10 viikon ikäinen, ehjä Kultainennoutaja (ruumiinpaino 4,02 kg) lähetettiin Kanadan Western College of Veterinary Medicinen eläinlääketieteelliseen keskukseen, jossa todettiin kitukasvuisen kasvun kliinisiä oireita, anoreksiaa ja asteittain laajentunut vatsa. Aikaisemmat lähettävän eläinlääkärin tekemät rinta-ja vatsaröntgenkuvat paljastivat huomattavan cdvc-laajenemisen ja hepatomegalian. Koira oli kasvattajan omistama ja syntynyt kliinisesti normaaliin emoon ja isään. Pentueessa oli 10 pentua, joista loput olivat terveitä sen perusteella, että lähettävä eläinlääkäri oli arvioinut ne useina rutiinirokotusten ja matojen arviointiajankohtina.
lääkärintarkastuksessa todettiin heiluva ja laajentunut vatsa, joka oli tunnustelussa jännittynyt. Huolimatta siitä, että keuhko-äänet olivat takypneisiä ja takykardisia, niitä pidettiin normaaleina auskultaatiossa, eikä sydämen sivuääniä, rytmihäiriöitä tai kaulalaskimon laajenemista kuultu. Kuuden johtolangan EKG: ssä ei havaittu poikkeavuuksia. Limakalvot olivat vaaleat, mutta kosteat, ja kapillaarien täyttöaika oli normaali.
täydellinen verenkuva-ja seerumikemiaprofiili paljasti lievän hypoalbuminemian (29 g/l) ja keskivaikean mikrokosyyttisen hypokromisen anemian (Hct: 22%), johon liittyi merkkejä huomattavasta uusiutumisesta. Ennen ateriaa ja aterian jälkeen seerumin sappihapot olivat normaalit.
toistetut rintakehän röntgenkuvat (Kuva. 1) osoitti, että cdvc on laajentunut voimakkaasti ja että se on mutkitteleva (CdVC/aortta-suhde >1, 5), että CdVC on kiertynyt sydänpohjan tasolla, sydämen siluetti on suurentunut nivelreuman tasolla ja oikea sydän on suurentunut lievästi. Keuhko-verisuonisto ja hengitystiet olivat merkityksettömiä. Kallon vatsassa havaittiin vaikea hepatomegalia ja pienentynyt vatsan serosaalinen yksityiskohta, joka viittasi askitesiin. Vatsan ultraääni vahvisti vakavan CdVC-laajenemisen, maksalaskimoiden huomattavan tukkoisuuden, vaikean hepatomegalian ja pienen määrän vapaata vatsanestettä. Lisäksi sappirakossa havaittiin sattumanvarainen koleliitti. Ekokardiografia osoitti suuri pallomainen, paksuseinäinen kammio täynnä hypoechoic nestettä tasolla cavoatrial junction puristaen molemmat normaali atria lateraalisesti oikeassa parasulous lyhyt akseli näkymä (kuva. 2).
rintakehän oikea sivu-ja keskiröntgenkuva. Huomaa mutkikas, vakavasti laajentunut CdVC ja pullistunut sydämen siluetti tasolla RA
ekokardiografia, joka osoittaa oikean pitkän akselin näkymän ja B oikean loisen lyhyen akselin näkymän. suuri pyöreä paksuseinäinen rakenne (tähdellä) cavoatriaalisessa liitoskohdassa nähdään molempien ”normaalien” atrioiden välillä
Doppler-ultraäänellä ei havaittu aktiivista virtausta kammiossa, joka tunnistettiin cdvc: n kallon jatkeeksi. Näiden alustavien tulosten perusteella epäiltiin, että tämä cdvc: n laajeneminen eristettiin kokonaan normaalista nivelreumasta Cavo-eteisen liitoskohdassa olevalla kalvolla, joka johti CTD: n oletettuun diagnosointiin imperforaattisella eteiskalvolla. Muita samanaikaisia sydänpoikkeamia ei havaittu. Varjoainetehosteinen kaikukardiografia (’kuplatutkimus’) tehtiin sen määrittämiseksi, oliko kallon alaonttolaskimon (CrVC) ja CDVC: n ja nivelreuman välillä mahdollista viestintää. Kun oikeaan kefalialaskimoon ruiskutettiin vauhkoontunutta suolaliuosta, MIKROBIKUPLAT tunnistettiin välittömästi nivelreuman ja nivelreuman välisestä normaalista viestinnästä. Kun vasempaan sivusafenoosilaskimoon ruiskutettiin vauhkoontunutta suolaliuosta, havaittiin kuitenkin, että nivelreuman kautta kulki oikeaan kammioon paljon mikrokuplia, vaikka vain muutamien mikrokuplien nähtiin saavuttavan cdvc: n laajentuneen kallon laajuuden sydämen tasolla. Keskivatsan CdVC: ssä pallean tasolla nähtiin suurempi määrä mikrokuplia, jotka yhdistyivät ja virtasivat taaksepäin sisäänhengityksessä ilman jatkuvaa eteenpäin suuntautuvaa liikettä. Tämä havainto viittasi