Jatkuva intraoperatiivinen neuromonitoring (cIONM) in head and neck surgery–a review

vagushermon acIONM kilpirauhaskirurgiassa

kirjallisuudessa on kuvattu viisi erilaista acionmin modaliteettia (Taulukko 1). Aktiivista cIONM: ää helpottaa elektrodi, joka asetetaan kiertäjähermoon yhteisen kaulavaltimon ja sisäisen kaulavaltimon väliin ja jota käytetään toistuvan kiertäjähermon toiminnan seurantaan. Hermo on leikattava kaulavaltimon levy ja on 360° altistuminen, jotta sijoittaa elektrodin. Tässä on havaittu uhkaava hermovaurio . On havaittu, että pelkällä amplitudin tai latenssin vähenemisellä ei ole ennustavaa tekijää. Kuitenkin yhdistelmä heikkeneminen Amplitudi yli 50% ja pitkittynyt latenssi yli 10%, eli useita yhdistettyjä tapahtumia (MCE), edeltää täydellinen menetys signaalin (LOS; lasku Amplitudi alle 100 µV) ja siten ennustaa postoperatiivinen äänihuulten halvaus (VCP; Fig. 1).

kun mCE ei kehity LOS: ksi, hermon postoperatiivinen toiminta pysyy normaalina. Kun kirurgi siis toteaa mCE: n leikkauksen aikana ja tekee väistöliikkeen, esimerkiksi vähentää pitoa, leikkauksen jälkeinen halvaus voidaan välttää. Tämä on uusi keino välttää uhkaava hermovaurio.

”aikana iIONM, suurimman osan ajasta ” mitä hermo on sanoa ei kuulla””

ottaen huomioon, että neurofysiologinen malli hermovaurion voidaan nähdä cionm, julkaistiin tutkimus, jossa verrattiin cIONM ja iIONM 1526 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin kilpirauhasleikkaus, jaettu ryhmiin samankokoinen . Jatkuva IONM osoitti tilastollisesti merkitsevän eron suhteessa pysyvään riskipääomaan:cIONM-ryhmässä ei ollut yhtään pysyvää riskipääomaa, kun taas iIONM-ryhmässä todettiin neljä pysyvää riskipääomaa. Tämä tutkimus osoitti cIONM: n merkittävän hyödyn: havaituista cIONM-potilaista havaittiin 77 mCEs, joista 63 (82%) kirurgi pystyi aktiivisesti kääntämään päinvastaiseksi pysäyttämällä epäillyn aiheuttajan manööverin .

lisäksi Schneider ym. osoitti prospektiivisessa monikeskustutkimuksessaan erinomaisen ennusteen postoperatiiviselle äänipoimutoiminnalle suhteessa vagus amplitudin palautumiseen ≥50% LOS: n jälkeen . Kahdenvälisessä kilpirauhasen resektiossa tämä tieto auttaa päätöksentekoa siitä, pitäisikö toinen puoli resektoida vai ei, kun ensimmäisellä puolella kohdataan LOS. Jos LOS palautuu ≥50%: iin lähtötilanteen amplitudista, vastakkaisen puolen resektio voidaan suorittaa turvallisesti.

suora acIONM posterior cranial fossa-leikkauksessa

amano kuvasi kasvohermon suoran stimulaation posterior cranial fossa-leikkauksen aikana . Kirjoittaja käytti pallotyyppistä elektrodia stimuloimaan suoraan hermon juuresta poistuvaa aluetta ja kiinnitti sen vanulapuilla. Eri kasvohermovaurioryhmien välillä havaittiin merkittäviä eroja House–Brackmann (HB) – arvosanan mukaan viimeisen maksimiamplitudin ja amplitudin säilyvyyssuhteen suhteen (viimeinen Amplitudi resektion lopussa verrattuna perusamplitudiin). Lisäksi raportoitiin, että potilailla, joilla oli hyvä postoperatiivinen toiminnallinen tulos HB-asteen mukaan, sekä potilailla, joilla oli pitkäaikainen postoperatiivinen paraneminen HB-asteella, oli tilastollisesti korkeampi amplitudin säilymisaste . Siksi acIONM: n osoitettiin olevan mahdollisesti hyödyllinen posteriorisen kallon fossa-leikkauksen yhteydessä kasvohermon suhteen.

