Abstract
Background. Uusittavuuden saavuttaminen tutkimussuunnittelussa on haastavaa, kun tutkittavat potilaskohortit on määritelty epäjohdonmukaisesti. Perinteinen kiinalainen lääketiede (TCM) diagnoosi on yksi esimerkki, jossa on havaittu epäjohdonmukaisuutta harjoittajien välillä. Oletamme, että validoidun välineen käyttö voi parantaa johdonmukaisuutta. Myös biokemiallisia biomarkkereita voidaan käyttää parantamaan luotettavuutta. Menetelmä. Kaksi TCM: n harjoittajaa arvioi 27 osallistujaa, joilla oli esidiabetes, käyttäen validoitua välinettä (TEAMSI-TCM). Keskinäisen luotettavuuden laskennassa käytettiin prosenttisopimusta ja kappa-kerrointa. Yksisuuntaista ANOVAA ja Tukeyn post hoc-testiä käytettiin TCM-diagnoosin ja biomarkkereiden välisten yhteyksien testaamiseen. Tulos. Kaksi harjoittajaa olivat yhtä mieltä 70%: n osallistujista ensisijaisesta diagnoosista. kappa = 0,56 (). Kolme vallitsevaa TCM-diagnostista mallia esidiabetesta sairastavilla olivat Yin-puutos, Qi-ja Yin-puutos sekä pernan Qin-puutos. Kostean kohortin pernan Qi-puutoksella oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi paastoglukoosi, suurempi insuliini, suurempi insuliiniresistenssi, korkeampi HbA1c ja pienempi HDL kuin niillä, joilla oli Qi-ja Yin-puutos. Päätelmä. TEAMSI-TCM: n käyttö johti kohtalaiseen interrater-luotettavuuteen TCM: n harjoittajien välillä. Tämä tutkimus tarjoaa alustavaa näyttöä siitä, että esidiabetesta sairastavien ihmisten biomarkkerit vaihtelevat eri TCM-mallien mukaan, mikä voi viitata reittiin interrater-luotettavuuden edelleen parantamiseen.
1. Tausta
INTERRRATER-toistettavuutta pidetään yhtenä korkealaatuisen tutkimussuunnittelun perusteista. Tämän standardin saavuttaminen on haastavaa, kun tutkittavat potilaskohortit on määritelty huonosti tai epäjohdonmukaisesti ja kun objektiivisia laboratoriotietoja ei ole . Subjektiivinen prosessi kliinisen diagnoosin perinteisen kiinalaisen lääketieteen (TCM) on yksi tällainen esimerkki. Tutkimukset ovat osoittaneet TCM: n harjoittajien välisen epäjohdonmukaisuuden samojen potilaiden diagnosoinnissa . Oletamme kuitenkin, että on mahdollista parantaa lääkäreiden välistä diagnostista johdonmukaisuutta käyttämällä validoitua välinettä, joka on suunniteltu vastaamaan kliinistä käytäntöä ja ohjaamaan järjestelmällisesti harjoittajia. Kun TCM-diagnoosi on tehty, saattaa olla mahdollista tunnistaa biokemiallisten biomarkkereiden ja diagnoosin väliset suhteet. Tällä voidaan jalostaa laitetta ja parantaa luotettavuutta.
kliinisessä käytännössä potilaan hoito riippuu erotusdiagnoosista. Länsimainen lääketiede käyttää sairausperusteista diagnoosia, kun taas TCM painottaa potilasperusteista diagnoosia. TCM: ssä potilaan oireet ja merkit kerätään kyselyllä, havainnoinnilla, tunnustelulla ja hajulla. Nämä oireet ja merkit tulkitaan diagnostiseksi oireyhtymäksi, joka usein ohjaa potilaan erityistä (yksilöllistä) hoitoa . Samassa sairaudessa voi olla monia erilaisia oireyhtymiä, koska taudin eri vaiheissa on eroja oireissa ja merkeissä . Esimerkiksi kahdella ihmisellä, joilla on sama (länsimainen) lääketieteellinen diagnoosi esidiabeteksesta, voi olla erilainen kliininen esitys, joka johtaa eri TCM-diagnoosiin. Toisella voi olla lihassärkyä ja väsymystä, toisella taas jäntevä keho, käsien ja jalkojen hikoilu ja suun kuivuminen. TCM: ssä nämä olisivat kaksi eri oireyhtymää, pernan Qi-puutos kostealla ja munuaisten Yin-puutos vastaavasti. Kiinalainen harjoittaja valitsee tai kehittää erilaisia kasviperäisiä hoitokaavoja potilaan erityisen esityksen ja oireyhtymän mukaan. Tämän monimutkaisen, yksilöllisen hoidon käyttö vaikeuttaa TCM: n kliinistä tutkimusta .
