MEDSAFE

Published: 8 June 2018

Spotlight on Codeine

Prescriber 39 (2): 18-19
June 2018

kodeiini on heikko opioidianalgeetti, joka on tarkoitettu lievän tai kohtalaisen vaikean kivun lievittämiseen. Kodeiinilla on myös antitussiivisia ominaisuuksia, ja sitä käytetään eräissä yskä-ja kylmälääkkeissä tuottamattoman yskän hillitsemiseen. Kodeiini metaboloituu maksassa aktiivisiksi yhdisteiksi morfiini ja morfiini-6-glukuronidi.

kodeiinin metabolia

kodeiinin metabolia morfiiniksi tapahtuu pääasiassa sytokromi P450-entsyymin CYP2D6 avulla. CYP2D6-geenin geneettinen polymorfismi aiheuttaa merkittävää vaihtelua yksilöiden kyvyssä metaboloida kodeiinia morfiiniksi. Yksilöt voidaan luokitella huonoiksi, keskivaikeiksi, laajoiksi tai erittäin nopeiksi metaboliiteiksi1.

nopea metaboloija-fenotyyppi edustaa normaalia (villityyppistä) entsyymiaktiivisuutta, ja useimmat ihmiset kuuluvat tähän ryhmään. Hitaiden ja erittäin nopeiden metaboloijien fenotyyppien esiintymistiheys vaihtelee eri populaatioissa. Näiden fenotyyppien suhteellisia esiintymistiheyksiä Uuden-Seelannin populaatiossa ei tunneta.

hitaat metaboloijat eivät pysty muuttamaan kodeiinia morfiiniksi ja saavat vain vähän, jos lainkaan, analgeettista hyötyä. Nopeat metaboloijat muuntavat 5-15% kodeiinista morfiiniksi CYP2D6-entsyymin välityksellä. Näillä potilailla 30 mg: n annos kodeiinifosfaattia tuottaisi noin 1,5-4,5 mg morfiinia. Ultranopeat metaboloijat muuttavat kodeiinin morfiiniksi erittäin tehokkaasti, mikä voi johtaa morfiinin toksisuuteen, kuten hengityslamaan ja kuolemaan.

sekä kodeiini että morfiini erittyvät äidinmaitoon. Tämä huolestuttaa erityisesti imettäviä äitejä, jotka ovat erittäin nopeita metaboloijia. Lapsen altistuminen morfiinia sisältävälle rintamaidolle voi aiheuttaa lapselle opioidimyrkytystä, joka voi johtaa hengityslamaan ja kuolemaan. Lisäksi opioidimyrkytys äidille (kuten uneliaisuus) voi heikentää lapsen kykyä tunnistaa opioidimyrkytyksen merkkejä.

kodeiinin käyttöön liittyvät kuolemat

Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto (FDA) teki katsauksen FDA: n haittavaikutusten raportointijärjestelmään toimitetuista haittavaikutuksista vuosina 1969-2015. Katsauksessa tunnistettiin 64 tapausta, joissa kodeiinia sisältäviin lääkkeisiin liittyi vakavia hengitysvaikeuksia, joista 24 oli kuolemia, alle 18-vuotiailla lapsilla 2 . Monet näistä tapauksista koskivat obstruktiivista uniapneaa sairastavia lapsia, jotka saivat kodeiinia nielurisojen tai adenoidien poistoleikkauksen jälkeen3. Koska näillä lapsilla oli jo aiemmin taustalla hengitysvaikeuksia, he ovat saattaneet olla erityisen herkkiä morfiinin aiheuttamalle hengityslamalle.

