tapaus 1
63-vuotias mies, jolla oli ollut tyypin 2 diabetes, jota vaikeuttivat aiempi aivohalvaus, krooniset jalkahaavat ja loppuvaiheen munuaistauti (ESRD) hemodialyysissä ja johon liittyi kuumetta ja lisääntynyt valuminen oikean jalan haavaumasta. Hänen jalastaan otettiin tietokonetomografia, jossa todettiin aivokuoren tuhoutumista ja osteomyeliitin aiheuttamaa skleroosia. Potilaalle tehtiin varvas amputaatio ja kuuden viikon aikana laskimoon (IV) kefepiimiä 1g 24 tunnin välein ja vankomysiiniä 1750 mg hemodialyysillä kolmena päivänä viikossa. Kolme päivää kefepiimin aloittamisen jälkeen potilas sekosi hemodialyysin aikana ja hänen oli vaikea tarttua esineisiin oikealla kädellään. Pään TT ei ollut akuutti kallonsisäinen patologia, eikä laboratoriokokeita ollut havaittavissa. Aivojen magneettikuvaus (MRI), lannerangan punktio ja aivosähkökäyrä (EEG) eivät paljastaneet hänen enkefalopatiansa syytä. Vaikka kaikki rauhoittavat ja psyykenlääkkeet lopetettiin, henkinen tila ei parantunut. Potilaan potilastietojen tarkastelu osoitti, että hän oli saanut kefepiimiä, jonka annostusta ei ollut korjattu heikentyneen munuaisten toiminnan vuoksi, kahden päivän ajan toimenpiteen jälkeen. Kefepiimin käyttö lopetettiin välittömästi, mikä vastasi 12. sairaalapäivää. Tämän jälkeen hän aloitti ertapeneemillä. Hänen mielentilansa palautui lähtötasolle kaksi päivää myöhemmin ilman neurologisia jälkiseurauksia. Hän jatkoi ertapeneemin käyttöä yhdessä vankomysiinin kanssa ilman, että sairaalakurssin loppuosan aikana ilmeni enää enkefalopatiaa.
Tapaus 2
sairaalaan tuotiin 65-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut lupus, kohonnut verenpaine, dialyysihoidossa oleva ESRD ja äskettäin vasemman alaraajan siirteen korjaus. Sisään päästyään hän oli kuumeinen ja takykardinen, ja valkosolujen määrä oli 30 000 kuutiomillimetriä kohti. Lääkärintarkastuksessa havaittiin punoitusta ja aristusta vasemman alaraajan siirtokohdan ympärillä. Siirtoleikkauksessa konsultoitiin hänen infektoituneen siirteen kohdan debridointia, ja hänelle aloitettiin suonensisäinen vankomysiini ja kefepiimi 2G 24 tunnin välein. Toisena sairaalapäivänä hänelle tehtiin leikkaus, mutta hän koki oikean käden heikkouden, vasemman silmän poikkeaman ja afasian leikkauksen jälkeen. Potilas siirrettiin neuro teho-osastolle, jossa hän tarvitsi intubaatiota hengitysteiden suojaamiseen. CT angiografia ja aivojen MRI olivat molemmat negatiivisia, ja electroencephalogram (EEG) osoitti diffuusi kolmivaiheinen aaltoja ja vaikea yleistynyt hidastuminen. Koska tutkimus ei ollut merkittävä, tartuntatautivirasto suositteli kefepiimin pitämistä, mikä johti mielentilan paranemiseen kaksi päivää lääkkeen lopettamisen jälkeen. Potilas otettiin ulos ja siirrettiin lääkekerrokseen vakaassa tilassa.