jotta kliininen tutkimus olisi mielekästä ja käyttökelpoista, sen tulisi heijastaa kliinistä käytäntöä mahdollisimman tarkasti. Jotta kliininen käytäntö vastaisi parhaiten TCM: n diagnostisia periaatteita, ne olisi sisällytettävä kaikkiin TCM: n hoitoa koskeviin kliinisiin tutkimuksiin . Tämä on kuitenkin haastavaa, voimavaraintensiivistä eikä sitä yleensä tapahdu. Useimmat tutkimukset perustuvat biolääketieteellisen diagnoosin ja standardin kasviperäisen tai akupunktion kaavan soveltamiseen kaikille osallistujille, ja TCM-diagnoosi sisältyy suhteellisen harvoihin tutkimuksiin tähän mennessä . Hoidon erottaminen diagnoosista saattaa aliarvioida arvioitavan TCM-hoidon tehoa . Menetelmiä, joita on käytetty TCM-diagnoosin sisällyttämiseen kliinisissä tutkimuksissa, ovat seuraavat: (1) TCM-diagnoosiin perustuvan yksilöllisen potilashoidon salliminen; (2) potilaiden kohdentaminen useisiin yleisiin TCM-diagnostiikkaluokkiin perustuviin hoitoryhmiin ; (3) määrittämällä kiinteä hoito, jolla on jonkin verran kapasiteettia ylimääräisille yrteille tai akupunktiopisteille TCM-diagnoosin perusteella .
vaikka nämä tutkimukset ovat kiitettäviä siinä mielessä, että niillä pyritään vastaamaan paremmin TCM-käytäntöä tutkimuksen merkityksellisyyden parantamiseksi, TCM-diagnoosien todistettavissa oleva interrateraalinen luotettavuus lääkäreiden välillä on olennaisen tärkeää lopullisten, toistettavissa olevien tulosten varmistamiseksi. Jos diagnoosi on epäluotettava, määrätyn hoidon asianmukaisuus voi olla epävarma.
luotettavan diagnoosin saavuttaminen edellyttää standardoitujen määritelmien ja tiedonkeruumenetelmien käyttöä. Menetelmiin, joilla minimoidaan diagnostisen prosessin vaihtelua, kuuluu jakaa sama potilashistorialomake niin, että kaikilla lääkäreillä on samat tiedot, ja käyttää joukko harjoittajan kyselylomakkeita . Joissakin tutkimuksissa on pyritty vastaamaan nykyistä kliinistä käytäntöä sallimalla harjoittajien käyttää omaa diagnostisen arvioinnin tyyliään tai minimaalista tiedonkeruuta ja diagnoosien tekemistä . Riittävän tiedonkeruuvälineen puuttuminen kuitenkin rajoittaa sitä tarkkuutta, jolla eri ammatinharjoittajat voivat jatkuvasti saada diagnoosin ja toistaa sen.
huono prosessi ja huonot määritelmät johtavat todennäköisesti vaihteleviin tuloksiin. Schnyer ja kollegat ovat kehittäneet perinteisen Itäaasialaisen lääketieteen strukturoidun haastattelun, TCM-version (TEAMSI-TCM), joka auttaa diagnostisessa prosessissa ja minimoi potentiaalisen vaihtelun saman potilaan kanssa esitettyjen yksittäisten lääkärien välillä .
lisäksi on oletettu, että TCM-diagnoosin luotettavuus voi parantua, jos havaitaan potilaiden kliinisten biomarkkereiden ja TCM-diagnostisten oireyhtymien välisiä yhteyksiä . Näitä suhteita on tutkittu Kiinassa yhä enemmän .
tutkimuksemme tavoitteena oli (1) arvioida esidiabetesta sairastavien henkilöiden TCM-diagnoosin interrateraalista luotettavuutta teamsi-TCM-muunnoksella ja (2) dokumentoida biomarkkerien ja TCM-oireyhtymien väliset suhteet esidiabetesta sairastavilla.
