kuten tiedätte, huolellinen suunnittelu ennen leikkausta on välttämätöntä kaihileikkauksen onnistumiseksi. Olimmepa tiedustelemassa verenohennuslääkkeiden käytöstä, arvioimassa potilaan kykyä makuulle tai tunnistamassa anatomisia muutoksia, kuten heikkoja zonuluksia tai matalaa etukammiota, menestyksemme perustuu vahvasti mahdollisten komplikaatioiden lähteiden löytämiseen ennen leikkausta ja lähestymistapamme säätämiseen tarpeen mukaan.
yksi suuri vaikeus on sarveiskalvon patologia, joka aiheuttaa samentumista ja estää selkeän näkymän sarveiskalvon läpi linssiin, mikä lisää epätarkkojen IOL-laskelmien todennäköisyyttä. Tämän tyyppisen sarveiskalvon patologian yleisiä syitä ovat keskeinen arpi, vakava sarveiskalvon pintasairaus, limbaalinen kantasolujen puutos ja endoteelisolujen toimintahäiriö. Tässä artikkelissa käsitellään kutakin näistä lähteistä ”samea” sarveiskalvot ja antaa vinkkejä, joiden avulla voit luottavaisesti vastata haasteisiin, joita ne esittävät.
silmän pinnan optimointi
ennen silmänpinnan IOL-laskentaa potilaalle, jolla on samea sarveiskalvo, on hoidettava riittävästi silmänpinta-A: ta. Tämä vaihe auttaa varmistamaan tarkat biometriset ja topografiset lukemat, jotka voivat muuttua merkittävästi ennen hoitoa ja sen jälkeen. Lisäksi silmän pintasairauden hoito ei ainoastaan paranna visualisointia leikkauksen aikana, vaan myös vähentää riskejä, joita vastahakoinen sairaus voi aiheuttaa leikkauksen jälkeen. Mikä tärkeintä, OSD: n hallinta johtaa parempaan kokonaisrefraktiotulokseen ja suurempaan potilastyytyväisyyteen.
Keratometria on välttämätön hyvän lähestymistavan kartoittamiseksi näille potilaille. Placidon renkaiden katsominen auttaa diagnosoimaan hienovaraisia tapauksia esimerkiksi epiteelikerroksen kalvosairaudesta. Tarvittaessa tehdään epiteelin debridaatio tai eksimeerilaserilla fototerapeuttinen keratektomia vähintään kolme kuukautta ennen lopullisten IOL-laskelmien tekemistä näille potilaille.1 jos EBMD: n esiintymistä ei tunnisteta, seurauksena on epätarkka IOL-valinta ja tyytymättömiä potilaita, joilla on huonot visuaaliset tulokset.
harvinaisempia, mutta vakavampia tiloja, jotka voivat johtaa huonoon visualisointiin, ovat Stevens-Johnsonin oireyhtymä2 ja käänteishyljintäsairaus. Ennen leikkausta ehkäisevät ja vakauttavat toimenpiteet ovat avain tyydyttävään visuaaliseen lopputulokseen näissä tapauksissa. Sekä SJS: ssä että käänteishyljintäreaktiossa tulehdus johtaa muutoksiin, jotka altistavat potilaat vakavalle kuivuudelle, sidekalvon vaurioitumiselle, puutteelliselle kyyneleritykselle ja silmäluomen reunasairaudelle. Koska kirurginen manipulointi voi pahentaa taudin prosessi, sinun on aggressiivisesti hallita pinnan sairaus tai olemassa oleva tulehdus.
hoidot, joissa
harkitaan laajaa aseistusta valmisteltaessa silmän pintaa leikkausta varten. Voit kokeilla toistuvaa käyttöä säilöntäaineettomilla keinokyyneleillä, paikallisesti käytettävillä kortikosteroideilla, paikallisesti käytettävillä 0,05% siklosporiinilla (Restasis, Allergan) tai 0,5% lifitegrastilla (Xiidra, Shire) ja/tai seerumikyyneleillä.
nämä hoidot eivät kuitenkaan välttämättä riitä, ja lapsivesi-kalvosiirrännäisen, sitovien piilolinssien, tarsorrafian tai proosaobjektiivin (proteettinen silmän pinnan ekosysteemin korvaaminen) (BostonSight) käyttö voi olla hyödyllistä vaikeissa tapauksissa sekä ennen leikkausta että sen jälkeen.