tapaus 3
70-vuotias afroamerikkalainen nainen, jolla on aikaisempi sairaushistoria, joka on merkittävä ei-iskeemisen kardiomyopatian, keuhkoverenpainetaudin, kroonisen munuaistaudin (CKD) vaiheen III ja nilkan murtuman tila avoimen leikkauksen jälkeen ja sisäinen kiinnitys, jota vaikeuttaa haavainfektio. Kolme viikkoa aiemmin potilas joutui sairaalaan leikkauskohtansa haavainfektion vuoksi, jossa oli pseudomonas-ja enterokokkiviljelmiä. Sen jälkeen hänelle tehtiin kirurginen poisto, viilto ja salaojitus, ja hänelle annettiin laskimoon PIPERASILLIINIA/tatsobaktaamia 4, 6 g kuuden tunnin välein. Hänet kotiutettiin myöhemmin subakuuttiin kuntoutukseen, jossa hänelle annettiin IV vankomysiiniä 1 250 mg 24 tunnin välein ja kefepiimiä 2G 12 tunnin välein. Kuntoutuslaitoksessa potilaan tytär totesi, että potilaan kognitiivinen kyky oli jatkanut heikkenemistään sairaalasta kotiuttamisen jälkeen. Potilaalla oli nyt sanaharkka, joka vaati ensihoidon arvion aivoinfarktista. Elintoiminnot olivat NORMAALIRAJOILLA ja fyysinen tutkimus vain merkittävä asterixis. Täydellinen verenkuva osoitti anemiaa ja lievää leukosytoosia ja perusaineenvaihdunnan paneeli oli merkittävä veren ureatypen osalta 38 mg/dL (ref-alue: 7-20 mg/dL), bikarbonaatin osalta 19meq/L (ref-alue: 23-29meq/L) ja kreatiniinin osalta 4, 66 mg/dL (ref-alue: 0, 8-1, 4 mg/dL). TT: ssä, rintakehän röntgenkuvissa, ultraäänessä ja magneettikuvauksessa ei havaittu akuutteja prosesseja, jotka vaikuttivat hänen esitystapaansa. Aivosähkökäyrä ehdotti keskivaikeaa diffuusia aivotoimintaa (enkefalopatia), johon liittyi mahdollisesti rakenteellisia tai fysiologisia häiriöitä vasemmassa aivopuoliskossa. Suuren antibioottiannoksen vuoksi kroonisen munuaistaudin yhteydessä epäiltiin vahvasti kefepiimin aiheuttamaa neurotoksisuutta. Tartuntatauti vaihtoi antibioottikuurin IV meropeneemiin 1g 24 tunnin välein, ja potilaan mensaatio parani huomattavasti. Potilas kotiutettiin tämän jälkeen takaisin subakuuttiin kuntoutukseen, jossa hän päätti antibioottikuurinsa haavainfektioon.
tapaus 4
63-vuotias valkoihoinen nainen, jolla oli aiemmin ollut tyypin 2 diabetes, neurogeeninen rakko ja äskettäin diagnosoitu kahdenvälinen hydronefroosi, otettiin uudelleen hoitoon pahenevan heikkouden ja sekavuuden vuoksi. Kaksi viikkoa ennen hänen uudelleen ottamista, hän oli esitetty ulkopuolella sairaalassa vatsan kouristelua ja todettiin obstruktiivinen virtsateiden infektioiini (UTI) kanssa Candida glabrata kasvua virtsa. Urologialta konsultoitiin komplisoitunutta pyelonefriittia, johon liittyi hydronefroosi, joka johti lopulta molemminpuoliseen stentin sijoittamiseen. Tuolloin hänen kreatiniiniarvonsa oli 1,2 mg/dL. Tämän jälkeen potilaalle annettiin flukonatsolia 200 mg 12 tunnin välein ja kefepiimiä 2 g 12 tunnin välein empiirisesti kahden viikon ajan. Viikkoa myöhemmin hän sai valituksia heikkoudesta, vaikeasta väittelystä ja hämmennyksestä. Lähtötilanteessa potilas oli toimintakykyinen ja virkeä sekä suuntautunut aikaan, paikkaan ja henkilöön. Sisään päästyään hän oli kuitenkin hämmentynyt ja suuntautunut vain nimeen ja paikkaan, mutta ei muistanut sairaalan nimeä. Elintoiminnot olivat muuttumattomat lievää takykardiaa (110/minuutti) lukuun ottamatta. Lääkärintarkastus oli merkittävä suprapubisen alueen arkuuden osalta palpaation yhteydessä. Toistettu virtsa-analyysi oli positiivinen candida glabrata-viljelmällä. Pään CT ja muut laboratoriotulokset olivat merkityksettömiä. Hänelle aloitettiin suonensisäinen nesteytys ja sitä jatkettiin kefepiimillä ja flukonatsolilla. Urologia suoritti kystogrammin, jossa todettiin kystiitin ja virtsarakon kupolin osittaisen häiriön yhdistelmää vastaavat löydökset, ja potilasta jatkettiin myöhemmin Foley-katetrilla, joka aloitettiin sisäänoton aikana. Antibiootit lopetettiin, kun potilas oli suorittanut kahden viikon kuurin. 24 tunnin kuluessa antibioottien lopettamisesta potilaan psyykkinen tila parani. Koska suprapubinen kipu oli jatkuvaa ja candida kasvoi uudelleen virtsaviljelmässä, potilas aloitettiin uudelleen flukonatsolilla, joka myöhemmin vaihdettiin amfoterisiinideoksikolaattiin seitsemän päivän ajan herkkyyden ja infektiosuositusten perusteella. Potilaan psyykkinen tila palautui lähtötasolle sairaalahoidon aikana samaan aikaan, kun kreatiniiniarvo parani ja kefepiimihoito lopetettiin, ja potilas kotiutettiin subakuuttiin kuntoutuslaitokseen.
