lapsipotilaiden reitit

koulutustavoitteet

tämän artikkelin luettuaan ja kertauskysymyksiin vastattuaan lukija voi:

1. tunnista IgE-välitteisen ruoka-allergian eri esitykset
2. diagnosoida ruoka-allergia, erityisesti maapähkinäallergia
3. kuvaile protokolla ruoan aiheuttaman anafylaksian

tapaus

muuten terve 2-vuotias poika tulee toimistoosi kehitettyään punaisen ihottuman, johon liittyy pieniä kohonneita ”valkoisia kuoppia” joka puolella kehoa ja yskä päiväkodissa. Toimistossasi hän sitten alkaa kuolata ja huulten turvotusta havaitaan. Oireet alkoivat heti, kun oli juonut maitoa ja syönyt maapähkinävoikeksin välipalan aikana. Hänen vanhempansa olivat aiemmin vältelleet pähkinöitä hänen ruokavaliossaan, koska he olivat huolissaan mahdollisesta maapähkinäallergiasta.

Kuva: Urtikariaihottuma, joka kehittyi maapähkinöiden syömisen jälkeen

ruoka-allergian kliiniset oireet

ruoka-allergia määritellään immunologisesta mekanismista johtuvana haittavaikutuksena elintarvikkeeseen. IgE-välitteisissä reaktioissa kliiniset oireet liittyvät tavallisimmin ihoon, ruoansulatuskanavaan ja hengitysteihin tässä järjestyksessä. Kliiniset oireet voivat kehittyä muutamassa sekunnissa tai hitaammin, mutta ilmaantuvat yleensä kahden tunnin kuluessa nauttimisesta. Noin kolmasosassa vaikeista reaktioista kaksivaiheinen eli toissijainen myöhäisvaiheen allerginen reaktio voi ilmetä jopa neljän tunnin kuluttua. Astma on tärkeä vaikeampien reaktioiden riskitekijä.

ruoka-allergia voi aiheuttaa paikallisia reaktioita tai systeemisiä oireita, kuten anafylaksiaa. Heinäkuussa 2005 National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) ja Food Allergy and anafylaksia Network (FAAN) kutsuivat koolle konsensuskokouksen, johon kuului edustajia 16 eri organisaatiosta Pohjois-Amerikasta, Euroopasta ja Australiasta, kehittämään kliinisesti hyödyllisen ja yleisesti hyväksytyn anafylaksian määritelmän (Taulukko 1).

Taulukko 1: kliiniset kriteerit anafylaksian diagnosoimiseksi

anafylaksia on erittäin todennäköistä, jos jokin seuraavista kolmesta kriteeristä täyttyy:

1. akuutti sairauden alkaminen (minuuteista useisiin tunteihin), johon liittyy ihoa, limakalvoja tai molempia (esim. yleistynyt nokkosihottuma, kutina tai punoitus, huulten-kielen-uvulan turvotus) ja vähintään yksi seuraavista:
   • hengityskompromissit (esim. hengenahdistus, vinkuna-bronkospasmi, stridor, alentunut PEF, hypoksemia)
   • alentunut verenpaine tai siihen liittyvät oireet end-elin toimintahäiriö (esim. hypotonia, pyörtyminen, inkontinenssi)
2. • iho-ja limakalvokudoksen (esim. yleistyneet nokkosihottumat, kutina-punoitus, huulten-kielen-uvulan turvotus)
   • hengitysvaikeudet (esim. hengenahdistus, vinkuna-bronkospasmi, stridori, alentunut PEF, hypoksemia)
   • alentunut verenpaine tai siihen liittyvät oireet (esim., hypotonia, pyörtyminen, inkontinenssi)
   • jatkuvat ruoansulatuskanavan oireet (esim., kramppi vatsakipu, oksentelu)
3. alentunut verenpaine potilaan tunnetulle allergeenille altistumisen jälkeen (minuuteista useisiin tunteihin):
   • imeväiset ja lapset: matala systolinen verenpaine (ikäspesifinen) tai yli 30%: n lasku systolisessa verenpaineessa
   • Aikuiset: systolinen verenpaine alle 90 mmHg tai yli 30%: n lasku lähtötilanteesta

