Ohje systolisen toimintahäiriön aiheuttaman sydämen vajaatoiminnan hoitoon: osa I. ohjeen kehittäminen, etiologia ja diagnoosi

diagnoosi

useimmissa terapeuttisten toimenpiteiden kliinisissä tutkimuksissa on ollut mukana vain potilaita, joilla sydämen vajaatoiminta on varmistettu vasemman kammion systolisen toimintahäiriön aiheuttamaksi. Vaikka diastolinen toimintahäiriö on myös yleinen syy sydämen vajaatoimintaan, yksimielisyys puuttuu optimaalisista tekniikoista toimintahäiriön asteen määrittämiseksi tai diagnoosin tekemiseksi luotettavasti.

Michiganin yliopiston ohje koskee vain potilaita, joilla on vasemman kammion systolinen toimintahäiriö, joka määritellään alle 40 prosentin ejektiofraktioksi. Hoidettaessa potilaita, joilla on sydämen vajaatoiminnan oireita, on tärkeää mitata ejektiofraktio sen määrittämiseksi, johtuvatko oireet systolisesta toimintahäiriöstä tai muusta syystä. Laajalti käytettävissä olevilla tekniikoilla voidaan kvantifioida vasemman kammion ejektiofraktio ja arvioida systolisen toimintahäiriön aste.

merkit ja oireet

sydämen vajaatoiminta ilmenee usein aluksi hengenahdistuksena, johon liittyy rasitus tai uupumus. Potilailla on myös yleisesti riippuvainen turvotus, nopea väsymys, yskä ja varhainen kylläisyys. Nämä oireet johtuvat joskus muista syistä. Myös sydämentykytystä, huimausta tai keskeytynyttä äkkikuolemaa aiheuttavat rytmihäiriöt voivat olla taudin ensioireita.

sydämen vajaatoiminnan oireet voivat muistuttaa monien muiden sairauksien oireita, mikä joskus vaikeuttaa tarkkaa diagnoosia. Michiganin yliopiston ohje olettaa, että sydämen vajaatoimintaa on jo epäilty tai diagnosoitu. Tämän jälkeen annetaan ohjeita tutkimuksista, joita tulisi harkita tai suorittaa (Kuva 1).8

luokitus

sydämen vajaatoiminta rajoittaa liikuntakykyä. Yleensä vaikeammista toimintarajoitteista kärsivillä potilailla eloonjääminen on heikompaa. Lääkärit käyttävät yleisesti neliportaista New York Heart Association (NYHA) – toimintakykyluokitusta ennusteen arvioimiseen kliinisessä käytännössä ja tutkimuspopulaatioiden valikoivaan määrittelyyn kliinisissä kokeissa10 (Taulukko 2).

koska NYHA-luokkien määritelmät ovat subjektiivisia, luokittelujärjestelmän standardointi on välttynyt sekä kliinisiltä tutkijoilta että lääkäreiltä. Tutkijoiden mukaan saman NYHA-luokan potilaiden kohorteilla on eri tutkimuksissa varsin erilaiset ennusteet samankaltaisesta väestökehityksestä ja hoidosta huolimatta. Lisäksi lääkäreiden on usein vaikea määrittää potilaita yhteen NYHA-luokkaan. Näin ollen potilaat voidaan jakaa useisiin luokkiin (esim.NYHA luokka II/III tai III/IV).

uskomme, että perusterveydenhuollon lääkärit kokevat vähemmän subjektiivisen sydämen vajaatoiminnan luokituksen NYHA-järjestelmää helpommaksi soveltaa. Siksi suosittelemme, että he harkitsevat uuden luokitusjärjestelmän käyttöä taulukossa 3.8.uskomme, että uuden järjestelmän avulla lääkärit voivat luokitella yksittäisiä potilaita vähemmän epäselvästi ja heidän on helpompi soveltaa viimeaikaisten tutkimusten tuloksia.

vaikka tätä uutta järjestelmää ei ole testattu prospektiivisesti, pidämme sitä käytännöllisenä ja pätevänä seuraavista syistä:

1. NYHA-luokka I on identtinen ”oireettoman” luokan kuvauksen kanssa.

2. NYHA luokka IV on sama kuin Luokituksemme ” oireellinen hengenahdistus levossa.”

3. NYHA luokka II ja III on yhdistetty luokitukseemme ” oireellinen.”Lääkärit luokittelevat potilaat usein NYHA-luokkaan II / III. ei ole näyttöä siitä, että NYHA-luokan II ja III potilaita tulisi hoitaa eri tavalla. Voi olla hyödyllistä jatkaa näiden potilaiden luokittelua erikseen tutkimuksissa, koska ennuste vaihtelee näiden kahden luokan osalta.

4. toinen luokkamme, jota on kuvattu ”oireelliseksi viimeaikaisen hengenahdistuksen kanssa”, perustuu osittain luokittelustrategiaan, jota käytettiin potilaiden rekrytoinnissa satunnaistetussa Aldaktonin arviointitutkimuksessa (RALES).11 Tämän ryhmän potilaiden ennuste näyttää olevan huonompi kuin muilla oireisilla potilailla, joilla ei ole aikaisemmin esiintynyt hengenahdistusta levossa, mutta parempi kuin potilailla, joilla edelleen esiintyy hengenahdistusta levossa. Lisäksi tällä hetkellä saatavilla olevien tutkimustietojen perusteella hoito on erillinen tälle potilasryhmälle. Tämä luokka korreloi läheisimmin NYHA-luokkaan IIIb, joka on joidenkin kardiologien käyttämä alaluokitus NYHA-luokkaan III.

