tämä kuvasarja otettiin 4.vuosittaisesta jatko-opintojaksosta ja työpajasta lääketieteellisessä
mycology-dermatomycology 27. -30. heinäkuuta 1979 Newport Beachissa, CA.
Dr. Graham oli entinen dermatopatologian johtaja asevoimien patologian instituutissa ja entinen dermatologian puheenjohtaja UC Irvinessä Irvinessä, CA. Hän on antanut käyttöön hänen henkilökohtainen kirjasto kodachromes, dioja ja luentoja kerätty koko uransa anteliaalla lahjoituksella Wake Forest University Baptist Medical Center library. Dr. Grahamin luennot ja henkilökohtaiset kuvat dermatomycology korostuvat tässä sarjassa virkistää harjoitteleva kliinikko syvä ihon sienitauti.
Kromoblastomykoosi eli kromomykoosi on ihonalainen, dematiakautinen sieni-infektio, joka johtuu pigmentoitujen sienten, kuten Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta ja wangiella dermatitidis, aiheuttamasta ihon inokulaatiosta.1 F. pedrosoi ja C. carrionii ovat yleisimpiä kromoblastomykoosin aiheuttajia.2
tartunta todettiin ensimmäisen kerran 1910-luvun alussa ja ensimmäiset useat tapaukset kuvattiin Brasiliassa 1920-luvulla.3 Kromoblastomykoosia pidettiin aikoinaan maaseututyöntekijöiden sairautena, mutta nyt sitä havaitaan muilla aloilla työskentelevillä ihmisillä.4 vaikka kromoblastomykoosia ei luonnehdita kuolemaan johtavaksi sairaudeksi, se on hitaasti kehittyvä, krooninen infektio, joka liittyy huonoihin hoitotuloksiin ja pysyviin uusiutumisnopeuksiin.
epidemiologia ja patogeneesi
useimmat pigmentoituneet sienet elävät ympäristöissä, jotka sisältävät puuta, kasvinjätettä tai multaa. Nämä mykoosit ovat yleensä eristyksissä subtrooppisissa ja trooppisissa ilmastoissa, erityisesti Keski-ja Etelä-Amerikassa, Afrikassa, Japanissa ja Australiassa.3 Fonsecaea pedrosi on yleisin etiologinen agentti ja löytyy trooppisia sademetsiä suuria määriä sademääriä, mukaan lukien Amazon ja temparate alueilla Keski-ja Etelä-Amerikassa.5 Cladophialophora carrionii on tärkein taudinaiheuttaja kuivissa maissa ja aavikkoalueilla, erityisesti Australiassa, Etelä-Afrikassa ja Kuubassa.5 Nämä saprofyyttiset sienet kiinnittyvät ihoon traumaattisen vamman jälkeen, erityisesti alueilla, joita ei ole suojattu vaatteilla tai kengillä.4 koska tartunta on peräisin traumaattisesta ihon kiinnittymisestä, sitä esiintyy usein maaseudun maataloustyöntekijöillä ja maanviljelijöillä, erityisesti paljain jaloin liikkuvilla.5 Kromoblastomykoosi on yleisesti nähty miehillä ja tapahtuu nuoruusiän jälkeen, vaikka se voi infektoida yksilöitä kaikenikäisille.5
Kuva 1. Kromoblastomykoosi esiintyy varpaissa, jalka ja nilkka. Lähde: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
kliininen esitys
initaalinen infektiopaikka on yleensä käsivarsissa, ylävartalossa, jaloissa, koska näillä alueilla on vähiten todennäköisesti vaatteita tai suojavarusteita. Sukupuolielimissä ja nenässä on havaittu epätavallisia tulehduspaikkoja.3,5 leesioiden kliininen esiintymistapa vaihtelee, ja siihen kuuluu 5 erilaista vaikutelmaa: kyhmymäiset leesiot, joissa on koholla olevia pintoja ja joita kukkakaalimaiset rupet peittävät.; laajat tuumoraalimuutokset; laajat, epäsäännölliset, verrukoosit, hyperkeratoottiset leesiot; punertavat, litteät, hilseilevät plakit; ja cicatricial atropic iholeesiot, joissa on säästävä keskellä.Näistä 2-4, nodulaariset ja verrukoosin hyperkeratoottiset leesiot ovat yleisimpiä, erityisesti infektion alkuvaiheessa.