potilaille, joilla on aiemmin ollut silmän herpes simplex-tai herpes zoster-infektio, on kerrottava huolellisesti lisääntyneestä taudin uudelleenaktivoitumisen mahdollisuudesta.3
yleensä potilailla ei pitäisi olla merkkejä aktiivisesta infektiosta vähintään kolmeen kuukauteen ennen leikkausta.4 antiviraalista estohoitoa varten ei ole olemassa selkeitä ohjeita. Kuitenkin potilaille, jotka eivät vielä saa hoitoa, harkitse niiden aloittamista profylaktisella annostuksella (riippuen aikaisemman infektion tyypistä) vähintään viikon ajan ennen leikkausta. Jatka tätä hoitoa enintään kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen, kunnes lopetetaan ajankohtainen steroideja.
näiden strategioiden lisäksi sinun on ehkä yritettävä limbaalista kantasolusiirtoa optimoidaksesi pinnan ja näkymän sarveiskalvon läpi ennen leikkausta, jos sinulla on limbaalinen kantasolujen puutos ja vaikea sarveiskalvon sidekalvon tulehdus.
leikkausta edeltävä suunnittelu
kun jo olemassa olevien patologioiden hallinta on optimoitu mahdollisimman hyvin, samean sarveiskalvon kautta tapahtuvan visualisoinnin pitäisi parantua ja se voidaan maksimoida erityisillä kirurgisilla strategioilla.
kuten kaikissa kaihileikkauksissa, oikea linssien valinta on avain hyvän lopputuloksen saavuttamiseen. Sarveiskalvon samentumat, jotka jatkuvat vielä pinnan optimoinnin jälkeenkin, voivat kuitenkin estää tarkat biometriset lukemat, vaikka tämä pätee vähemmässä määrin uudempiin optisiin biometrisiin järjestelmiin. Jos olet huolissasi siitä, että biometriset havainnot eivät ole tarkkoja, voit käyttää järkevänä vaihtoehtona keskimääräisiä K-lukemia (~45) tai toisen silmän keratometriaa.
kannattaa harkita vahvasti kolmiosaisen IOL: n käyttöä; tällaiset linssit tarjoavat useita vaihtoehtoja siinä tapauksessa, että etummainen tai takimmainen kapselikapseli vaarantuu, mukaan lukien IOL: n sijoittaminen sulcukseen, optisen sieppauksen ja kovakalvon kiinnittymisen kanssa tai ilman.
kirurgisesti
leikkaussalissa on osoitettu kaksi taktiikkaa, jotka parantavat visualisointia: kapselivärjäys ja valaistuksen säätö. Erään tutkimuksen mukaan 0,06%: n trypaninsinisen käyttö parantaa huomattavasti BCVA: ta potilailla, joilla on sarveiskalvon samentumia.5 vaikka tämän tahran juurruttaminen voi tehdä kapselista hauraan, parantuneen visualisoinnin hyöty on huomattavasti suurempi kuin tämän sivuvaikutuksen merkityksettömät riskit.
valaistussäädöt, jotka voivat parantaa visualisointia, sisältävät matalan ja keskitason asetusten käytön takaisinsironnan vähentämiseksi. Jos sarveiskalvon samentuma on merkittävä, transsorneaalinen vino valaistus on ihanteellinen.6 tämän uudemman strategian käyttö voi parantaa huomattavasti etukammion näkymää. Koska se kuvattiin ensimmäisen kerran,7 Tämän menetelmän on osoitettu lisäävän menestystä monenlaisissa anterior segmentti leikkauksia. Tekniikka vaatii pienimittaisen valonlähteen, yleensä vitrectomy-koneen valoputken käyttöä. Kattokruunu valaistus on sijoitettu paracentesis; kun käytetään aikana kapselivärjäystä, sen avulla voit mukavasti luoda capsulorhexis ja suorittaa phacoemulsification.
jos haluat vähentää potilaan silmässä rexis-rakenteen aikana ilmenevän kapselirepeämän tai sädehoidon riskiä, harkitse toimenpiteitä, jotka voivat alentaa takapainetta:
lisäksi aloita rexis optimaalisella visualisoinnilla kaukana peittävyydestä, jotta varmistat ihanteellisen aloituksen ja kontrollin ennen kuin jatkat kohti huonommassa näkyvyydessä olevia alueita.