mielenkiintoista on, että ihon merkkien esiintyminen näyttää olevan kääntäen verrannollinen anafylaktisen tapahtuman vakavuuteen. Kahdessa kuolemaan johtaneessa anafylaksiatutkimuksessa havaittiin, että alle 20%: lla tutkittavista oli iholöydöksiä. Maapähkinän, pähkinöiden tai äyriäisten allergiat aiheuttavat muita ruoka-aineita todennäköisemmin vakavia reaktioita.

jos anafylaksian diagnoosia ei voida lopullisesti vahvistaa, seerumin tryptaasiarvot voidaan mitata. Tryptaasi on neutraali proteaasi, jota esiintyy kaikkien syöttösolujen eritysrakeissa. Ihanteellinen aika seerumin tryptaasin mittaamiseen on kolmen tunnin sisällä epäillystä anafylaksiasta; kuitenkin merkittäviä nousuja voidaan löytää Jopa kuusi tuntia tai kauemmin. Ruoka-allergiasta johtuvan anafylaksian aikana myös tryptaasiarvot voivat olla normaalialueella, joten negatiivinen testi ei sulje pois ruoan aiheuttamaa anafylaksiaa.

ruoka-allergian diagnoosi

Ige-välitteisen reaktion tunnistamiseksi historia on avainasemassa. On tärkeää määrittää ajallinen yhteys nauttimisen ja oireet (yleensä sekunneista minuutteihin, jopa kaksi tuntia), tyyppi oireita (iho, ruoansulatuskanavan, tai hengitysteiden), määrä ruokaa proteiinia nautitaan, ja oireet syömisen jälkeen samanlaisia elintarvikkeita. Ruoka-allergisten reaktioiden tulisi myös olla johdonmukaisia; joka kerta, kun tunnettua ruoka-allergeenia syödään riittävästi, on odotettavissa haittavaikutus. Tähän sääntöön on joitakin poikkeuksia. Esimerkiksi jopa 75% lapsista, joilla on maito-tai muna-allergia, voi sietää pieniä määriä näitä elintarvikkeita laajasti leivonnaisissa, kuten muffineissa tai kakuissa. Sama määrä maitoa tai kananmunaa, jos sitä ei kypsennetä laajasti, voi aiheuttaa allergisen reaktion. Mielenkiintoista on, että paahtaminen ei muuta maapähkinän allergeenisuutta.

jos aikaisemmat tutkimukset koskevat ruoka-allergiaa, on suoritettava allergeenispesifisten IgE-tutkimusten testaus. Allergeenispesifisen IgE: n herkkyyden ja spesifisyyden arvioidaan usein olevan yli 90% ja noin 50%, ja se riippuu allergeenista, testityypistä ja havaitun IgE: n määrästä. On tehty tutkimuksia, joissa on määritelty maapähkinäpesifisen IgE: n ennustava arvo kliinisessä käytössä. Esimerkiksi yli 2-vuotiailla lapsilla 2 kUA/L tarkoittaa 50% positiivista kliinisen allergian ennustavaa arvoa ja 14 kUA/L 95% ennustavaa arvoa.

maapähkinäallergia

maapähkinäallergian esiintyvyys on lisääntynyt, ja sitä esiintyy jopa 2%: lla alle 18-vuotiaista lapsista. Syytä tähän nousuun ei tiedetä, mutta se tapahtui ajanjaksona, jolloin allergisten perheiden lapsia yleensä neuvottiin välttämään maapähkinän syömistä varhaisessa iässä. AAP: n Ravitsemusvaliokunnan nykyiset suositukset eivät enää suosittele allergeenin välttämistä keinona estää ruoka-allergian puhkeamista.

