kroonisen yskän hoitoon liittyy monitekijäisen sairauden torjuminen kahdessa kolmasosassa tapauksista, joten ota aikaa kokonaiskuvan ymmärtämiseen, sanoi lääketieteen tohtori Kenneth W. Altman aiheesta Sisätautien kokouksessa 2018.
”on mysteeri”, sanoi tohtori Altman, professori ja kliinisten asioiden varapuheenjohtaja ja Institute for Voice and Swallowingin johtaja Baylor College of Medicinessä Houstonissa. ”Mitä kauemmin kestää päästä sen pohjaan, sitä kauemmin kestää parantaa heidän elämänlaatuaan-ja sitä enemmän se tulee maksamaan heille heidän elintoimintonsa.”
hän laittoi joitakin numeroita kroonisen yskän yleisyydestä. ”Se on todella maailmanlaajuinen ongelma,” jonka esiintyvyys on 10% – 12% maailman väestöstä kulloinkin. Vuonna 2013 käsikauppakauhu-ja kylmälääkkeiden myynti Yhdysvalloissa oli yhteensä 6,8 miljardia dollaria.
Yhdysvalloissa., krooninen yskä on kolmanneksi yleisin syy avohoitokäynteihin yleisten lääkärintarkastusten ja epäspesifisten edistymiskäyntien jälkeen. Yli 1 miljardista avohoitokäynnistä, joita seuraa Kansallinen Avohoitokysely vuonna 2010, 31 miljoonaa ihmistä oli yskä oireena, verrattuna 19 miljoonaan raskaudenaikaiseen käyntiin, 13 miljoonaa diabetekseen tai 13 miljoonaa verenpaineeseen, Dr. Altman sanoi.
näiden lukujen perusteella kaikki sairastuneet potilaat eivät voi saada erikoissairaanhoitoa. ”Jos tuntuu, että meidän pitäisi olla mukana krooninen yskä, siellä on todella täysin tyydyttämätön tarve”, hän sanoi. ”On tärkeämpää, että Sisätautien lääkärit saavat etulinjassa voimaa hoitaa yskää.”
päällekkäiset syyt
krooniset yskät ovat sellaisia, jotka jatkuvat yli kahdeksan viikkoa tai yhdellä potilaalla yli 30 vuotta. Tri Altman muisti tämän potilaan, 71-vuotiaan miehen, joka oli ollut öljy-yhtiön talousjohtaja (mutta ei altistunut kemikaaleille kentällä). Hänellä oli elinikäinen allergiahistoria, ja häntä oli hoidettu lapsena rokotuksilla. Hänen tärkein oire oli pitkäaikainen, jatkuva aamulla nenän tukkoisuus tuottamaton yskä syömisen jälkeen pieni määrä ruokaa.
hänen lääkkeissään oli vanhempaa angiotensiinikonvertaasin (ACE: n) estäjää ramipriilia, jota hän oli käyttänyt 30 vuotta. ”Kauanko yskiminen on jatkunut?”Tohtori Altman kysyi potilaalta, joka vastasi:” kolmekymmentä vuotta.”
tapaus havainnollistaa monia tekijöitä, jotka on otettava huomioon yskändiagnoosissa, mukaan lukien miten oireet ja mahdolliset syyt voivat mennä päällekkäin. Tässä tapauksessa tohtori Altman sanoi, että hänen oli erotettava mahdolliset syyt, kuten ACE-estäjä, allerginen nuha, postcibal refluksi, ja mikroaspiraatio.
yleensä, tohtori Altman sanoi, yleisimpiä yksittäisiä syitä yskä ovat tupakan käyttö, postnasal tiputus, gastroesofageaalinen refluksitauti/laryngopharyngeaalinen refluksi, keuhkoputkentulehdus, reaktiivinen hengitystiesairaus, ja käyttö ACE: n estäjät. Mutta syitä on usein enemmän kuin yksi, hän jatkoi.
hän suositteli sisätautilääkäreitä noudattamaan American College of Chest Physicians-järjestön ohjetta diagnosoinnista ja hoidosta, jonka vuonna 2014 alkaneet tuoreet päivitykset jatkuvat. Tässä ohjeessa systemaattisissa arvioinneissa annetaan suosituksia 42 kliinisesti tärkeästä aiheesta. 55 maailmanlaajuisesta asiantuntijasta koostuva paneeli 21 tieteenalalla kehittää, julkaisee ja päivittää suosituksia ”living guidelines-mallin mukaisesti.”
kun arvioit potilaita, kysy ensin elintavoista ja sairaushistoriasta, mukaan lukien ammatti, henkilökohtainen elämä, altistus mahdollisille laukaisijoille ja tupakointi, Altman neuvoi. Sitten, kohti 2014 ohje, tilaa rintakehän röntgenkuva krooniseen yskä kestää yli kaksi kuukautta. Joskus löydökset ovat yllättäviä:” löysin tuberkuloosin yhdeltä potilaalta”, hän sanoi. Ota sitten potilaat pois ACE: n estäjistä. ”Jos on yksi viesti jätän teille tänään, se on tärkein.”