2. Menetelmät
2. 1. Tutkimukseen otettiin rekrytointi ja osallistujat
kaksikymmentäseitsemän osallistujaa, joilla diagnosoitiin verikokeen perusteella esidiabetes. Yli 18-vuotiaat esidiabetesta sairastavat miehet ja naiset rekrytoitiin Sydneyssä Australiassa. Esidiabetes määritellään siten, että plasman glukoosin paastoarvo on <7, 0 mmol/L ja 2 tunnin glukoosikuormitus ≥7, 8 mmol/L ja <11.0 mmol / L) tämä tutkimus tehtiin kliinisessä tutkimuksessa, jossa tutkittiin kiinalaisen Rohdosvalmisteen tehokkuutta glukoosinsietokyvyn heikkenemisen (IGT) ja insuliiniresistenssin hoidossa esidiabetesta tai lievää diabetesta sairastavilla henkilöillä.
2.2. Practitioner Assessment
kaksi akkreditoitua TCM: n harjoittajaa, joilla oli 4-vuotinen kandidaatin tutkinto TCM: ssä Western Sydneyn yliopistosta Australiasta ja yli 4-vuotinen kliininen kokemus, tekivät TCM-diagnoosin. Molemmat ammatinharjoittajat olivat asianomaisen kansallisen ammattijärjestön hyväksymiä. Lääkärit olivat molemmat tietoisia siitä, että potilaalla oli diagnosoitu esidiabetes. Heiltä ei vaadittu hoitosuunnitelmaa. Harjoittajat olivat sokeita toistensa diagnooseille, kunnes tietojen syöttäminen oli valmis.
2.3. Diagnostinen väline
teamsi-TCM: ää käytettiin tiedonkeruussa, ja sitä muutettiin sisältämään joitakin esidiabeteksille ominaisia oireyhtymiä. Välineellä on yhteinen TCM (kahdeksan-periaate) – lähestymistapa kliiniseen erilaistumiseen. Tämä on kuvattu perusteellisemmin standarditeksteissä .
TEAMSI-TCM-tiedonkeruuväline on suunniteltu ohjaamaan harjoittajia käyttämään kliinisiä oireita, yhdistämään ne systemaattisesti ja tuottamaan diagnoosi. Se on suunniteltu käytettäväksi koulutuksen yhteydessä. Se koostuu kahdesta osasta—potilaskyselystä ja lääkäripaketista .
osallistuja täytti ensin potilaskyselyn. Näin saatiin itse ilmoitetut tiedot osallistujan oireista. Practitioner 1 ja Practitioner 2 lukevat kopion samasta täytetystä kyselylomakkeesta ennen osallistujan haastattelun aloittamista. Kummallakaan lääkärillä ei ollut pääsyä toisen tutkimusmuistioihin. Mittausvirheen minimoimiseksi potilaan ja lääkärin väliset haastattelut tehtiin yleensä tunnin sisällä toisistaan samassa ympäristössä. Se, missä järjestyksessä lääkäri nähtiin, vaihteli ajanvarausaikojen ja lääkärien saatavuuden mukaan.
harjoittajien pakettiin kuului osio, johon tallennettiin osallistujan haastattelun aikana otetut muistiinpanot. Harjoittajat kirjasivat yleisoireita ja päävaivaan liittyviä oireita. Arviointiosiossa annettiin ohjeita kieleen, pulssiin, vartaloon, rakenteeseen ja ihonväriin liittyvien havaintojen tallentamiseen.
muutos sisälsi kolmannen muodon, joka oli suunniteltu käytettäväksi erityisesti esidiabetesta sairastavilla. Se mahdollisti primaarisen diagnostisen oireyhtymän tai” kuvion ” ja yhden tai useamman sekundaarisen tai siihen liittyvän kuvion valitsemisen luettelosta. Lääkäreille annettiin mahdollisuus antaa lisää diagnooseja tai kommentteja lomakkeessa esitettyjen ehdotettujen diagnostisten mallien muuttamiseksi.