hoito

nykyinen suositus ruoan aiheuttaman anafylaksian ehkäisystä, tunnistamisesta ja hoidosta perustuu tiukkaan ruokavalion välttämiseen, opastukseen merkkien ja oireiden tunnistamiseen sekä nopeaan hoitoon, myös pistettävään epinefriiniin. Lievissä reaktioissa, jotka rajoittuvat ihoon, antihistamiinin (difenhydramiini tai setiritsiini) antaminen voi lievittää oireita. Lievistä reaktioista kärsiviä lapsia on tarkkailtava noin neljän tunnin ajan, ja tämän ajan kuluessa on tarkistettava usein, jotta voidaan seurata oireiden pahenemista ja anafylaksian merkkejä.

vaikeampien reaktioiden (anafylaksian) ilmetessä epinefriiniä tulee antaa reiteen anterior-lateral reiteen ja soittaa hätänumeroon. Ellei vasta-aiheinen oksentelun tai hengitysvaikeuksien vuoksi, potilas tulee asettaa makuuasentoon jalat koholla, jotta veren palautuminen raajoista olisi mahdollisimman suuri. Lääkärin on myös valmistauduttava nesteelvytykseen hypotension varalta. Kortikosteroideja käytetään usein 48 tuntia toivossa estää pitkäaikainen tai kaksivaiheinen anafylaksia, mutta ei ole olemassa hyvin kontrolloituja tutkimuksia, jotka tarjoavat näytön perusteella selkeitä suosituksia. Pitkittyneiden tai kaksifaasisten reaktioiden vaaran vuoksi anafylaktisten reaktioiden seuraamiseksi suositellaan kolmesta neljään tuntiin kestävää tarkkailuaikaa. Jos potilas ei reagoi epinefriiniin tai hänellä on vielä oireita neljä tuntia ensireaktion jälkeen, hänet on otettava sairaalaan tarkkailtavaksi.

epinefriiniä on saatavana eri muodoissa, ja yleisimmin määrätty on EpiPen (0, 3 mg) tai alle 28 kg painaville lapsille EpiPen Jr (0, 15 mg). Saatavilla on kaksoisannospakkauksia, ja niitä tulee määrätä, koska toistuvat annokset voivat olla tarpeen. Ohjeet ja ajan vieminen EpiPenin käytön mekaniikan tarkasteluun ovat ensiarvoisen tärkeitä, sillä tutkimus osoitti, että vain 32% EpiPenin saaneista ihmisistä pystyi osoittamaan oikean käytön. On myös tärkeää antaa potilaille ja perheille kirjallinen hoitosuunnitelma sekä akuuttia että kroonista hoitoa varten (taulukko 2). Koulutusmateriaalia on saatavilla monien järjestöjen kautta, mukaan lukien ruoka-allergia-ja Anafylaksiaverkosto (www.foodallergy.org).

Taulukko 2: ruoka-allergian toimintasuunnitelma

1. Sisältää:

• potilaan nimi ja demografiset tiedot
• tunnistetut anafylaksian laukaisijat
• tiedot anafylaksian merkkien ja oireiden tunnistamiseksi
• epinefriiniannos ja antoreitti – selkeä ilmoitus antaa epäröimättä
• hätätilanteiden hallinta
  • oireiden tunnistaminen
  • aloitettavat interventiot – painottaen epinefriinin antamista
• hätäpalvelujen aktivointinumerot

2. Voi sisältää:

• lääkkeiden säilytyspaikka kotona, koulussa tai työpaikalla
• epinefriinin autoinjektorin viimeinen käyttöpäivä
• luettelo epinefriinin autoinjektorin käyttöön koulutetuista henkilöistä

luonnonhistoria ruoka-allergia lapsilla

useimmat ruoka-allergiat lapsilla ovat kasvaneet ulos. Valitettavasti maapähkinäallergia voi olla jatkuva ja on kasvanut ulos vain 20% sairastuneista lapsista. Lapsilla, joiden ensireaktio maapähkinään on suhteellisen lievä, on jonkin verran parempi ennuste. Allergeenispesifisiä IgE-tasoja voidaan seurata yhden-kolmen vuoden välein allergisen reaktion todennäköisyyden seuraamiseksi. Erityisesti allergeenispesifisen IgE: n taso ei ole luotettava haittavaikutusten vakavuuden indikaattori. Pähkinöiden testaus on usein suositeltavaa. Tutkimuksessa, jossa oli 145 maapähkinäallergista henkilöä, 7% reagoi myös puun pähkinän suulliseen haasteeseen.