Uusi luokitusjärjestelmä on näiden suuntaviivojen potilasluokituksen perusta.

yleiset diagnostiset tutkimukset

sydämen vajaatoiminnan tarkka diagnosointi on tärkeää.

EKG

useimmissa tapauksissa vasemman kammion systolinen toimintahäiriö johtuu iskeemisestä sydänsairaudesta. Iskeemisen sydänsairauden todennäköisyyden määrittämiseksi tulisi käyttää tavallista 12-johtoista elektrokardiografiaa, jotta voidaan aloittaa asianmukaiset toimenpiteet. Lisäksi EKG voi antaa tietoa rytmihäiriöistä (näytön Taso: D).

ejektiofraktion arviointi

sydämen vajaatoiminnan hoito perustuu kliiniseen esitystapaan, lääkärintarkastuksen tuloksiin ja systolisen toimintahäiriön määrittämiseen vasemman kammion ejektiofraktion mittauksella. Systolisen toimintahäiriön dokumentointi on tärkeää hoidon ohjaamiseksi.

Tranthorasinen kaikukardiografia ja Radionuklidikammiokammio

Tranthorasinen (standardipinta) kaikukardiografia on ei-invasiivinen ja antaa diagnostisia tietoja helposti ja turvallisesti. Se antaa tietoa kammion toiminnasta, kammion koosta ja muodosta, seinämän paksuudesta ja läppätoiminnasta. Kaikki tällaiset tiedot ovat hyödyllisiä hoidettaessa potilaita, joilla on sydämen vajaatoiminta. Transthorasic ekokardiografia on edullinen, luotettava ja laajalti saatavilla.

Radionuklidikammiografiaa voidaan käyttää myös vasemman kammion ja oikean kammion ejektiofraktioiden arvioimiseen. Vaikka tämä modaliteetti tarjoaa toistettavissa kvantifiointi ejektiofraktio, se ei anna tietoa läppä toimintaa tai seinämän paksuus.

sydämen Kaikukuvaus on tehtävä hoidon ohjaamiseksi potilaille, joilla on oletettu sydämen vajaatoiminnan diagnoosi (näytön Taso: D). Tulokset voivat auttaa erottamaan systolisen ja diastolisen toimintahäiriön ja selkeyttämään asiaa läppävian toimintahäiriötä, koska näitä häiriöitä voidaan hoitaa aivan eri tavalla kuin systolista toimintahäiriötä.

Rasitustestaus ja sydämen katetrointi

Rasitustestaus on hyödyllinen arvioitaessa aktiivista ja merkittävää samanaikaista sepelvaltimotautia, ja sillä voi olla merkitystä arvioitaessa sydämen toimintakyvyn heikkenemistä. Siksi siitä voi olla apua arvioitaessa joitakin sydämen vajaatoimintaa sairastavia potilaita. Päätös rasitustestien suorittamisesta on tehtävä yksilöllisesti (todistustaso: D). Vilttikäyttöä ei ole tarkoitettu kaikille potilaille. Kardiologin kuuleminen voi olla hyödyllistä päätettäessä, milloin ja miten stressitestaus tehdään asianmukaisilla potilailla.

sydämen katetroinnista on hyötyä sydämen vajaatoiminnan hoidossa, kun merkittävän sepelvaltimotaudin tai läppävian toteaminen vaikuttaisi lääketieteelliseen hoitoon tai antaisi tarvittavat tiedot leikkaukseen siirtymiseen. Sepelvaltimon ohitusleikkaus multivessel-taudissa, jossa on alentunut systolinen toiminta, vähentää kuolleisuutta ja parantaa merkittävästi angina pectoriksen oireita.12

päätös sydämen katetroinnista tulee tehdä kliinisen muodon, potilaan erityisominaisuuksien, ei-invasiivisten testien tulosten sekä toimenpiteen riskien ja hyötyjen huomattavan punninnan perusteella. Päätös sydämen katetroinnista on yksilöitävä (todistustaso: D) ja se tehdään parhaiten yhteistyössä kardiologin kanssa.

Avohoitorytmimonitorit

äkkikuolema, oletettavasti rytmihäiriöiden vuoksi, on merkittävä kuolinsyy sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Viime vuosien tutkimukset13–15 ovat osoittaneet, että implantoitavat kardioverteri-defibrillaattorit tarjoavat merkittävän eloonjäämisedun potilailla, joilla on oireinen tai indusoituva kammioarytmia ja iskeeminen sydänsairaus, johon voi liittyä sydämen vajaatoiminta tai ilman sitä (näytön taso: A). Ambulatorinen seuranta tulee suorittaa, jos sydämen vajaatoimintaa sairastavalla potilaalla epäillään rytmihäiriöitä. Jos kammioperäinen rytmihäiriö on läsnä, potilas on lähetettävä jatkotutkimuksiin.

muut tutkimukset

eteisen natriureettisen peptidin (ANP), aivojen natriureettisen peptidin (BNP), noradrenaliinin ja muiden neurohormonien pitoisuudet seerumissa ovat koholla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. ANP-ja BNP-tasot voivat ennustaa ennustetta ja niitä käytetään tällä hetkellä joissakin keskuksissa sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden seurantaan.16 Näiden hormonien käytön kliininen soveltaminen sydämen vajaatoiminnan hoidossa on kuitenkin kiistanalaista, eikä sitä tällä hetkellä suositella perusterveydenhuollossa (todistustaso: D).

sydämen vajaatoiminta voi myös aiheuttaa ehtoja, kuten kilpirauhasen sairaus, alkoholin käyttö tai sydänlihastulehdus; tällaisissa tapauksissa, sydämen vajaatoiminta voi olla palautuva. Näitä ehtoja olisi tarkasteltava, mutta perusteellinen keskustelu ei kuulu tämän artiklan soveltamisalaan.