siihen, että CdVC: n ja nivelreuman välillä ei ollut kommunikaatiota ja että mikrokuplat olivat päätyneet oikeaan sydämeen vaihtoehtoisen laskimoreitin kautta. Epäselektiivinen laskimoiden varjoainekuvaus Ioheksolilla (Omnipaque®, 240 mg I/ml, annos 2 ml/kg) kontrasti ruiskutetaan vasempaan sivusuuntaiseen laskimolaskimoon vahvistettu laskimotukos palaa sydämeen CdVC: n kautta ilman kontrastia, joka on tunnistettu kallon ja L2: n välillä. Kontrasti havaittiin myös oikean atsygos-laskimon laajentuneessa sisällä, jonka nähtiin tyhjenevän suoraan nivelreumaan. Rintakehän ja vatsan tietokonetomografia (CTA) tehtiin yleisanestesiassa käyttäen 16-siivuista kierteistä CT-skanneria (Toshiba Aquilion 16, Toshiba Medical Systems). Kuvia, joiden viipalepaksuus oli 1 mm, hankittiin ennen, heti sen jälkeen ja 1, 2 ja 3 minuuttia sen jälkeen, kun Ioheksolikontrastia ruiskutettiin vasempaan sivusafenoosilaskimoon. Oikean eteisen kammion aksiaalinen puristus vasenta eteistä vasten ja tasainen puolikuun muotoinen kudoseste cdvc: n ja vasemman eteisen välillä sagittaalisessa suunnassa arvostettiin (Kuva. 3).
sagittaali -, B-poikittainen-ja c-dorsaalinen kuva pehmytkudosikkunan tasolla 3 min kontrastiruiskutuksen jälkeen. Hieno mineraali tiheä materiaali (tikari) näkyy seinän välissä laajentuneen oikean eteisen osaston (asteriski) ja vasemman eteisen. Cdvc: n vakava laajeneminen, oikea atsygos-laskimo (rAV) ja yleistynyt hepatomegalia ovat havaittavissa
poikkeava kudos koostui epäsäännöllisen tiheän mineraaliaineksen (±345 HU) hienosta lineaarisesta kertymästä noin H 22 × L 16 mm: n alueelle. Ultraäänessä tämä alue oli visualisoitu hyperechoiseksi kudokseksi, – jossa distaalinen akustinen varjostuma sopii mineralisaatioon. Varjoaineruiskeen jälkeen oikean atsygos-laskimon todettiin laajentuneen selvästi T12-tason kallosta siihen kohtaan, josta se valui nivelreuman kallonosaan. Caudal sydämeen intrathoracic CdVC oli selvästi laajentuneet mittaamalla 14 mm halkaisijaltaan ja 30 × 23 mm risteyksessä RA (verrattuna aortan halkaisija on 6,3 mm samalla tasolla). CdVC-dilataatio ulottui pallean poikki vatsaan ja maksalaskimot laajenivat selvästi. Vaikea hepatomegalia kanssa maksalohkojen ulottuu kaudaalinen tasolle L5 oli läsnä yhdessä pysyviä laaja kontrasti lisälaite maksan kanssa peräkkäiset tutkimukset vahvistavat tukos maksan laskimoiden palata sydämeen ja toissijainen maksan tukkoisuutta. Myös maksaparenkyymin multifokaalinen mineralisaatio caudate – maksalohkossa ja aiemmin arvostettu sappirakkokoleliitti olivat ilmeisiä.
sydämen MAGNEETTIKUVAUSTUTKIMUS, jossa 1.5 T magnet (Sinfonia, Siemens) tehtiin myös sydämen ja suuren rintakehän verisuoniston rakenteellisen ja toiminnallisen arvioinnin jatkamiseksi. Koira oli sijoitettu rintalastan toipuminen kaksi vaiheistettu array kelat ympäri rintakehän, yksi pää kela kallo sydämeen ja ylimääräinen selkärangan kela tasolla sydämen. Cine-sekvenssit oli retrospektiivisesti P-aalto aidattu rytmihäiriöprotokollalla, koska EKG-gaitingia ei voitu saada magneettisten häiriöiden vuoksi. Kuvat hankittiin tummaverisellä tekniikalla. Tätä tarkoitusta varten T1 turbo spin echo (TSE) – sekvenssit (TE: 28 TR: 700), joka kuvaa sydämen ja verisuonten morfologiaa, sekä T2 TSE (TE: 87 TR: 800) – ja KIIRESEKVENSSEJÄ (te: 33 TR: 800, FOV 300, matriisi 106x 256, Viipalepaksuus 5-6 mm). Sydämen ja verisuonten hemodynaamisen toiminnan visualisointia varten sydämen syklin aikana hankittiin 12 viipaletta (True FISP, balanced sequence) Cine-sekvenssejä 2D-tilavuuksina. Lisäksi nopeuskoodattu tekniikka, jolla osoitetaan verisuonten virtaus (150 cm/s) sagittaalitason läpi, hankittiin SALAMASEKVENSSILLÄ (incoherent gradient echo-gradient spoiled) (TE: 4.2 TR: 36). Cdvc: n pallomaisen pään erottava paksu kalvo, joka erottaa sen kallon oikeasta eteiskammiosta ja muuraa sen vasempaan eteiseen, vahvistettiin (Kuva. 4).