Voiko maapähkinäallergiaa ehkäistä?

on mielenkiintoista, että on uutta näyttöä siitä, että vauvoilla, jotka söivät runsaasti maapähkinää jo varhain, saattaa olla vähemmän maapähkinäallergiaa. Du Toit, et al totesi pähkinäallergian osuus kouluikäisten Israelin Juutalaislasten ryhmässä oli 0,17% verrattuna 1,85% Juutalaislasten Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Israelilaisten lasten 10-kertainen ero Yhdistyneeseen kuningaskuntaan voi selittyä sillä, että israelilaiset lapset (8-14 kuukauden ikäiset) söivät todennäköisemmin rutiininomaisesti maapähkinäproteiinia, kun taas Yhdistyneen kuningaskunnan kodeissa asuvat Juutalaisvauvat eivät syöneet. 9 kuukauden ikään mennessä 69 prosenttia israelilaisista söi maapähkinää, kun taas brittiläisistä vauvoista vain 10 prosenttia söi maapähkinää. Isossa-Britanniassa tehty tapauskontrollitutkimus. todettiin, että varhainen suun kautta altistuminen maapähkinä imeväisille, joilla on korkea ympäristön maapähkinä altistuminen voi edistää suojaava vaikutus kehitystä maapähkinä allergia, ja että ei ollut vaikutusta äidin maapähkinä kulutus raskauden tai imetyksen aikana pähkinäallergian kehittymiseen. Käynnissä on useita tutkimuksia, joissa selvitetään varhaisen maapähkinän käyttöönoton vaikutuksia allergian kehittymiseen. Myös maapähkinäallergiaan pyritään kehittämään siedätyshoitoa. Yhdessä kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 28 henkilöä, saatiin lupaavia tuloksia sekä turvallisuudesta että maapähkinän siedätyksestä. Käynnissä on suurempia tutkimuksia kuurin optimoimiseksi ja sen selvittämiseksi, onko siedätyshoito tilapäistä vai pysyvää.

johtopäätös

tässä katsauksessa kuvatussa tapauksessa on selvää näyttöä anafylaksiasta, joka ilmenee monijärjestelmiin liittyvinä oireina (iho -, hengitystie-ja mahdollisesti ruoansulatuskanavan oireina). Epinefriini IM: n antaminen yhdessä difenhydramiinin kanssa on aiheellista, minkä jälkeen seuraa tarkka tarkkailu hätätilanteessa tai kiireellisessä hoidossa. Systeemisen kortikosteroidin antamista tulee myös harkita. Koulutus, mukaan lukien kirjallinen ruoka-aineallergian toimintasuunnitelma ja epi-kynän käytön mekaniikan tarkastelu, auttaa vähentämään haittavaikutuksia tulevaisuudessa. On toivoa, että nykyiset hoitostrategiat voidaan muutaman vuoden kuluttua täydentää siedätyshoito, ja tämä on erityisen tärkeää maapähkinäallergia, joka on taipumus olla sekä vakavia ja pysyviä.

CME Questions

Go to CME questions

Important Articles

• Burks A. W., Jones S. M., Boyce J. A., Sicherer S. H., Wood R. A., Assa ’ ad A., Sampson H. A. NIAD-Sponsored 2010 Guidelines for Managing Food Allergy: Applications in the Pediatric Population. Pediatrics 2011 November; 128; 955, S. 955-965.
• Sampson, H. Food-specific IgE Concentrations in Predicting symptomaattinen Food Allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001, Toukokuu; Volume 107, Issue 5, s. 891-896.
• HJALTI M. Bjornsson, MD ja Charles S. Graffeo, MD. Anafylaksian diagnostisen tarkkuuden parantaminen akuutin hoidon ympäristössä. West J Emerg Med. 2010 joulukuu; 11(5): 456-461.