JOP. Journal of the haima

Keywords

Morbidity; haima; Pankreatektomia

johdanto

distaalinen pankreatektomia on teknisesti monimutkainen toimenpide, joka yleensä suoritetaan vanhemmalle väestölle , jolla on merkittäviä oheissairauksia, ja perioperatiivinen kuolleisuus on pienempi kuin 5% suurissa tilavuuskeskuksissa, mutta sairastuvuus on suuri, 22, 7% – 57% . Miten näin laaja kirjo on mahdollista perustella? Onko eri keskusten välillä todella merkittäviä eroja vai eikö yhteistä menetelmää kirurgisten tulosten arviointiin ole olemassa? Itse asiassa, vaikka kuolleisuus on helposti mitattavissa oleva tulosparametri, yleinen sairastuvuus ja sen vakavuus on määritelty vain huonosti, ja tämä on vaikeuttanut vertailua eri keskusten välillä ja saman laitoksen sisällä ajan mittaan. On huomattava , että määritelmä ja vakavuus yleisimpiä komplikaatioita jälkeen haiman resektio ovat laajalti hyväksytty olla postoperatiivinen haiman fisteli , postpancreatectomy verenvuoto ja viivästynyt mahalaukun tyhjeneminen, mutta ei ole kansainvälisesti hyväksytty luokittelujärjestelmä kaikentyyppisiä komplikaatioita, joka mahdollistaa asianmukaisen tulkinnan kirurgisen tuloksen. Vuonna 1992 esiteltiin uusi lähestymistapa komplikaatioiden luokitteluun vakavuuden mukaan perustuen komplikaatioiden hoitoon käytettyyn hoitoon, mutta se ei saavuttanut laajaa hyväksyntää . Samat kirjoittajat tarkistivat tätä luokitusjärjestelmää vuonna 2004 ja ottivat käyttöön uuden viisiasteisen luokitusjärjestelmän, jonka tarkoituksena on esittää objektiivinen, yksinkertainen, luotettava ja toistettavissa oleva tapa raportoida kaikki leikkauksen jälkeiset komplikaatiot . Tammikuusta 2004 Maaliskuuhun 2009, Clavien et al. raportoitiin 214 lainausta tästä luokitusjärjestelmästä, joista 49 oli peräisin maksa-pankreatico-sapen kentästä. Tietääksemme ei kuitenkaan ole olemassa tutkimusta, joka olisi testannut clavien-Dindo-luokitusta distaalisen pankreatektomian jälkeen. Niinpä tutkimuksemme tavoitteena oli testata clavien-Dindo-luokituksen hyödyllisyyttä potilailla, joille tehdään distaalinen pankreatektomia kliinisessä käytännössä, pitämällä sairaalassaolon pituutta pääasiallisena tulosindikaattorina.

menetelmät

prospektiivinen tutkimus tehtiin 61 peräkkäisellä potilaalla, joille tehtiin distaalinen pankreatektomia Bolognan yliopiston S. Orsola-Malpighin sairaalan ensimmäisellä kirurgisella klinikalla tammikuusta 2006 kesäkuuhun 2010. Raportoitiin demografisia tietoja (ikä ja sukupuoli), ennen leikkausta esiintyviä tekijöitä (oheissairauksien esiintyminen ja lukumäärä), operatiivisia parametreja (pankreatektomia, haiman kantoalueen hoito, resektion laajentaminen) ja patologista diagnoosia (hyvän-tai pahanlaatuinen sairaus). Kunkin potilaan kliininen kulku dokumentoitiin ja komplikaatiot luokiteltiin Clavienin ja Dindon kriteerien mukaan (taulukko 1).

lyhyesti, distaalinen pankreatektomia tehtiin haimasairauksien kehon-hännän, aina standardin lymfadenektomia, usein pernan (44, 72, 1%), harvoin pernan säilyttävä (17, 27, 9%). Vasen pankreatektomia koostui haiman resektio vasemmalle portaalin suoliliesilaskimoon; välisumman pankreatektomia, sen sijaan, haiman resektio oli oikealla portaalin suoliliesilaskimoon. Manuaalinen tai nitoja sulkeminen haiman Kanto suoritettiin.