2.4. Diagnostiset kriteerit
kiinalaisista lääketieteen julkaisuista ja yhteisistä teksteistä tehdyssä haussa tunnistettiin kahdeksan erillistä diagnostista mallia, joita esidiabetes-henkilöt esittivät . Yhdeksän diagnostista mallia tunnistettiin:(i) pernan puutos, johon liittyy kosteaa (tai kosteaa lämpöä), (ii)Qi-ja Yin-puutos, (iii)Qi-puutos, (iv) Yin-puutos (johon liittyy tyhjä kuumuus tai veren staasi), (v)Lima-kostea Qi ja lima-stagnaatio, (vi) maksa-Qi-stagnaatio (johon liittyy Veristasoosi), (vii)Yangin puutos, (viii) Veristasis.
nämä kuviot muodostivat perustan practitioner-paketin esidiabetes-oireyhtymille ominaiselle diagnostiselle listalle.
2.5. Tilastollinen analyysi
mitataksemme valittujen primaaristen ja sekundaaristen oireyhtymien harjoittajien välisen yhteisymmärryksen tasoa otimme käyttöön Macphersonin ym.käyttämän lähestymistavan. . Arvioimme tarkan yksimielisyyden tason diagnoosista ja esitimme nämä prosentteina . Käytimme myös kappa-kerrointa tärkeimpänä tilastona interrater-luotettavuuden määrittämiseen. Kappa on havaitun raterien välisen sovun mitta, joka on korjattu sattuman perusteella. Kappa nolla tarkoittaa havaittu sopimus on sopusoinnussa tai vähemmän kuin sattumaa sopimuksen ja kappa yksi tarkoittaa on täydellinen sopimus . MacPherson ja kollegat suosittelivat molempien esittämistä, yhteneväisten luokitusten omaavien potilaiden prosenttiosuuden ja Cohenin kappa-kertoimen esittämistä 95 prosentin luottamusrajoilla.
biomarkkereiden ja diagnostisten mallien mahdollisia yhteyksiä tutkittiin niillä potilailla, joilla molemmat lääkärit olivat samaa mieltä ensisijaisesta diagnoosista. Kun pyrimme selvittämään TCM-diagnoosin ja biomarkkereiden välisiä yhteyksiä, valitsimme mieluummin diagnoosin, jossa luotettavuus oli selvä. Yksisuuntaista ANOVAA ja Tukeyn post hoc-testiä käytettiin diagnostisten TCM-kaavojen ja kunkin biomarkkerin muuttujan välisen suhteen testaamiseen. Vastauksena vaatimattomaan otoskokoon korostamme kaikkia alle 0,10: n arvoja ja tulkitsemme ne viittaaviksi mahdollisiin suhteisiin. Analyysit tehtiin SPSS-versiossa 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) ja CIs-arvot laskettiin Wald-likiarvolla 95%: n luottamusvälille: estimaatti kertaa keskivirhe.
3. Tulokset
27 osallistujaa, joiden keski-ikä oli 57, 3 vuotta (vaihteluväli 36-75 vuotta), otettiin kesäkuun 2007 ja joulukuun 2009 välisenä aikana. Veren glukoosin paastoarvojen keskiarvo oli 6, 2 mmol/L ja keskimääräinen 2 tunnin OGTT oli 10, 6 mmol/L. suurimmalla osalla osallistujista oli hypertensio () ja/tai korkea kolesteroli ().
kaksi hoitajaa sopivat tasan 70 prosentista yksittäisten osallistujien ensisijaisista diagnooseista (KS.Taulukko 1). Kolme TCM diagnostisia malleja ihmisille, joilla on esidiabetes esillä Yin puutos, Qi ja Yin puutos, ja perna Qi puutos. Nämä kolme kuviota jakautuivat melko tasaisesti osallistujien kesken. Harjoittajien interrater-luotettavuuden todettiin olevan kappa = 0, 56 (), 95% CI (0, 25-0, 81). Tämä on tilastollisesti merkitsevästi suurempi kuin sattuma ja edustaa maltillista yhteisymmärrystä.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
harjoittajien tunnistamat sekundaariset diagnostiset mallit olivat pääasiassa kostea, kostea-lämpö, maksan Qi-stagnaatio ja veren stagnaatio (Taulukko 2). Useimmat osallistujat (89%) saivat vähintään yhden toissijaisen diagnoosin molemmilta harjoittajilta. Koska kullekin osallistujalle oli tunnistettavissa useita toisarvoisia malleja, harjoittajien välisen yhteisymmärryksen tasoja ei yritetty laskea. Sekundaaridiagnoosin hierarkkisuus primaaridiagnoosien sisällä ei sopinut kappa-analyysiin. Tarkka yksimielisyys sekä primaarisesta että sekundaarisesta diagnostiikasta oli 41% (Taulukko 3).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
lääkärien teamsi-TCM-muistiinpanojen tutkiminen potilashaastatteluista ja arvioinneista paljasti selviä syitä erilaisiin diagnooseihin. Tärkeimmät syyt näyttivät olevan eroavaisuudet siinä, mitä potilas kertoi toiselle lääkärille eikä toiselle, eroavaisuudet kielen ja pulssin arvioinneissa sekä tärkeyden tai painon vaihtelu tiettyjen oireiden mukaan.