Endoteelihaasteet
jos kyseessä on endoteelihäiriö, joka ilmenee yleisimmin Fuchsin dystrofiassa, johon liittyy visuaalisesti merkittävä kaihi, suosittelemme fakoemulsifikaation ja Descemetin strippaavan endoteelikeratoplastian (DSEK)9 tai Descemetin membraanin endoteelikeratoplastian (DMEK) yhdistettyjä toimenpiteitä.10
yhdistetyt lähestymistavat ovat kustannustehokkaampia, nopeuttavat näön palautumista ja estävät useiden leikkausten tarpeen. Eräässä laajassa tutkimuksessa ei havaittu eroja komplikaationopeuksissa, endoteelisolujen häviämisessä, siirteen onnistumisessa tai näkökyvyn parantumisessa, jotka liittyivät jompaankumpaan näistä lähestymistavoista verrattuna peräkkäiseen leikkaukseen (dmek, jota seurasi kaihileikkaus).11 vaiheittaista leikkausta voidaan harkita myös potilailla, joilla on merkittävää hajataittoa, kunhan sarveiskalvo on stabiili ennen IOL-mittauksia ja toric IOL-implantaatiota.
kuitenkin, jos sinulla on potilas, joka ehdottomasti tarvitsee sarveiskalvon siirron, mutta harkitset, hyötyisikö hän kaihileikkauksesta samanaikaisesti vai ei, muista, että endoteelinsiirto yksinään voi lisätä kaihin muodostumisen riskiä, erityisesti yli 50-vuotiailla potilailla, joilla on matala etukammio.12
siksi pelkkää elinsiirtotoimenpidettä tulee harkita voimakkaammin potilaille, joilla on pienempi kaihin muodostumisen riski (nuoremmat potilaat ja potilaat, joilla on syvä ACs). Iäkkäillä potilailla tai niillä, joilla on matala ACs, tekee yhdistetty menettely voisi olla parempi vaihtoehto, koska aiemmin kaihi muodostuminen on suurempi riski kyseisillä henkilöillä.
Yhdistelmäleikkausvinkit
jos näillä potilailla yhdistetään DSEK/DMEK ja kaihileikkaus, käytetään yhtenäisiä viskoelasteja siirteen häiriöiden minimoimiseksi, pitäen mielessä, että dispergiivejä on vaikeampi poistaa kokonaan. Vältä IOL-optisen vaurion syntymistä siirteessä rakentamalla hieman pienempi kapsulorhexis ja käyttämällä intrakameraalisia miootteja, jolloin IOL: n anteriorinen Siirtymä minimoidaan. Huomaa lopuksi, että hyperooppisia siirtymiä on havaittu DSEK: n ja DMEK: n jälkeen.13 myooppisempi taitekerroin (-0.5 D-1D dmek: lle ja -0.75 D–1.5 D DSEK: lle) voi haluttaessa helpottaa emmetropiaa.
potilailla, joilla on vaikea sarveiskalvon arpeutuminen ja samentuminen, yhdistämällä tunkeutuva keratoplasty kaihi uutto tarjoaa odotettuja etuja estää tarve toisen leikkauksen ja vähentää riskiä endoteelisolujen menetys.
ymmärrä kuitenkin, että postoperatiiviset refraktiotulokset ovat arvaamattomia ja voivat tuottaa merkittävän pettymyksen tämän lähestymistavan jälkeen. Yksi tutkimus osoitti vain 62% emmetropia sisällä 2 D. 14
yhdistelmä PKP ja fakoemulsifikaatio voidaan harkita potilailla, jotka ovat valmiita käyttämään piilolinssejä, haluavat nopea visuaalinen toipuminen ja haluavat välttää useita leikkauksia. Muussa tapauksessa suositellaan peräkkäistä leikkausta taitekertoimen stabiilisuuden saavuttamisen jälkeen (vaatii yleensä vähintään vuoden).
jos strooman samentuma on anteriorisempi, on muistettava, että syvän anteriorisen lamellikeratoplastian on osoitettu tuottavan ennustettavampia taittotuloksia ja nopeamman näön palautumisen kaihileikkaukseen yhdistettynä verrattuna yhdistettyyn PKP: hen.15 potilailla, joilla on vakava sarveiskalvon keskeinen arpeutuminen—erityisesti SJS: ssä ja siirrännäinen vs. isäntä—harkitse kapseloimattoman kaihen poistoa. Jos jatkat phacoemulsifikaatiota, alhaiset aspiraatioasetukset ovat suositeltavia. Näiden potilaiden haavojen ompelu on myös tärkeää.