varhaiset leesiot muodostuvat viattomuuskohtaan ja leviävät hitaasti useiden viikkojen tai kuukausien aikana. Ihovauriot voivat olla lievästi kutisevia tai jopa oireettomia, ellei muita komplikaatioita, kuten haavaumia, sekundaarinen bakteeri-infektio tai lymfadenopatia esiintyä. Infektio on useimmiten paikallinen ja rajoittuu ihonalaiskudokseen. Satelliitin vaurioita voi esiintyä johtuu auto-inokulaatio kautta naarmuuntumista ja lymfahoidon jakautumista.2,5 useiden vuosien kuluttua vauriot voivat kehittyä tuumoraalimaisiksi, kukkakaalin muotoisiksi massoiksi tai ne voivat parantua jättäen skleroottisia plakkeja tai keloideja.5 vaikka nämä vauriot ovat harvinaisia, ne voivat muuttua pahanlaatuiseksi okasolusyöväksi.5
kuva 2. Kromoblastomykoosi. Viljelmä, jossa on 10% KOH: ta ja joka paljastaa Mispelirungot, muriformiset rungot tai skleroottiset solut, joissa on pyöreitä, ruskeita, paksuseinäisiä ja monisykkeisiä soluja. Lähde: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Histopatological
histopatologinen tutkimus paljastaa granulomatoottisen prosessin, johon liittyy huomattava epiteelin hyperplasia, lymfohistiosyyttinen infiltraatti neutrofiilien kanssa ja muriformisten solujen esiintyminen.5 Tulehdusinfiltraatti monitumaisten solujen kanssa, fibroosi, akantoosi, papillomatoosi, hyperkeratoosi ja pseudoepiteliomatoottinen hyperplasia voidaan nähdä histologisesti.2 organismi voi näkyä jättisoluissa tai neutrofiilien paiseissa ja esiintyä yksittäin tai pieninä ryhminä ruskeita pigmenttisoluja, joissa on usein yksi-tai kaksinkertainen väliseinä ja paksu soluseinä.2,5-7
kuva 3. Kromoblastomykoosi. Hematoksyliinilla ja eosiinilla värjätty histologinen näyte, jossa on ruskeapigmenttisiä Mispelirunkoja. Lähde: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Differentiaalidiagnoosi
kromoblastomykoosin vaurioiden monipuolisen esittämisen vuoksi erotusdiagnoosi on melko suuri. Erotusdiagnoosi kromoblastomykoosi sisältää leishmaniaasi, tuberkuloosi, sporotrichosis, protothekoosi, lupus erythematosus, lepra, ihon granulooma, ihon sarkoidoosi ja okasolusyöpä, jotka kaikki voivat tuottaa verrucous-like leesioita.2,8 leesioiden mikroskooppista tutkimista KOH-tahralla pidetään riittävänä kromoblastomykoosin vahvistamiseen ja leesioiden muiden mahdollisten syiden huomiotta jättämiseen, mutta viljelmän tunnistaminen on diagnostiikan kultakanta.2,5
Kuva 4. Kromoblastomykoosi. Tulehdusinfiltraatti ja moninukleoituneet solut, jotka ympäröivät tartunnan saaneita medlarin ruumiita. Mispelirunkoja tai skleroottisia soluja löytyy potilaiden kudoksesta ja ne ovat tyypillisesti maapallon muotoisia, sikarinvärisiä ja niissä on paksut seinät (halkaisijaltaan 4-12 µm). Lähde: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
diagnostiset testit