postoperatiiviseksi haimafisteliksi määriteltiin mikä tahansa mitattavissa oleva nestetilavuus kolmantena postoperatiivisena päivänä tai sen jälkeen, ja amylaasipitoisuus oli yli kolme kertaa suurempi kuin seerumin amylaasiaktiivisuus. Tässä tutkimuksessa käytettiin haiman fistelin leikkauksen jälkeisen fistelin luokitusjärjestelmää (Isgpf: asteet A, B ja C) . Postpancreatectomy-verenvuoto määriteltiin kansainvälisen Haimakirurgian tutkimusryhmän (ISGPS) kriteerien mukaan intraabdominaaliseksi tai suolistoverenvuodoksi. Postpancreatectomy-verenvuodon määritelmä perustuu kolmeen parametriin: alkaminen (varhainen: alle tai yhtä suuri kuin 24 tuntia; myöhäinen: yli 24 tuntia), sijainti (intraluminal tai extraluminal) ja vakavuus (lievä tai vakava). Kolme eri asteita postpancreatectomy verenvuoto (luokat A, B ja C) tunnustettiin ja, yleensä, postpancreatectomy verenvuoto luokka A ei ole merkittäviä kliinisiä vaikutuksia, postpancreatectomy verenvuoto luokka B edellyttää säätämistä tietyn kliinisen reitin, mukaan lukien ylimääräisiä diagnostisia tutkimuksia ja interventio ja lopuksi, postpancreatectomy verenvuoto luokka C on aina pidettävä mahdollisesti hengenvaarallinen . Postoperatiiviseksi kuolleisuudeksi määriteltiin kaikki kuolemat 30 päivän kuluessa leikkauksesta; postoperatiiviseen sairastuvuuteen kuuluivat kaikki leikkauksen jälkeiset komplikaatiot kotiutuspäivään saakka. Leikkauksen jälkeisen jakson pituudeksi määriteltiin leikkauspäivän ja kotiutuksen välinen aika. Uudelleenavaamisella tarkoitettiin mitä tahansa kirurgista toimenpidettä, joka suoritetaan ensimmäisten 30 leikkauksen jälkeisen päivän aikana tai ennen sairaalasta kotiuttamista.

etiikka

institutionaalisen arviointikomitean hyväksyntää ei tarvittu, koska tämän tutkimuksen tiedot kerättiin yhteisellä kliinisellä kurssilla ja näin ollen jokaiselta potilaalta saatiin allekirjoitettu tietoon perustuva suostumus mihin tahansa kirurgiseen ja kliiniseen toimenpiteeseen. Tutkimusprotokolla noudattaa WMA: n 18.yleiskokouksen kesäkuussa 1964 hyväksymän ”World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects” eettisiä ohjeita, jotka on tarkistettu Tokiossa 2004.

tilastot

keskiarvoja, keskihajontoja, vaihteluvälejä ja frekvenssejä käytettiin aineiston kuvaamiseen. Box ja whiskers-juonessa näkyi kvartiilien välit, mediaanit ja ääriarvot. Sairaalajakson logaritminen muunnos sovellettiin ennen analyysiä, koska näitä tietoja ei yleensä jaettu Kolmogorov-Smirnov-testissä ja ne osoittivat positiivista vinoutta. Tiedot analysoitiin yksisuuntaisen anovan avulla; sovellettiin lineaarista suuntausta ja yksinkertaista kontrastia. Diskreeteille muuttujille sovellettiin lineaari by linear chi-neliötestiä. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin ajamalla SPSS for Windows (versio 13.0) henkilökohtaisella tietokoneella. Alle 0, 05: n kaksihäntäisiä P-arvoja pidettiin tilastollisesti merkitsevinä.