jos TCM-diagnoosista () oli tarkka yksimielisyys, tutkittiin yhteyksiä biokemiallisiin merkkiaineisiin (Taulukko 4). Suhteellisen pienestä otoskoosta huolimatta oli näyttöä siitä, että kostean kohortin pernan Qi-puutoksella oli keskimäärin suurempi paastoglukoosi (), suurempi insuliini (), suurempi insuliiniresistenssi () kuin sekä qi-ja Yin-puutoksella diagnosoiduilla että yksin Yin-puutosta sairastavilla osallistujilla. Osallistujilla, joilla oli pernan Qi-puutos ja Damp, oli myös korkeampi HbA1c () kuin osallistujilla, joilla diagnosoitiin Qi-ja Yin-puutos. Myös osallistujat, joilla diagnosoitiin pernan Qi-puutos ja Kosteusvaurio, erosivat Yin-puutoksesta, sillä heillä oli korkeammat triglyseridit (), korkeampi BMI () ja alempi HDL (). Yin-puutosta ja Qi-ja Yin-puutosta sairastavien keskimääräisissä biomarkkereissa ei havaittu eroja.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| biokemialliset tiedot puuttuvat yhdeltä osallistujalta. ∧viittaa osallistujiin, jotka käyttivät parhaillaan verenpainelääkitystä. * ero kosteaan pernan Qi-puutokseen ja kahteen muuhun diagnostiseen luokkaan (). * * ero kosteaan pernan Qi-puutokseen ja kahteen muuhun diagnostiseen luokkaan (). †ero kosteaan pernan Qi-puutokseen ja qi-ja Yin-puutokseen (). ††erotus kosteaan pernan Qi-puutokseen ja qi-ja Yin-puutokseen (). ∧ero kosteaan pernan Qi-puutokseen ja Yin-puutokseen (). ∧ ∧ ero kosteaan pernan Qi-puutokseen ja yin-puutokseen (). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Keskustelu
tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida perinteisen kiinalaisen lääketieteen esidiabetesdiagnoosin luotettavuutta strukturoidun arviointivälineen avulla ja tutkia TCM-kaavojen ja esidiabetes-biomarkkereiden välistä suhdetta. Vaikka se on kooltaan vaatimaton, se edistää merkittävästi TCM-diagnostisten mallien ymmärtämistä ihmisillä, joilla on esidiabetes.
27 osallistujan 54 diagnoosin analyysissä havaittiin, että kaksi hoitajaa olivat jokseenkin samaa mieltä ensisijaisesta diagnoosista. Eli harjoittajat sopivat lähes 6/10 diagnoosista. Primaaridiagnoosin yhdenmukaisten luokitusten osuus oli hieman suurempi, 70%.
kaikki tutkimukseemme osallistuneet kolmea lukuun ottamatta saivat vähintään yhden oheisen tai toissijaisen diagnoosin. Useiden diagnostisten mallien diagnosointi oli ominaisuus aiemmassa interrater-luotettavuustutkimuksessa . Toissijaisten kaavojen diagnosointi on yleensä alempaa interrater-luotettavuuden tasoa . Tämä kävi ilmi tutkimuksestamme, jossa vain 41 prosentissa tapauksista lääkärit olivat täysin samaa mieltä sekä ensisijaisesta että siihen liittyvästä diagnoosista.
tutkimuksessamme todettu primaaridiagnoosin taso on yhdenmukainen muiden interrateraalisten luotettavuustutkimusten kanssa, joissa käytettiin kahta harjoittajaa . On huomattava, että yleensä kun diagnoosi tai kliininen arviointi edellyttää subjektiivista arviointia, arvioijien keskinäinen luotettavuus on yleensä alhainen . Tämä on osoitettu tutkimuksissa, joissa arvioitiin interraterin luotettavuutta skitsofrenian diagnosoinnissa tai aivoinfarktiepäilyjen arvioinnissa .