kromoblastomykoosin diagnosoimiseksi leesio kaavinta on tutkittava mikroskoopilla KOH tahra (10% kaliumhydroksidia).5 Medlar elinten, muriform elinten tai skleroottiset solut näkyvät kaliumhydroksidi tahra pyöreä, ruskea, paksuseinäinen ja multi-septate soluja.3-5, 7 leesiot, jotka todennäköisemmin tuottavat positiivisen tuloksen, ovat mustia pisteitä näkyvissä vaurion pinnalla.2,5 nämä mustat pisteet edustavat sieni-aineiden transepidermaalista eliminaatiota, ja jos mahdollista, näiden mustien pisteiden ympärille on tehtävä kaavinta.2,5 ihon kaavinta värjätään myös hematoksyliinilla ja eosiinilla, jotta Mispelin ruumiit paljastuisivat.5
leesioviljelmä on tarpeen tartunnan aiheuttaneen lajin tunnistamiseksi, mutta näiden sienten hidas kasvu ja lajien väliset huonot morfologiset erot vaikeuttavat lajin tunnistamista. Kaavinta tai koepalan palasia viljellään Sabouraud dekstroosi-agarilla.2 seuraavien pesäkkeiden pitäisi näkyä samettisina 10 päivän kuluessa. Tunnistus tehdään mikroskoopilla visualisoimalla suvuttomat lisääntymisrakenteet.Fonsecaea-ja C. carrionii-lajien tunnistamiseen on saatavilla myös 2 PCR-määritystä.
kuva 5. Kromoblastomykoosi. Pseudoepiteliomatoottinen hyperplasia ja fibroosi. Lähde: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Treatment
Chromoblastomycosis has low cure rates and high relapses rates. Hoitovaihtoehdot riippuvat useista tekijöistä: etiologinen agentti; koko ja laajuus vaurioita; kliininen topografia; ja läsnäolo komplikaatioita. Yleisin aine, F. pedrosi, on myös vähiten herkkä sienilääkkeille.
kromoblastomykoosin pääasialliset hoidot ovat itrakonatsoli 200 mg / vrk, terbinafiini 250 mg/vrk, flusytosiini 50-150 mg/kg/vrk 4 annosta, flukonatsoli 200-600 mg/vrk, ketokonatsoli 200-400 mg / vrk tai äärimmäisissä tapauksissa laskimoon annettava amfoterisiini B: n enimmäisannos 1 mg / kg / vrk.2, 3, 5-9 itrakonatsolia, amfoterisiini B: tä ja tiabendatsolia annetaan usein yhdessä flusytosiinin kanssa. Leikkaukseen voidaan ryhtyä, jos vauriot ovat pieniä, mutta infektion leviämisriski on suuri huolenaihe.
edellä mainittujen käsittelyjen lisäksi pieniin leesioihin kohdistetulla paikallislämmöllä on vaatimaton vaikutus niiden koon pienentämiseen.7,10 Kylmähoidolla kerran kuukaudessa on lupaavia tuloksia, kun sitä käytetään tiabendatsolin kanssa.7,11,12 paikallista lämpö-ja kylmähoitoa tulisi käyttää vain pienempiin leesioihin, kun taas yhdistelmähoitoa suositellaan keskivaikeasta vaikeaan kromoblastomykoosin muotoihin.7, 10-12 parhaat tulokset on saatu itrakonatsolilla ja terbinafiinilla suurina annoksina 6-12 kuukauden ajan.9
hoidon onnistuminen riippuu syy-yhteydestä ja sairauden vakavuudesta. Varhaisvaiheessa saadut pienet vauriot reagoivat parhaiten. Hoitoa tulee jatkaa, kunnes leesiot häviävät, mikä kestää yleensä useita kuukausia hoidon aikana. Relapsi on valitettavasti hyvin yleinen kromoblastomykoosi.9-12
Key Points
• Kromoblastomykoosi on pigmentoituneiden saprofyyttisten sienten aiheuttama krooninen ihonalainen, mykoottinen infektio, jota esiintyy pääasiassa maaperässä, puu-ja kasvijätteissä.