acIONM verisuoniepämuodostuskirurgiassa

toinen extracraniaalinen kasvohermon neuromonitorointimenetelmä on perkutaaninen stimulaatio. Ulkatan ja kollegat käyttivät kahta monopolaarista EMG-neulaa leikkauksessa kasvojen verisuoniepämuodostumiin, ja toivat ne perkutaanisesti kohti stylomastoid foramenia . Elektrodeja käytettiin stimulaatiokoettimina kasvohermon, acionmin ja kasvohermon intraoperatiivisessa kartoituksessa. AcIONM mahdollisti 161: llä lähinnä nuorella potilaalla (keski-ikä: 14 ± 14 vuotta) ennen leikkausta tehtävän hermokartoituksen, lähinnä potilailla, joilla skleroterapiasta johtuva kasvojen turvotus peitti lihasten nykimisen; neulan sijoittaminen kaikkiin leikkauksiin saavutettiin ilman komplikaatioita . Yhdisteen lihastoimintapotentiaalin (CMAP) lähtöarvoksi asetettiin leikkauksen alussa, ja arvot <50% CMAP saivat kirurgin lopettamaan manipuloinnin, kunnes Amplitudi normalisoitui. Kaikissa kolmessa tapauksessa intraoperatiivinen hermovaurio tunnistettiin oikein, ja suora päästä päähän ulottuva neurorraphy tehtiin, mikä mahdollisti pitkäaikaisen paranemisen, joka saavutti HB-asteen I/II näillä potilailla.

acIONM transkraniaalisessa stimulaatiossa posterior fossa-leikkauksen aikana

multipulse-transkraniaalisessa sähköstimulaatiossa (TES) kortikobulbaarireitillä posteriorisessa kallonkärpäsleikkauksessa on kasvohermon toiminnan jatkuva seuranta lihasmotorisen potentiaalin (fnmep) analyysin avulla. Stimulaattori, kuppielektrodin muodossa, asetetaan kallon yläpuolelle. Tässä menetelmässä käytetään kolmen tai neljän virtapulssin klustereita, jotka tuottavat supramaksimaalisen stimulaation (100-400 V), jonka interpulsointiväli on 1-2 ms ja klusteritaajuus 5,6–3,3 × 10-3 Hz . Tutkimuksessa dong et al. yhdelläkään potilaalla, jonka lopullinen amplitudi oli 50% tai suurempi kuin lähtötason Amplitudi, kasvojen hermotoiminta heikkeni lievästi verrattuna ennen leikkausta tehtyyn kasvojen hermotoimintaan .

vestibulocochlear Nerven acIONM posterior fossa leikkauksen aikana

vestibulocochlear Nerven Neuromonitoring aivorungon auditory evoked potentials (BAEP) aikana pikkuaivopontiini kulma leikkaus voidaan myös kuvata acIONM. Valmistelun aikana 100-110 dB: n akustiset naksahdukset toimitetaan jatkuvasti korvaan kahdeksannen kallohermon läheisyyteen korvapalkojen avulla. JEWETT waves i ja V toimittavat käyttökelpoisimmat tiedot niiden pysyvyyden vuoksi. Jossain määrin myös aaltoa III voidaan käyttää tulkintaan. Toinen korva saa 60-70 dB: n suuruisen valkoisen kohinan peittääkseen vastakkaisen puolen naksahdukset. Samantyyppisessä leikkauksessa käytetty menetelmä on elektrochleography (ECochG) acIONM, joka saa BAEP: n JEWETT-aaltoa vastaavan aaltomuodon, kuitenkin huomattavasti korkeammalla amplitudilla. Tässä yhteydessä on myös huomioitava yhdistelmäaktiviteettipotentiaali (Cap). Tässä menetelmässä käytetään hyväksi elektrodia, joka on sijoitettu joko kasvaimen ja Hermon juuriaukon väliin aivorunkoon tai distaalinen kasvaimeen . BAEP, ECochG ja CAP ovat toisiaan täydentäviä menetelmiä, jotka eivät sulje toisiaan pois, vaan päinvastoin, niitä käytetään yleisesti samanaikaisesti.