tulokset

käyttäen Clavien-Dindo-luokitusta 30 potilaalla 61: stä (49, 2%) ei ollut komplikaatioita ja 31 potilaalla (50, 8%) oli ainakin yksi komplikaatio. Postoperatiivinen kuolleisuus (aste V) oli 0%. Komplisoituneiden 31 potilaan luokka oli seuraava: 9 potilasta (14, 5%) oli I, 15 (24, 6%) oli II, 6 (9, 8%) oli III ja 1 (1, 6%) oli IV. Suurten komplikaatioiden puuttuminen sekä leikkauksen jälkeinen haiman fisteli ja postpancreatectomy verenvuoto, raportoitiin 4/9 (44,4%) potilailla, joilla oli grade I ja 7/15 (46,7%) kanssa grade II. merkittäviä komplikaatioita oli aina läsnä asteilla III ja IV. kaikki potilaat, joilla oli grade III tarvitaan radiologista toimenpidettä ei nukutuksessa (grade III A) ja potilas, jolla oli grade IV, joka tarvitsi tehohoitoyksikkö (ICU), tehtiin leikkaus yleisanestesiassa.

leikkauksen jälkeinen viipymä oli keskimäärin 12, 7 päivää (vaihteluväli 7-118 päivää.) Leikkauksen jälkeisen oleskelun pituus Clavien-Dindo-luokituksen arvosanojen mukaan on esitetty taulukossa 3 ja Kuvassa 1. Sairaalassaoloaika piteni asteittain (p<0, 001) ei-komplisoituneista potilaista IV.asteen potilaisiin. Luokan IV potilas jätettiin analyysin ulkopuolelle. On huomattava, että postoperatiivisen oleskelun pituus ei eronnut merkitsevästi ei-komplisoituneiden ja vaikeusasteen I potilaiden välillä (P=0, 303), kun taas ei-komplisoituneiden potilaiden kohdalla se oli merkitsevästi lyhyempi kuin vaikeusasteiden II tai III (P=0).008 ja p<0, 001).

tärkeimmät distaalisen pankreatektomian jälkeiset komplikaatiot olivat postoperatiivinen haiman fisteli (14 potilasta, 23, 0%) ja postreatektomia verenvuoto (11 potilasta, 18, 0%). Yksi tapaus postoperatiivisen haiman fisteli A ei katsottu olevan monimutkainen potilas Clavien-Dindo luokittelu, koska se ei muuttanut normaalia postoperatiivista kulkua sekä di ei vaadi lisähoitoa tärkeimpien komplikaatioiden jälkeen haiman resektio on raportoitu luokan mukaan clavien-Dindo luokittelu taulukossa 4. Leikkauksen jälkeinen haiman fisteli ja postpancreatektomia verenvuoto eivät lisääntyneet merkitsevästi clavien-dindon luokasta I luokkaan IV (P=0, 118 ja P=0, 226). Mitä tulee suurimpien komplikaatioiden vakavuuteen, leikkauksen jälkeinen haiman fisteli ja postpancreatectomy verenvuoto olivat positiivisesti yhteydessä (p=0, 046 ja P=0, 023, vastaavasti) clavien-Dindo-luokituksen asteeseen (Taulukko 5). Postpancreatectomy verenvuoto osoitti merkittävää arvoa (P=0, 049), kun taas postoperatiivinen haiman fisteli oli lähellä merkitsevää tasoa (P=0, 058); erityisesti postoperatiiviset haiman fistelit ja postpancreatectomy verenvuodot olivat läsnä clavien-Dindo luokat I ja II.