tämän tutkimuksen kahden lääkärin välinen kohtalainen yksimielisyys primaaridiagnoosista voi johtua useista tekijöistä—lääkäreiden samankaltaisesta taustasta, perusteellisen diagnostisen välineen käytöstä ja siihen osallistuneiden lääkärien vähäisestä määrästä. On mahdollista, että sopimukseen on päästy enemmän, jos diagnoosiluokat on rakennettu eri tavalla tai jos on järjestetty koulutusta yhteisen ymmärryksen varmistamiseksi.
aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että erot koulutuksessa vaikuttavat siihen, miten diagnoosi viestitään . Tutkimuksemme rajoitti tätä hämmentävää tekijää valitsemalla harjoittajia, jotka olivat saaneet koulutuksen samassa laitoksessa ja joilla oli yhtä pitkä harjoittelukokemus. Toisaalta eräässä tutkimuksessa havaittiin, että TCM: n harjoittajien hyödyntäminen samanlaisesta taustasta ja kliinisestä kokemuksesta teki vain vähän tai ei lainkaan eroa TCM: n diagnoosin keskimääräiseen hyväksymiseen .
yksi tämän tutkimuksen vahvuuksista oli diagnostisen TEAMSI-TCM-työkalun käyttö. Hyödyt olivat moninaiset. Laaja potilaskysely tarjosi molemmille lääkäreille samat lähtökohdat. Näin varmistettiin se, että jaettiin huomattava määrä tietoa, ja näin saatiin rajoitettua vaihtelua siitä, mitä potilashaastattelussa paljastettiin. Harjoittajia ohjattiin käyttämään perusteellista arviointiprotokollaa pelkän pulssin ja/tai kielen sijasta. Diagnoosin perustelut voitaisiin selvästi nähdä tutkimalla potilaskyselyjä ja lääkärin muistiinpanoja ja arviointeja. Havaintojamme tukevat aiemmat tutkimukset, joiden mukaan objektiivisempien työkalujen, kuten ”tiedustelun” tai kyselylomakkeeseen perustuvan diagnoosiprosessin käyttö parantaa luotettavuutta .
yksi tämän tutkimuksen merkittävimmistä tuloksista oli, että TCM: n diagnostisen viitekehyksen luotettavuus ei ollut nolla, koska esidiabetes on biolääketieteellinen häiriö, joka määräytyy kohonneiden veren glukoosipitoisuuksien perusteella ilman selviä oireita ja merkkejä. Silti TCM-viitekehys näyttää tarjoavan sisäisesti johdonmukaisen kehyksen arvioida yksittäisiä potilaseroja, jotka voivat osoittautua merkittäviksi ennusteessa tai hoidossa. TCM-termein nämä IGT: tä sairastavat henkilöt ovat diagnostisesti” epätasapainossa ” hienovaraisesti eri tavoin. TCM-hoidon tavoitteena on palauttaa tasapaino ja parantaa itsensä paranemista. Hoitoa säädetään jokaisella käynnillä vastaamaan taudin dynaamista luonnetta ja estämään taudin, tässä tapauksessa, etenemistä diabetekseen. Yksilöllisen hoidon arvo on todettu joissakin tutkimuksissa . O ’ Brien ym. huomaa, että toistettavuus voi olla suurempi oireyhtymissä, jotka ovat yleisempiä ja joita lääkärit ymmärtävät paremmin .
teamsi-TCM-työkalussa nimettyjen kuvioiden diagnostisista kriteereistä ei annettu koulutusta. Eri käsitys ja painotus merkkejä ja oireita kolme oireyhtymää (perna Qi puutos, Yin puutos, ja Qi ja Yin puutos) on voinut vaikuttaa interrater luotettavuutta. Interrater-luotettavuus on saattanut parantua, jos harjoittajat on otettu consensus-koulutuksen tai vastaavan avulla sen varmistamiseksi, että kaikki harjoittajat ”puhuvat samaa kieltä” .