BAEP acIONM on osoittanut luotettavia tuloksia postoperatiivisen kuulon toiminnan ennustamisessa. Esimerkiksi neu stratifioi potilaat, joita ACIONM seurasi BAEP: n avulla neljään ryhmään. Kaikki potilaat, joilla oli vakaa Aalto V (kuvio 1), osoittivat varmaa kuulon säilymistä, kun taas kaikki potilaat, joilla oli peruuttamaton äkillinen BAEPIN menetys (kuvio 2), menettivät kuulonsa, huolimatta varhaisesta kuulon säilymisestä kahdessa tapauksessa. Kaikki potilaat, joilla oli peruuttamattomasti etenevä joko I-tai v-aallon menetys (kuvio 3), kärsivät lopulta lopullisesta leikkauksen jälkeisestä kuulon heikkenemisestä, vaikka kahdessa tapauksessa kuulo säilyi varhaisessa vaiheessa. Tapauksissa, joissa AIVOSÄHKÖKÄYRÄN palautuva menetys oli leikkauksen aikana (kuvio 4), tulokset kuulossa vaihtelivat sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä . Yamakamin tutkimuksessa BAEP: ia ja CAP: ia käytettiin samanaikaisesti . Luotettavia V-aaltoon viittaavia BAEP-arvoja saatiin vain 41%: lla potilaista, kun taas toistettavissa olevia CAP-arvoja ilman artefakteja havaittiin 91%: lla potilaista. Kaikki potilaat, jotka säilyttivät CAP loppuun mikrokirurgisen kasvaimen poisto säilynyt huoltokelpoinen kuulo leikkauksen jälkeen, osoittaa 100% spesifisyys ja herkkyys .

kasvohermon pcIONM posterior fossa-leikkauksen aikana

acIONM-vastakohtana acIONM-menetelmille on kehittynyt jatkuvan seurannan menetelmiä, joita voidaan kuvata passiiviseksi cIONM-menetelmäksi. Nämä perustuvat puhtaasti analysoimalla vastuuvapauden malleja, jotka tapahtuvat operaation aikana. Tällaista ”vapaasti juoksevaa EMG: tä” käytetään neurokirurgiassa kasvohermon seurannassa. Vuonna 1986 Prass ja Lüders kuvasivat EMG-signaalissa piikkejä, murtumia ja kolmenlaisia junia 30 potilaan posterior fossa-leikkauksen aikana . Junat edustivat jatkuvaa jaksollista EMG-toimintaa, joka kesti sekunteja. A‑junien läsnäolo , joka viittaa karkeasti korkeataajuisiin ja matalan amplitudin sinimuotoisiin EMG-kuvioihin, korreloi myöhemmin alhaisempaan postoperatiiviseen HB-pistemäärään . Prell käsitteli juna-aikaa tietokoneella saadussa signaalissa automatisoidusti offline-tilassa . Tämä kehittyi ohjelmistoksi, jota käytettiin nettimuotina leikkaussalissa . Ohjelmisto mahdollisti reaaliaikaisen juna-ajan kvantifioinnin, jossa kirurgi kertoi hermon ”kumulatiivisesta vauriosta”. Kun kirurgilla oli reaaliaikaista tietoa uhkaavasta hermovauriosta, hän saattoi arvioida leikkauksen jälkeisen hermotoiminnan todennäköisen ja muuttaa aktiivisesti leikkausstrategiaa, jotta hermotoiminta ei heikkenisi entisestään.

”signaalin palautuminen ≥50% LOS: n jälkeen korreloi normaaliin postoperatiiviseen hermotoimintaan”

kirurgin saamat tiedot esitettiin analogisesti liikennevaloissa. Hermon tila jäi” viheralueelle”, kun juna-aika jäi alle 0,125 sekunnin, eli dissektiota voitiin jatkaa turvallisesti. Kun juna-aika ylitti 0,125 sekuntia mutta jäi alle 2,5 sekunnin, valo vaihdettiin ”oranssiksi”, mikä osoitti lisääntyneen hoidon tarpeen, koska tämä juna-ajan määrä aiheutti HB-asteikon heikkenemisen kolmannelle luokalle 25 prosentilla potilaista, joilla oli normaali kasvojen hermotoiminta ennen leikkausta. Juna-ajan yli 2.5 s johti valon muuttumiseen ”punaiseksi” ja se liittyi selvästi merkittävään paresiksen lisääntymiseen, mikä sai kirurgin keskeyttämään manipuloinnin ja arvioimaan kirurgisen suunnitelman uudelleen. Esimerkiksi jatkovalmistelukulmaa ja-kohtaa muutettiin, nimodipiinia käytettiin intraoperatiivisesti, resektio lopetettiin valituilla potilailla ja tarkistusmenettely suunniteltiin.