ottaen huomioon kroonisen yskän monitekijäisen luonteen, tapauksissa joissa empiirinen hoito on epäonnistunut, hän tekee mieluummin diagnostisia testejä ” kuin ampuu lonkasta ja heittää lääkkeitä heitä kohti.”Hän lisäsi myöhemmin,” en yritä säästää rahaa täällä etukäteen testaus.”
testaukseen voi sisältyä allergian arviointeja ja sinus TT-kuvauksia. Allergiatestausta varten tohtori Altman tekee serologian 18 yleisimmästä allergeenista Texasissa.
jos potilaalla todetaan keuhkojen etiologiaan kuuluva yskä, empiiriseen hoitoon kuuluu bronkodilaattoreita ja steroideja. Objektiivinen testaus sisältää keuhkojen toiminnan testaus, metakoliini haaste, rinta CT, ja bronkoskopia, Dr. Altman sanoi.
ruokatorveen liittyvään yskimiseen empiirinen hoito sisältää protonipumpun estäjiä, hoidon ruokavalion ja elintapojen kautta, alginaatteja ja motiliteettilääkkeitä, hän totesi. Jos nämä eivät toimi, tee muun muassa barium-pääskynen tai 24 tunnin pH-testi, hän sanoi.
helmiä etsiä
yskän syitä kaiveltaessa (taulukko) tohtori Altman aloittaa rinologisista syistä, kuten allergisesta ja ei-allergisesta nuhasta ja poskiontelontulehduksesta. Olosuhteet voivat olla vuorovaikutuksessa ja tuloksena lima voi tukkia luonnollinen salaojitus reitti ja aiheuttaa bakteeri-infektio, käynnistää yskä.
ikä voi olla vihje. Kun tohtori Altman näkee nuorempia potilaita, hän sanoi: ”et ajattele syöpää niin paljon. Et ajattele sydämen vajaatoimintaa.”Sisätautilääkäri voi olla vähemmän epäileväinen krooninen keuhkosairaus, jos potilas ei tupakoi ja voi olla vähemmän epäileväinen allergia, ellei se ole potilaan historiassa.
refluksi voi aiheuttaa yskää, ja se voi toistua monella tavalla. Kun ihmiset ikääntyvät, he alkavat lopulta mikroaspiroitua syömisen jälkeen, hän sanoi. Mutta nuoremmilla potilailla, kun yskä on pahempi syömisen jälkeen, kurkunpää suorittaa sen evolutiivinen tehtävä suojella hengitysteitä refluksoinnin aikana.
hän muistutti osallistujia siitä, että potilaille, joilla on epäilty refluksitautia tai jotka ovat käyttäneet närästyslääkettä vuosia, empiirinen refluksitesti ei ole lääkevaste, vaan se on pH-anturi. ”Yskä on merkittävä tässä refluksi-muodossa. Refluksi voi siis varmasti laukaista yskän.”
yhtenäiset hengitystiet
tuottavan yskän puuttuminen voi olla harhaanjohtava oire, koska joskus potilailla ei ole keuhkoista voimaa saada täyttä ekspulsiivista yskää. ”Joskus ihmiset nielevät sen sijaan”, Altman sanoi. Hän muistutti, että ylä-ja alahengitystiet ovat yhteydessä toisiinsa, mikä voi peittää oireita.
yhtenäinen hengitystie voi toistua useissa eri olosuhteissa.
Allergia ja sinuiitti. Nenässä, allergia on yleisesti nähty potilailla, joilla on krooninen sinuiitti, koska kapea sinus salaojitus reitit taipumus turvota kiinni läsnä ollessa paksu, läpinäkymätön limaa, ja sitten bakteerit umpeenkasvua, hän sanoi.
Allergia ja astma. Tämä on yleinen yhdistelmä, joka johtaa yskä. ”Luulen, että se on kaikkien käytäntö.”
sinuiitti ja astma. ”Tiedämme, että kun ihmisillä on Poskiontelontulehdus ja astma, heidän astmansa pahenee. On tavallista, että kroonisesta poskiontelontulehduksesta kärsivä saa astmaattisen keuhkoputkentulehduksen, Altman sanoi.
Astma ja keuhkoputkentulehdus. Tämä yleinen yhdistelmä on erityisen yleistä tupakoitsijoiden keskuudessa, hän totesi.
neurologiset etiologiat
yskällä voi olla myös neurologisia syitä. Empiirinen hoito tällaista yskää sisältää farmakologisen tukahduttamisen, hengitysteiden uudelleenkoulutus, ja kurkunpään siedätyshoito. Objektiivinen testaus voi sisältää MRI aivojen, modifioitu barium pääskynen, ja kurkunpään elektromyografia.
viimeisimmät todisteet osoittavat, että gabapentiinia voidaan käyttää neurologisiin yskiin, tohtori Altman lisäsi. Myös käyttäytymisen tukahduttaminen voi kouluttaa potilaita uudelleen. Puheterapeutit opettavat menetelmiä, kuten kuiva nieleminen, jääveden käyttö, tietoinen tietoisuus laukaisee, ja varhainen tunnistaminen ja välttäminen yskä.
”en halua käyttää liikaa aikaa empiiriseen terapiaan, jos se ei toimi. Haluan hypätä sen pohjalle, jotta potilaamme eivät ole niitä, jotka tulevat kuusi vuotta myöhemmin tai 20 vuotta myöhemmin elämään tämän kroonisen yskän kanssa, hän sanoi.