Practitioner notes paljasti tekijöitä, jotka vaikuttavat kliiniseen arviointiin ja joita on vaikea hallita. Nämä ovat todennäköisesti tärkeitä esteitä korkean interrater-luotettavuuden saavuttamiselle TCM-diagnoosissa. Näyttää siltä, että paras lähestymistapa on käyttää diagnosointiin ohjaavia menetelmiä, kuten validoitua välinettä. Vaikka kouluttaisimme ja kouluttaisimme harjoittajia näistä välineistä ja nimetyistä diagnostisista luokista, kliininen harkinta voi sekoittaa tulokset vähäisemmässä määrin. Jos ensisijaisena tavoitteena on päästä yksimielisyyteen kliinisestä tutkimuksesta, voidaan käyttää O ’ Brienin ja Birchin ehdottamaa lisästrategiaa. Jossa kaksi hoitajaa tutkii jokaisen potilaan ja aloittaa hoidon vasta, kun diagnoosista on päästy yksimielisyyteen .
tuloksemme viittaavat siihen, että jotkin erot diagnoosissa olivat todennäköisempiä kuin toiset. Tämä tarkoittaa, että jotkut diagnostiset mallit ovat enemmän samanlaisia keskenään kuin toiset. Kun eri diagnoosien suhteellisista ”etäisyyksistä” kertyy lisätietoa, voidaan kehittää kappa-painoja, joilla voidaan tarkentaa erimielisyyden suuruuden kvantifiointia .
tutkimuksessamme havaitut kolme vallitsevaa esidiabetes-potilaiden TCM-diagnostiikkaa (Yin-puutos, Qi-ja Yin-puutos sekä perna-Qi-puutos) vastaavat niitä, jotka oli todettu aiemmassa kirjallisuudessa. Patofysiologia etenemisen esidiabeettisesta tilasta heikentynyt glukoosinsietokyky diabetekseen voidaan nähdä TCM: ssä etenemisenä pernan Qin puutoksesta, josta seuraa kosteuden pysähtyminen, lämmön muodostuminen, nesteiden kulutus ja yin-ja Qi-puutoksen syntyminen hallitsevana kuviona. Jotkut potilaat etenevät tämän jatkumon läpi, ja erilaiset oireyhtymät hallitsevat, kun taas toisille eteneminen ei välttämättä ole niin hyvin määritelty . Kahdeksassa tarkastelussa diagnostisia malleja ihmisillä, joilla on esidiabetes, pernan puutos kosteassa, ja Qi ja Yin puutos, jota seurasi tiiviisti Yin puutos, havaittiin olevan hallitseva malleja. Veren staasi oli yleisesti tunnistettu toissijainen diagnostinen kuvio .
TCM-diagnoosiin integroitujen biomarkkereiden käyttöä on ehdotettu strategiaksi, joka voi parantaa luotettavuutta . Tällä pienellä mutta kehittyvällä tutkimusalueella on löydetty tiettyjen diagnostisten mallien ja tiettyjen biomarkkereiden välisiä suhteita. Esimerkiksi eosinofiilien, joilla on tärkeä rooli keuhkoastman ja allergisen nuhan patogeneesissä, on todettu olevan tavallista kuumempaa (zheng) . Xu ym. (1993) havaitsi, että korkea verihiutaleiden aggregaatioaktiivisuus vastasi veren pysähtymistä . Toisessa tutkimuksessa todettiin, että veren pysähtyneisyyden diagnosointi nivelreumapotilailla oli mahdollista käyttämällä proteomi-ja bioinformatiikkapohjaisten luokittelumenetelmien yhdistelmää .
esidiabeteksen TCM-diagnostisia malleja ei ole hyvin dokumentoitu; kuitenkin biomarkkereiden liittämistä näihin kuvioihin on tutkittu jonkin verran . Tutkimuksessamme havaitsimme, että pernan Qi-puutosryhmällä oli korkeampi paastoverenglukoosi (FBG), insuliini, suurempi insuliiniresistenssi ja korkeampi HbA1c kuin Qi-ja Yin-puutosryhmällä. Tällä ryhmällä oli myös korkeampi FBG, insuliini, BMI ja huonompi HDL-kolesteroli kuin Yin-puutosryhmällä. Pernan Qi-puutoksella diagnosoitua esidiabetesta sairastavien biomarkkeripatologia voikin muodostaa varsin erillisen ryhmän. Tämä pernan Qi-puutoksen biokemiallinen Luonnehdinta oli samankaltainen kuin aiemmat tutkimukset biomarkkereista esidiabeteksissa .