Uudessa-Seelannissa rekisteröitiin kansallisessa Koroniaalitietojärjestelmässä 53 kuolemantapausta ajanjaksolta 1.1.2008-31.12.2014, jossa kodeiini arvioitiin ensisijaiseksi aiheuttajaksi (JS Fountain, personal communication, huhtikuu 2018). Kuoliniän mediaani oli 48 vuotta (vaihteluväli 18-86 vuotta). 26,4 prosentissa tapauksista kuolema katsottiin tahattomaksi. Kaiken kaikkiaan kodeiinifosfaatti sijoittui neljänneksi lääkkeiden aiheuttamien kuolemien pääasiallisena aiheuttajana.

kivunhoito lapsilla

Maailman terveysjärjestö tai Australian ja Uuden-Seelannin College of Anaesthetists ei enää suosittele kodeiinia lasten analgesiaani4,5.

CYP2D6-statusta ei ole määritetty rutiininomaisesti, joten ei ole mahdollista ennustaa, aiheuttaako kodeiini kipua lievittävän vai toksisen vaikutuksen.

kodeiinia sisältävien lääkkeiden ikärajoitusten ja vasta-aiheiden muutokset

lääkkeiden Haittavaikutuskomitea (Marc) tarkasteli äskettäin kodeiinin käytön hyötyjä ja riskejä lapsilla.

MARC-suositus:

• kaikkien kodeiinia sisältävien lääkkeiden käytön tulee olla vasta-aiheista:
  • alle 12 – vuotiaat lapset kaikissa käyttöaiheissa
  • alle 18-vuotiaat nuoret kipuun nielurisojen ja kitarisojen poistoleikkauksen jälkeen
  • alle 18-vuotiaat nuoret, joiden hengitystoiminta saattaa heikentyä
  • alle 18-vuotiaat nuoret yskän vuoksi
• varoitus kodeiinin käytön välttämisestä imettävillä äideillä on vahvistettava vasta-aiheeksi.

MARC totesi, että kodeiinia sisältävät yskä-ja kylmälääkkeet ovat jo vasta-aiheisia alle 12-vuotiailla lapsilla 6.

Lue lisää suosituksista 173. päivän pöytäkirjasta meetingwww.medsafe.govt.nz/profs/MARC/Minutes.asp Medsafe tekee yhteistyötä kodeiinia sisältävien lääkkeiden Uuden-Seelannin sponsoreiden kanssa päivittääkseen tietosivut MARC: n suositusten mukaisesti.

vaikka MARC tarkasteli vain kodeiinin käyttöä lapsilla, terveydenhuollon ammattilaisia kehotetaan kertomaan kaikille potilaille morfiinin toksisuuden merkeistä ja oireista kodeiinia määrättäessä.

ilmoita kaikista kodeiinin aiheuttamista haittavaikutuksista Carm: lle (http://nzphvc.otago.ac.nz/report/).

1. Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, et al. 2014. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for Cytochrome P450 2D6 genotyyppi and Codeine Therapy: 2014 Update. Clinical Pharmacology and Therapeutics95(4): 376-82.
2. US Food and Drug Administration. 2017. FDA Drug Safety Communication: FDA rajoittaa reseptilääkkeiden kodeiinikipu-ja yskänlääkkeiden ja tramadol-kipulääkkeiden käyttöä lapsilla; suosittelee käyttöä imettävillä naisilla. URL:www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm (accessed 7 Toukokuu 2018).
3. US Food and Drug Administration. 2013. FDA Drug Safety Communication: Safety review update of kodeine use in children; new Boxed Warning and contraint on use after tonsillectomy and / or adenoidectomy.URL:www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM339116.pdf (accessed 7 Toukokuu 2018).
4. Maailman Terveysjärjestö. 2012. WHO: n ohjeet lääketieteellisistä sairauksista kärsivien lasten jatkuvan kivun lääkehoidosta.Sveitsi: Maailman Terveysjärjestö.
5. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, et al (toim. 2015. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Melbourne: Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.
6. Medsafe. 2016. Muistutus: yskä-ja kylmälääkkeiden käyttö lapsilla on sopimatonta. Lääkkeen Määrääjän Päivitys 37(2): 18. URL:www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/PDF/Prescriber%20Update%20June%202016.pdf (accessed 7 Toukokuu 2018).