keskustelu

tietääksemme tämä on ensimmäinen prospektiivinen tutkimus, jossa arvioidaan clavien-Dindo-luokituksen hyödyllisyyttä.luokitusjärjestelmä on suunniteltu luokittelemaan postoperatiivinen hoito distaalisen pankreatektomian jälkeen komplikaatioiden hoitoon käytetyn hoidon mukaan. Tässä luokituksessa luokat I ja II sisältävät vain pienen poikkeaman normaalista postoperatiivisesta kurssista, jota voidaan hoitaa lääkkeillä, verensiirroilla, fysioterapialla ja ravitsemuksella, kun taas luokat III ja IV edellyttävät kirurgisia, endoskooppisia tai radiologisia toimenpiteitä sekä välihoitoa tai teho-osaston hoitoa .

tämä luokittelujärjestelmä oli objektiivinen ja yksinkertainen, koska tietokantaamme tallennetut tiedot oli helppo muuntaa tähän uuteen luokitukseen. Ensinnäkin huomasimme, että tämän järjestelmän avulla niiden potilaiden määrä, joilla oli poikkeamia normaalista postoperatiivisesta kurssista, oli hyvin korkea (50.8%); vain 49, 2%: lla potilaista postoperatiivisesti ei tapahtunut mitään. Kirjallisuudessa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ositetun luokitusjärjestelmän puuttuminen ei ole mahdollistanut leikkaustuloksen kunnollista arviointia. Todennäköisesti tästä syystä postoperatiivisen sairastuvuuden yleisyys distaalisen pankreatektomian jälkeen oli pienempi ja vaihteluväli laaja . Jotkut kirjoittajat ovat äskettäin raportoineet yleistä sairastuvuus jälkeen distaalinen pankreatektomia käyttäen Clavien-Dindo luokittelu; Yoshioka et al. todettiin, että yleinen sairastuvuus oli 65%, josta 61% oli asteita I-II, kun taas vain 4% oli asteita III-IV; Seeliger ym. kokonaissairastuvuus oli 56, 4%, josta 32, 7% oli asteita III ja 18, 2% oli asteita III-IV.

tässä tutkimuksessa komplisoituneita potilaita oli myös useammin asteilla I ja II, eli noin kaksi kolmasosaa komplisoituneista potilaista tarvitsi vain lääkehoitoa, kun taas kolmannes komplisoituneista potilaista tarvitsi hoitoa teho-osastolla tai toimenpidehoidossa.

potilaat, joiden postoperatiivinen hoito oli normaali (TS. potilailla, joilla ei ollut komplikaatioita) oli huomattavasti lyhyempi sairaalassaoloaika kuin clavien-Dindo-luokitusjärjestelmässä komplisoituneiksi määritellyillä potilailla. Tästä luokitusjärjestelmästä näyttää siis mielestämme olevan hyötyä normaalin leikkauksen jälkeisen hoitokuurin tunnistamisessa monimutkaisesta. kuitenkin potilaat, joilla ei ole komplikaatioita, ja potilaat, joilla on luokka I, ovat samanlaisia, koska luokkaan I ei sisältynyt erityistä farmakologista hoitoa vaan ainoastaan vuodeosastolla avautuneita haavainfektioita. Sairaalassaoloaika piteni merkittävästi luokilla II-III, mikä osoittaa, että clavien-Dindo-luokitus on hyödyllinen väline komplikaatioiden vaikeusasteen nostamisessa. Lisäksi tämä tulos viittaa siihen, että interventiohoitoa saavilla potilailla oli suurempi kliininen vaikutus sairaalassaoloajan pituuteen kuin potilailla, jotka tarvitsivat vain lääketieteellistä hoitoa.