Chen ja kollegat havaitsivat myös, että ihmisillä, joilla oli Qi-ja Yin-puutoksella diagnosoitu esidiabetes, oli yleensä kohonnut verenpaine ja kohonneet LDL-lipidit. Havaitsimme, että yin-puutosta sairastavien biomarkkereissa ei ollut merkittävää vaihtelua verrattuna Qi-ja Yin-puutosta sairastaviin. Tämä saattoi johtua siitä, että nämä ryhmät olivat liian samanlaisia tai otos oli liian pieni.
TCM-diagnoosin ja biomarkkereiden välisiä suhteita koskeva lisätutkimus voi tarjota lisää objektiivisia diagnostisia kriteerejä käytettäväksi kliinisissä tutkimuksissa.
pienen otoskoon ja alhaisen tilastotehon lisäksi tämän tutkimuksen suunnittelussa on joitakin muitakin rajoituksia. Teimme diagnoosit kahden lääkärin avulla. Pienemmän rater-joukon käyttäminen johti todennäköisesti suurempaan yksimielisyyteen. Potilaat diagnosoitiin vain kerran. Tämä on nostettu esiin rajoituksena aiemmissa tutkimuksissa, joiden mukaan lääkäri ei yleensä tapaa potilaita vain kerran kliinisessä käytännössä . Tyypillisesti TCM diagnoosi tarkentuu muutaman käynnin aikana, kun merkit ja oireet tulevat enemmän tai vähemmän ilmeisiksi ”tiedustelun”, ”havainnoinnin” ja ”tunnustelun kautta.”Kappa-tilaston käytössä on useita hyvin kuvattuja rajoituksia, jotka voivat vaikuttaa tulosten tulkintaan . Hyvin alhainen (tai korkea) esiintyvyys johtaa korkeaan odotettuun yksimielisyyteen, ja näin ollen kappa-arvo on usein alhainen lähes täydellisestä yksimielisyydestä huolimatta. Emme usko, että näin tapahtui tutkistelussamme. Tutkimuksessa ei oteta huomioon muita kiinalaisen lääketieteen diagnostisia perinteitä. Bianzheng lunzhi eli ”hoidon määrittäminen oireyhtymän havaitsemisen perusteella” on saavuttanut keskeisen aseman diagnoosimenetelmänä kiinalaisessa lääketieteessä. Mutta kliinisessä käytännössä tämä on yksi monista diagnostisista ja terapeuttisista strategioista, joita kliinikot käyttävät .
5. Päätelmä
käytettäessä TCM: lle ominaista kahdeksan periaatteen mallin Eriyttämismallia, prediabetesta sairastavien potilaiden diagnosoinnissa valittiin yleisesti yksi kolmesta mallista: Qi-ja Yin-puutos, pernan Qin-puutos tai Yin-puutos. Harjoittajien välillä oli kohtalaista interrater-luotettavuutta. Diagnostisista tiedoista käy ilmi selkeät diagnostiset mallit tai TCM-luokat ja alaluokat esidiabeteksista kärsiville ihmisille.
Tutkimuksemme lisää tietoa TCM-diagnostiikkatekniikoiden luotettavuudesta ja tutkii biomarkkereiden mahdollista käyttöä tämän tiedon lisäämisessä. Erityisesti se laajentaa ymmärrystämme tärkeimmistä TCM-malleista, joita esiintyy ihmisillä, joilla on esidiabetes.
TCM-diagnoosin interrateraalinen luotettavuus ansaitsee laajemman tutkimuksen. Tutkimus on osoittanut toteuttamiskelpoisen menetelmän. Tuleviin tutkimuksiin tulisi sisällyttää suurempia otoskokoja sekä harjoittajista että potilaista, jotta voidaan käsitellä eroja koulutuksessa, koulutuksessa ja kliinisessä kokemuksessa, koulutuksen suorittamisessa ja ”kalibrointiharjoituksissa”. Suuremmat otoskoot ja kertyvä tieto diagnoosien välisestä suhteesta informoivat tarkempien tilastollisten tutkimusten (kuten kappa-tilaston painojen) kehittämistä. TEAMSI-TCM-instrumentin kasvojen ja sisällön jatkuvalla parantamisella saadaan vankka työkalu interrater-luotettavuustutkimusten ja tulevaisuudessa kliinisten tutkimusten suorittamiseen.
kiitokset
Suzanne Grant haluaa kiittää Australian akupunktion ja Kiinan lääketieteen yhdistystä taloudellisesta tuesta tälle tutkimukselle ja Emma Howea avustamisesta tässä tutkimuksessa.