diagnoosi ja hoito
kolestaattista kutinaa sairastavan potilaan kliininen tutkimus voi olla täysin normaali. Keltaisuutta ei esiinny suurimmalla osalla potilaista, ja sen läsnäolo viittaa yleensä taustalla olevan maksasairauden pitkälle edenneeseen vaiheeseen tai vakavaan sappitukokseen. Kuvassa 1 esitetään ehdotettu lähestymistapa kolestaattisen kutinan arviointiin ja hallintaan GPs: n avulla.
ehdotettu lähestymistapa kolestaattisen kutinan hoitoon perusterveydenhuollossa.
kolestaattisen biokemian (kohonneen seerumin ALP-arvon), erityisesti naispotilailla, on ryhdyttävä tarkistamaan maksan autoimmuuniprofiili (erityisesti AMA) ja seerumin immunoglobuliinit. Kaikissa tapauksissa epäillään kolestaattista kutinaa on välttämätöntä suorittaa transabdominaalinen ultraäänitutkimus maksan ja sappiteiden rakenteen arvioimiseksi sappitukoksen (obstruktiivinen kolestaasi) poissulkemiseksi. Läsnäolo intrahepaattinen kanavan laajentuma ultraääni yleensä viittaa sappitukos ja, sellaisena, potilas tulee ohjata toissijaisen hoidon (gastroenterologia, hepatology, tai kirurgia) jatkotutkimuksiin (tietokonetomografia, magneettikuvaus, tai magneettikuvaus kolangiopancreatography) sekä hoito (hoito liittyy yleensä endoskopia ja/tai Interventionaalinen radiologia ja/tai leikkaus riippuen etiologiasta ja taso sapen tukos). Jos epäillään maligniteettia (esimerkiksi selittämätöntä painon laskua) sappitukoksen aiheuttajaksi, potilaita tulee ohjata kiireellisellä 2 viikon odotusjaksolla (2WW).
empiirinen hoito ohjeellisesti suositelluilla antipruriittisilla lääkkeillä tulee aloittaa varhaisessa vaiheessa, kun asianmukaisia tutkimuksia ja lähetteitä järjestetään. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että kolestaattinen kutina paranee harvoin spontaanisti, ja hoitamattomana se voi muuttua pysyväksi ja vakavaksi ja vaikuttaa uneen ja mielialaan, mikä edistää ahdistusta, masennusta, väsymystä ja heikentynyttä elämänlaatua. Vastoin kliinikkojen yleistä käytäntöä antihistamiinien (kuten kloorifenirmiinin, setiritsiinin, loratadiinin, feksofenadiinin ja hydroksitsiinin) ei ole osoitettu tehoavan kolestaattiseen kutinaan.5 antihistamiinit pahentavat PBC: n väsymystä ja sicca-oireita (suun kuivuminen ja silmien kuivuminen). Rauhoittavien ominaisuuksiensa vuoksi jotkut antihistamiinit voivat kuitenkin tilapäisesti lievittää kutinaa herättämällä unta. Kosteusvoiteiden, pehmentävien aineiden ja muiden paikallisvalmisteiden käyttöä ei ole tutkittu kolestaasin kutinaa sairastavilla potilailla.; niiden käyttöä tulisi kuitenkin kannustaa pitämään iho terveenä.3 vakiokäytäntömme on kannustaa kaikkia potilaita, joilla on kutina, käyttämään paikallisesti vesipitoista voidetta, jossa on 1% mentolia (sen jäähdytysnesteen vaikutuksesta). Tämä hoito voi riittää potilaille, joilla on lievä ja paikallinen kutina.
keskivaikean tai vaikean tai yleistyneen kutinan hoitoon suositeltu ensilinjan hoito on oraalinen kolestyramiini (kolestyramiini, Questran® Bristol-Myers Squibb). Se on imeytymätön anioninvaihtohartsi, jonka arvellaan poistavan mahdolliset pruritogeenit (sappisuolat) enterohepaattisesta verenkierrosta sitoutumalla niihin ja tehostamalla ulosteen erittymistä. Sen käyttö on lisensoitu kolestaattisen kutinan hoitoon. Vaikka se on yleensä hyvin siedetty, sen epämiellyttävä maku vaikuttaa pitävyyteen (jota voidaan parantaa sekoittamalla hedelmämehuun). Haittavaikutuksia voivat olla anoreksia, ummetus, ripuli, vatsavaivat tai turvotus. Kolesevelaamia, uutta hartsia, siedetään yleensä paremmin, ja vaikka todisteet sen tehosta kolestaattiseen kutinaan ovat epäselviä, sitä tulisi tarjota niille, jotka hyötyvät kolestyramiinista mutta eivät siedä sen makua tai sivuvaikutuksia. Sekä kolestyramiinin että kolesevelaamin käyttö perusterveydenhuollossa on turvallista eikä sitä tarvitse seurata. Retrospektiivisessä katsauksessa 92 potilasta, joilla oli PBC ja kutina, hoidettiin vuosina 2007-2011 keskuksessamme Newcastlessa, 61% potilaista, joita hoidettiin kolestyramiinilla (keskimääräinen annos 8 g/vrk, mediaanikesto 24 viikkoa), oli täydellinen tai osittainen kutina. Ajankohtaisten hoitojen tai kolesevelaamin käytöstä keskuksessa ei ole tietoa.
rifampisiini (150 – 600 mg/vrk) ja naltreksoni (enintään 50 mg/vrk) suun kautta annettuina ovat ohjenuorana Suositeltavat toisen ja kolmannen linjan lääkkeet niille, joilla ei ole vastetta kolestyramiinille/kolesevelaamille. Kokemuksemme mukaan kutina voidaan poistaa kokonaan tai osittain rifampisiinilla jopa 80%: lla potilaista ja naltreksonilla jopa 50%: lla potilaista. Tulokset ovat yhdenmukaisia julkaistujen rifampisiini-ja opiaattiantagonistitutkimusten ja kolestaattisen kutinan meta-analyysien kanssa.Haittavaikutusprofiilinsa vuoksi rifampisiinin ja naltreksonin käyttöä on kuitenkin seurattava säännöllisesti, ja ne tulisi mieluiten aloittaa sekundaarihoidossa. Rifampisiiniin liittyviä vakavia haittavaikutuksia ovat hepatiitti, hemolyyttinen anemia, trombosytopenia ja munuaisten vajaatoiminta. Rifampisiinin aiheuttama maksatoksisuus on vakava huolenaihe ja sitä esiintyy todennäköisimmin hoidon ensimmäisten 2 kuukauden aikana. Sen vuoksi suositellaan erittäin tarkkaa maksan toimintakokeiden seurantaa kahden viikon välein 2 ensimmäisen hoitokuukauden aikana ja sen jälkeen vähintään kerran kuukaudessa. Vaikka naltreksonin käyttö on harvinaista, hepatiittiin voi liittyä myös naltreksonia, siksi suositellaan LFT: n säännöllistä seurantaa. Sekä rifampisiinin että naltreksonin pitkäaikainen käyttö on turvallista ja tehokasta kolestaattisen kutinan hoidossa ja verikokeiden seuranta voidaan tehdä perusterveydenhuollossa. Jos potilaalle kehittyy epänormaali maksan toimintakoe, hoito on välittömästi keskeytettävä ja siirryttävä jatkohoitoon.