien potilaiden lyhytaikaisessa hoidossa joukkouhrien ja luonnonkatastrofien jälkeen. Kuitenkin, koska tämä piiri ei ole järjestelmällisesti arvioitu ja testattu, emme suosittele sen tukku täytäntöönpanoa. Sen sijaan kuvailemme sen käyttöä tässä ”viimeisenä keinona”, kun muuta käyttökelpoista munuaiskorvaushoitoa ei ole saatavilla. Toiset voivat joutua samanlaisiin tilanteisiin luonnonkatastrofin jälkeen. Näissä ja vastaavissa tilanteissa suuri määrä akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita, jotka joissakin tapauksissa ovat kroonisessa dialyysissä, saattaa hukuttaa paikallisten lääkintäresurssien liian suuren määrän, koska epäpuhtaat tai riittämättömät vesivarat ja heikentyneet sähkölähteet ovat jo haastaneet heidät. Cavh-katetreja lukuun ottamatta järjestelmän osia ei ole erityisesti tarkoitettu käytettäväksi CAVH: ssa. Niitä on kuitenkin helposti saatavilla ja runsaasti, ja dialysaattorin ja veriletkun tapauksessa niitä käytetään laajalti kroonista hemo – ja peritoneaalidialyysia saavien potilaiden hoidossa. Ne voitaisiin koota valmiiksi ja varastoida irtotavarana katastrofinhallintaryhmien avuksi niiden suunnittelussa, tai ne voitaisiin hankkia helposti hädän hetkellä, ehkä jopa paikallisesti katastrofin jälkeen, erityisesti alueilla, joilla on suuria määriä kroonisia hemo – ja peritoneaalidialyysipotilaita.

CAVH, vaikka ensimmäinen kuvattu jatkuvan munuaiskorvaushoidon muoto, on suurelta osin korvattu kliinisesti veno-laskimoiden (CVVH), pumppuvoimaisilla ” \-menetelmillä. Vaikka CAVH-katetreja voi ostaa helposti, on vaikea saada ”cavh-dedikoituja” verilinjoja ja hemofilter-sarjoja lyhyellä varoitusajalla ja irtotavarana ainakin Yhdysvalloissa. Itse asiassa kykenemättömyytemme löytää varastossa olevaa cavh-verilinjaa ja hemofilter-pakkausta, kun ennakoimme modaliteetin tarpeen, oli sysäys tämän järjestelmän kehittämiselle. Monet cvvh line-ja suodatinsarjat ovat saatavilla, mutta nämä on suunniteltu sopimaan ”kappaleena” omaan cvvh-koneeseen, eivätkä ne ole sovitettavissa CAVH: n kanssa. Vannoutuneita cavh-pakkauksia on kuitenkin edelleen helposti saatavilla Euroopassa.

muut ovat aiemmin ehdottaneet cavh: n käyttöä joukkovahinkojen uhreille. Omert ym . kuvattu pumpatun jatkuvan valtimovenesuodatuksen (cavhd) hypoteettista käyttöä massa-onnettomuustilanteessa. Cavh: n antaman konvektiivisen puhdistuman lisäksi he ehdottivat vastavirtadialysaatin lisäämistä suodattimen läpi tavallisen lääkeinfuusiopumpun kautta, jotta pienimolekyylisten aineiden Diffusoiva puhdistuma paranisi. Tämä piiri vaatisi sähköä infuusiopumpun käyttöön. Lisäksi tekijät eivät olleet vielä testanneet piiriään kliinisesti, joten tehokkuutta ja toteutettavuutta koskevat päätelmät ovat rajalliset .

Better suosittelee cavh: n käyttöä, kun hemodialyysia ei ole saatavilla. Vaikka tässä raportissa ei kuvailla yhtään tapausta, siinä kuvataan pumppaamattoman liikennemuodon etuja (minimaalisen laitteiston tarve, paikallisten vesi-ja sähkövarojen puute sekä hemodynaamisen vakauden parantaminen).