tapaus 5
60-vuotias mies, jolla oli aiemmin ollut astma, spastinen paraplegia, hypertensio, hyperlipidemia, peptinen haavauma ja sääriluun osteomyeliitti infektion jälkeisen laitteiston poiston vuoksi, otettiin hoitoon mielentilan muuttumisen vuoksi. Hän pääsi ortopedille tartunnan saaneiden laitteiden poistoon kuukautta ennen nykyistä sisäänpääsyä. Tämän jälkeen hänelle annettiin tibiaalisen osteomyeliitin vuoksi 2G: tä suonensisäisesti kahdeksan tunnin välein, minkä jälkeen hänet kotiutettiin ammattitaitoiseen hoitolaitokseen kuudeksi viikoksi. Noin 17 päivää myöhemmin hoitolaitoksen henkilökunta kertoi, että potilas houraili, sammalsi puheensa ja veti yöllä ulos perifeerisesti asetetun keskuskatetrinsa (PICC). Sen jälkeen hän joutui neljäksi päiväksi sairaalaan ulkopuoliseen laitokseen, jossa hänelle tehtiin laaja tutkimus, mukaan lukien CT-Pää, MRI-pää ja EEG ilman ratkaisevaa etiologiaa hänen muuttuneesta mielentilastaan. AIVOSÄHKÖKÄYRÄSSÄ näkyi hidastumista ja merkkejä metabolisesta enkefalopatiasta, ja hänet kotiutettiin. Hän palasi kolme päivää myöhemmin ulkopuoliselle päivystykseen jatkuvien neurologisten oireiden vuoksi, jossa hänellä todettiin akuutti munuaisvamma. Suonensisäisten nesteiden antamisen jälkeen hänet kotiutettiin ammattitaitoiseen hoitolaitokseensa. Hänen mielentilansa ei parantunut. Tartuntatautiryhmän kuulemisen jälkeen potilas otettiin sairaalaamme jatkotutkimuksiin. Kun hänet otettiin sisään, hänen elintoimintonsa olivat mitättömät ja lääkärintarkastus osoitti sekavuutta ja sekavuutta ilman muita keskeisiä neurologisia häiriöitä. Laboratoriotulokset eivät olleet merkittäviä lukuun ottamatta kreatiniiniarvon nousua 1, 8 mg/dL (lähtötaso 1-1, 2 mg/dL), joka viittasi ratkaisemattomaan akuuttiin munuaisvaurioon. Kefepiimin käyttö lopetettiin, ja potilaan mielenterveys ja puhe paranivat seuraavien 72 tunnin aikana. Konsultoitiin nefrologiaa. Laajan tutkimuksen jälkeen akuutin munuaisvaurion oletettiin olevan seurausta kefepiimimyrkytyksestä, johon liittyy akuutin tubulusnekroosin osa, kun otetaan huomioon virtsa-analyysissä havaitut hyaliini-ja rakeisuusvalokset. Potilas kotiutettiin myöhemmin takaisin laitokseen, jossa hänellä ei ollut enää sekavuutta tai mielentilan muutosta.