Clavien-Dindo-luokituksen ja distaalisen pankreatektomian jälkeisten tärkeimpien komplikaatioiden välisestä suhteesta on ensinnäkin huomattava, että postoperatiiviset haimafistelit A eivät aina sisälly clavien-Dindo-luokitusjärjestelmän monimutkaisiin tapauksiin. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että suurimmaksi osaksi postoperatiivisilla haiman fisteleillä A ei ole kliinistä vaikutusta eivätkä ne vaadi hoitoa. Lisäksi asteilla I tai II ei esiintynyt merkittäviä komplikaatioita noin 50 prosentissa tapauksista, kun taas asteilla III ja IV oli aina merkittäviä komplikaatioita. Siten clavien-Dindo-luokitus valitsi asianmukaisesti ne potilaat, jotka vaativat lisää kirurgisia, radiologisia tai endoskooppisia toimenpiteitä; itse asiassa sekä leikkauksen jälkeisen haiman fistelin että postpancreatectomian verenvuodon vakavuus liittyi positiivisesti clavien-Dindo-luokituksen vakavuuteen.

yhteenvetona voidaan todeta, että Clavien-Dindo-luokitus edustaa objektiivista ja yksinkertaista tapaa raportoida kaikki komplikaatiot potilailla, joille tehdään distaalinen pankreatektomia. Tämän luokittelujärjestelmän avulla voimme erottaa normaalin postoperatiivisen kurssin mistä tahansa poikkeamasta, ja se erottaa tyydyttävästi komplikaatioiden vakavuuden. Lopuksi kokemuksemme mukaan tämä luokittelujärjestelmä näyttää olevan erityisen kiinnostava vertailtaessa erilaisia komplikaatioita eri haiman kirurgisten keskusten välillä. Varmaa tietoa kliinisestä arvosta ei kuitenkaan ole vielä mahdollista antaa pienen tapausmäärän vuoksi, mutta lupaavien tulosten pitäisi kannustaa lisäarviointiin suuremmassa kohortissa tavoitteena mahdollisesti standardiluokituksen laatiminen.

eturistiriidat

tekijöillä ei ole mahdollisia eturistiriitoja

1. van Heek NT, Kuhlmann KF, Scholten RJ, de Castro SM, Busch tai, van Gulik TM, et al. Hospital volume and mortality after haiman resection: a systematic review and an evaluation of intervention in the Netherlands. Ann Surg 2005; 242:781-7.
2. Simons JP, Shah SA, Ng SC, Whalen GF, Tseng JF. Pankreatektomian jälkeiset kansalliset komplikaatioluvut: pelkän kuolleisuuden lisäksi. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1798-805.
3. Yoshioka R, Saiura A, Koga R, Seki M, Kishi Y, Morimura R, et al. Kliinisen haimafistelin riskitekijät distaalisen pankreatektomian jälkeen: analyysi peräkkäisistä 100 potilaasta. World J Surg 2010; 34: 121-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al. Postoperatiivinen haiman fisteli: kansainvälinen tutkimusryhmä (ISGPF) määritelmä. Leikkaus 2005; 138: 8-13.
5. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut a, Gouma DJ, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): kansainvälinen ryhmä haiman leikkaus (ISGPS) määritelmä. Leikkaus 2007; 142: 20-5.
6. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, et al. Viivästynyt mahalaukun tyhjentyminen haimaleikkauksen jälkeen: Haimakirurgian kansainvälisen tutkimusryhmän (ISGPS) ehdottama määritelmä. Leikkaus 2007; 142: 761-8.
7. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Ehdotettu luokittelu komplikaatioita leikkauksen esimerkkejä hyödyllisyys kolekystektomia. Leikkaus 1992; 111: 518-26.
8. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Leikkauskomplikaatioiden luokittelu. Uusi ehdotus, joka sisältää arvioinnin 6336 potilaan ryhmässä ja tutkimuksen tulokset. Ann Surg 2004; 240:205-13.
9. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vautey JN, Dindo D,Schulick RD, et al. Kirurgisten komplikaatioiden clavien-Dindo-luokitus: viiden vuoden kokemus. Ann Surg 2009; 250:187-96.
10. Seeliger H, Christians S, Angele MK, Kleespies a, Eichhorn ME, Ischenko I, et al. Riskitekijöitä kirurgisten komplikaatioiden distaalinen pankreatektomia. Am J Surg 2010; 200:311-7.