Ei Taikaluotia
kuten näette, ”samean” sarveiskalvon läpi tehtävä kaihileikkaus aiheuttaa monia haasteita, jotka vaativat huolellista suunnittelua ennen leikkausta ja intraoperatiivista strategiaa, jotta saavutettaisiin tyydyttävä visuaalinen lopputulos.
vaikka mikään yksittäinen lähestymistapa ei voi taata menestystä, käyttämällä tämän artikkelin vinkkejä, erityisesti sopivissa yhdistelmissä, voit minimoida monia vältettävissä olevia, pettymyksen tuottavia lopputuloksia. Arvostelu
Dr. Al-Mohtaseb on oftalmologian apulaisprofessori ja apulaisresidenttiohjelman johtaja, sarveiskalvo, kaihi & Taittokirurgia, Baylor College of Medicinessä Houstonissa.
tohtori Naguib on 2. vuoden silmälääkäri Baylor College of Medicinessä.
tohtori Al-Mohtaseb tai tohtori Naguid eivät ole ilmoittaneet mitään merkittävää taloudellista kiinnostusta mainittuihin tuotteisiin.
1. Jeng BH, Dupps WJ, Meisler DM, Schoenfield L. Epiteelin Debridointi epiteelin Kellarikalvon poikkeavuuksien hoidossa samaan aikaan Endoteelisairauksien kanssa. Sarveiskalvo 2008;27:10:1207-1211.
2. Narang P, Mohamed A, Mittal V, Sangwan VS. Cataract surgery in chronic Stevens-Johnson syndrome: Aspects and outcomes. Br J Oftalmol 2016;100:11:1542-1546.
3. He Y, de Melo Franco R, Kron-Gray MM, et al. Aiemman herpes zoster oftalmicus-silmätippakaihileikkauksen tulokset. J Cataract Refract Refract Surg 2015;41: 4: 771-777.
4. Sykakis E, Karim R, Parmar DN. Herpes simplex-viruksen silmätautia sairastavien potilaiden hoito kaihileikkauksessa Yhdistyneessä kuningaskunnassa. J Kaihi Taitekerroin 2013;39:8:1254-1259
5. Panda A, Krishna SN, Dada T. tulos phacoemulsifikaatio silmissä kaihi ja sarveiskalvon sameus osittain hämärtävät pupillin alueella. Nepal J Oftalmol 2012;4:2:217-223.
6. Yokokura s, Hariya T, Uematsu M, et al. Tehokkuus kattokruunu valaistus yhdistetyn kaihi toiminta ja tunkeutuva keratoplasty. Sarveiskalvo 2015;34:3: 275-278.
7. Oshima Y, Shima C, Maeda N, Tano Y. Kattokruunu retroilluminaatio-avusteinen vääntö värähtely kaihileikkaus potilailla, joilla on vaikea sarveiskalvon sameus. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 12: 2018-2022.
8. Shimomura Y, Hosotani H, Kiritoshi A, Watanabe H, Tano Y. sydämen vitrectomia ennen kolminkertainen sarveiskalvon toimenpide potilailla, joilla on suuri riski lisääntynyt takakammion paine. Jpn J Oftalmoli 41:4:251-254
10. Hinta FW, Hinta MO. Yhdistetty kaihi/DSEK / DMEK: muuttuvat odotukset. Aasia-Pacific J Oftalmol (Phila). 2017;6:4:388-392.
11. Chaurasia S, Price FW Jr, Gunderson L, et al. Descemet n kalvo endoteeli keratoplasty: kliiniset tulokset yhden vs. kolminkertainen menettelyjä (yhdistettynä kaihileikkaus). Silmätaudit. 2014;121:454-458.
12. Hinta MO, Hinta DA, Fairchild KM, et al. Korko ja riskitekijät kaihi muodostumista ja louhinta jälkeen Descemet stripping endoteelin keratoplasty. Br J Oftalmoli. 2010;94:1468-1471
13. Schönberg ED, Price FW, Miller J, McKee Y, Price MO. Descemetin kalvon endoteelikeratoplastian kolmoismenetelmät (yhdistettynä kaihileikkaukseen). J Cataract Refract Surg. 2015;41: 6:1182-1189.
14. Crawford GJ, Stulting RD, Waring GO, Van Meter WS, Wilson LA. Kolmoismenettely. Tulosten analysointi, taittuminen ja silmänsisäisen linssin tehon laskeminen. Oftalmologia 1986;93: 6: 817-824.
15. Den s, Shimmura s, Shimazaki J. kaihileikkauksen jälkeen syvä anterior lamellaarinen keratoplasty ja läpitunkeva keratoplasty ikä-ja sairaus-sovitettu silmissä. J Cataract Refract Refract Surg 2018;44: 4: 496-503.