sydämen magneettikuvaus salamana ja B todellinen FISP kirkas veri ja C kiire tumma veren virtaus sekvenssi. Huomaa, että cdvc: n kallonpäässä ei näy verenkiertoa (tähdellä). Veri virtaa laajentuneen oikean atsygoslaskimon läpi (rAV)
verenkierto CrVC: stä, samoin kuin laajentuneesta oikeasta atsygos-laskimosta, sinus venarum cavarumin kautta kallon RA: han ja oikeaan kammioon oli esteetön. Myös sepelvaltimon poskiontelon tyhjentyminen kallon oikeaan eteiseen vaikutti normaalilta. Cdvc: n ja nivelreuman välistä verisuonivirtausta ei ymmärretty sydänkierron kaikissa vaiheissa, mikä vahvisti jälleen normaalin laskimopaluun täydellisen tukkeuman nivelreumaan.
tässä tapauksessa kuultujen lapsipotilaiden kardiologien mukaan toimenpidehoito pallolaajennuksella tai leikkuupallolla ei ollut kannattava vaihtoehto, joten kaksi viikkoa myöhemmin tehtiin kirurginen korjaus kokonaislaskimovirtauksen okkluusiossa lievällä aiheuttamalla hypotermialla. Sydämeen päästiin 5. pleuraeffuusion kautta-ja rintaontelosta imettiin 100 ml lievästi sameaa pleuraeffuusiota. Cdvc: n sokeapäinen pussi oli halkaisijaltaan 4-5 cm ja näytti yhtäjaksoiselta kallon oikean eteisen seinämän kanssa (kuva. 5).
Katso thoracotomian ja perikardiotomian läpi. a selvästi laajentunut pallomainen kallon Pää kaudaalinen Alaonttolaskimo cava (asteriski) ja oikea eteinen (RA). B oikea atriotomia täydellisen sisäänvirtauksen okkluusiossa ja anomaalisen kalvon osittainen poisto (tikari)
CrVC: n takaosassa on normaali rintakehä. Atriotomian jälkeen CdVC: n ja RA: n erottava osa kalvosta leikattiin pois muodostaen läpimitaltaan noin 1-2 cm: n aukon. Sisäänvirtauksen kokonaisaika oli 2 min ja sydän sykki koko ajan. Heti laskimovirtauksen palautumisen jälkeen CdVC: n laajenemisen havaittiin vähentyneen huomattavasti ja nivelreuman täyttymisen parantuneen. Nukutuksesta toipuminen oli tapahtumaköyhää. Leikkauksen jälkeen koiralle annettiin pieniannoksista aspiriinia trombin muodostumisen riskin vähentämiseksi (5 mg/kg 24 tuntia vuorokaudessa) ja se kotiutettiin 5 päivää leikkauksen jälkeen.
viikkoa myöhemmin suoritetussa postoperatiivisessa seurantakuvauksessa sydämen toiminta todettiin normaaliksi ja membranostomian aukko oli jatkuvasti avoin ja halkaisijaltaan 7, 6 mm. Jatkuvaa lievää cdvc: n laajenemista, kun se tuli sydämeen, arvostettiin, mutta cdvc: n jäljellä olevien rinta-ja vatsa-osien laajeneminen oli parantunut. Molempien atrioiden normaali täyttyminen palautui ennalleen ja pleuraeffuusio oli parantunut, mutta pieni määrä peritoneaalieffuusiota maksalohkojen ympärillä voitiin vielä arvostaa. Kuukautta myöhemmin ekokardiografinen uudelleenarviointi osoitti, että membranostomian aukko oli pysynyt patentin läpimitaltaan 10 mm. Sydämen toiminta ja CdVC-arvo pysyivät normaaleina. Tämän jälkeen koira palasi vähitellen normaaliin toimintaan kasvaen nopeasti ja osoittaen normaalia liikunnansietokykyä. Yli 2 vuoden seurannan aikana koira on edelleen tehdä hyvin ja ei ole koskaan osoittanut mitään liikunta suvaitsemattomuutta aikana rutiini flyball ja sorsanmetsästys toimintaa.