ei tiedetä, onko kuvaamamme järjestelmä tehokas kaikissa munuaisten vajaatoimintatyypeissä tai toteuttamiskelpoinen muissa kuin sairaalaolosuhteissa, kun otetaan huomioon jatkuva elektrolyytti-ja hemodynaaminen seuranta. Myoglobinurinen munuaisten vajaatoiminta, kuten potilaallamme, voi olla erityisen altis hemofiltraatiolle, kun otetaan huomioon myoglobiinin suhteellisen suuri koko (molekyylipaino 17 000 Da). Tätä on kuvattu kliinisesti useissa raporteissa . Kaikki kirjoittajat eivät kuitenkaan ole tästä samaa mieltä. Myoglobiinin kiertonopeus aktiivisessa rabdomyolyysissä voi hukuttaa tavanomaisten diffusoivien ja konvektiivisten modaliteettien puhdistumakapasiteetin . Lisäksi, puhdistuma myoglobiinin kun munuaisten vajaatoiminta on todettu voi vaikuttaa veren puhdistus modaliteetti .

tässä kuvattu cavh-piiri hillitsi tehokkaasti asidoosia, hypervolemiaa ja hyperkalemiaa, jotka ovat yleisimpiä hengenvaarallisia poikkeavuuksia kaikilla akuuttia ja kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, syystä riippumatta. Tämän piirin kykyä hallita vaikeampia hyperkalemiatapauksia, kuten monissa rabdomyolyysitapauksissa, ei kuitenkaan tunneta. Lisäksi kuvatun tapauksen jälkeen onnistuimme käyttämään samaa järjestelmää leikkauksen jälkeisen traumapotilaan kanssa, joka kärsii oliguurisesta akuutista putkinekroosista, 12 tunnin ajan ennen siirtämistä laitokseen, jossa on dialyyttisiä ominaisuuksia.

järjestelmämme vaatii antikoagulanttihoitoa, johon liittyy verenvuotoriski traumapotilailla, erityisesti niillä, joilla on päävamma. Tämä saattaa rajoittaa tämän järjestelmän käyttöä joissakin populaatioissa, kuten aiemmin on raportoitu . Potilaallamme oli merkkejä ureemisesta sydänpussitulehduksesta, koska hän ei pystynyt tarjoamaan vaihtoehtoista akuuttia munuaiskorvaushoitoa, joka ei vaatisi antikoagulanttihoitoa, me antikoaguloimme tätä potilasta cavh: n suorittamiseksi. Alueellisen sitraattisitraatin antikoagulaation tai munuaisten korvaushoidon vaihtoehtoisten muotojen, kuten peritoneaalidialyysin, käyttö olisi optimaalista potilaille, joilla on suuri verenvuotokomplikaatioiden riski. Lisäksi, kuten minkä tahansa cavh-järjestelmän kohdalla, potilas tarvitsee suuria määriä steriiliä korvausnestettä (enintään 24 l/vrk tässä kuvatuissa olosuhteissa), mikä voi aiheuttaa kuljetushaasteen katastrofisuunnitteluryhmille. Ei tiedetä, onko tällainen piiri tehokas anurisilla potilailla.

traumapotilaiden nefrologista hoitoa voi hankaloittaa suuresti paikallisen infrastruktuurin ja resurssien menetys luonnonkatastrofien tai ihmisen aiheuttamien katastrofien vuoksi . Monimutkaisten potilaiden hoito suboptimaalisissa olosuhteissa saattaa vaatia luovia ratkaisuja, joissa hyödynnetään välittömästi saatavilla olevia resursseja. Olemme kuvanneet yksinkertaisen kertakäyttöisen pumppaamattoman valtimosuodatusjärjestelmän onnistuneen käytön ankarassa ympäristössä.järjestelmä on helppo koota, se toimii riippumatta paikallisista vesi-ja sähkölähteistä, se on valmistettu helposti saatavilla olevista steriileistä komponenteista, sitä voidaan varastoida irtotavarana etukäteen ja sitä on helppo kuljettaa. Vaikka emme suosittele tämän järjestelmän käyttöönottoa, kun tavanomaiset munuaisten korvaamistavat ovat käytettävissä, kuvaamamme piiri voi osoittautua hyödylliseksi ankarissa tilanteissa, jos nämä standarditavat eivät ole käytettävissä tai toimintahäiriöitä. Tämän järjestelmän lisätestaus on perusteltua.

kiitokset

haluamme kiittää David Oliveria ja Min Choita, Walter Reed Army Medical Centerin Peritoneaalidialyysihoitajia, heidän teknisestä panoksestaan tässä työssä kuvatun piirin kehittämisessä.

eturistiriitaselvitys . Ei ilmoitettu.

tekijän huomautukset