* yleisimmät etiologiset aineet ovat Fonsecaea pedrosoi ja Cladophialophora carrionii.
* Kromoblastomykoosia tavataan tropiikissa ja subtrooppisessa ilmastossa, erityisesti Keski-ja Etelä-Amerikassa, Afrikassa, Australiassa ja Japanissa.
• hitaasti kasvavalla infektiolla on erilaisia esiintymiä rokotuskohdassa, mutta yleisimpiä leesioita ovat syylämäiset näppylät tai verrukoosiplakit.
• kromoblastomykoosin tunnistamiseksi vaaditaan leesioiden kaavujen suora mikroskooppinen tutkimus KOH: lla.
• relapsi on yleinen ja paranemisprosentit kromoblastomykoosissa ovat hyvin alhaiset.
Ms. Culp työskentelee Center for Dermatology Research-tutkimuskeskuksessa ja ihotautien osastolla Wake Forest School of Medicinessä Winston-Salemissa, NC.
Al-Dabagh on neljännen vuoden lääketieteen opiskelija Case Western Reserve University School of Medicinessä Clevelandissa, OH.
tohtori Feldman työskentelee dermatologian tutkimuskeskuksessa ja Wake Forestin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ihotautien, patologian ja Kansanterveystieteiden laitoksilla.
tilinpäätöksessä esitettävät tiedot: Dermatologian tutkimuskeskus tukee rajoittamatonta koulutusapurahaa Galderma Laboratoriesilta, L. P. Dr. Feldman on konsultti ja puhuja Galderma, Stiefel/GlaxoSmithKline, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, ja Bristol Myers Squibb. Toht. Feldman on saanut apurahoja Galderma, Astellas, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, Coria/Valeant, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3M, Bristol Myers Squibb, Stiefel/GlaxoSmithKline, Novartis, Medicis, Leo, HanAll Pharmaceuticals, Celgene, Basilea ja Anacor ja on saanut optioita Photomedexiltä. Hän on omistaja www.DrScore.com ja Causa Researchin perustaja. Neiti Culpilla ja Herra Al-Dabaghilla ei ole ristiriitoja paljastettavanaan.
1. Esterre P. Kromoblastomykoosi. In: WG Merz, RJ Hay, toim. Topley and Wilson ’ s Microbiology and Microbial Infections: Medical Mycology. Lontoo: Hodder Arnold; 2004: 356.
2. López MR, Tovar M. Kromoblastomykoosi. Clin Exp Dermatol. 2007;25(2):188-194.
3. Correia RT, Valente NY, Criado PR, Martins JE. Chromoblastomycosis: Study of 27 cases and review of medical literature. Rintaliivin Dermatoli. 2010;85(4):448-54.
4. Goette DK, Robertson D. Transepithelial elimination in chromomykoosi. Arch Dermatol. 1984;120(3):400-401.
5. Ameen M. Chromoblastomycosis: Clinical presentation and management. Clin Exper Dermatol. 2009;34(8):849-854.
6. Lupi O, Tyring, SK, McGinnis, Mr. Tropical dermatology: fungal tropical diseases. J Am Acad Dermatol. 2005;53(6):931-951.
7. Bonifaz A, Saúl A, Paredes-Solis V, Araiza J, Fierro-Arias L. kromoblastomykoosin hoito terbinafiinilla: kokemus neljästä tapauksesta. J Dermatol Treat. 2004;16(1):47-51.
8. Restrepo A. trooppisten sienien hoito. J Am Acad Dermatol. 1994; 31: S91-S102.
9. Garnica M, Nucci M, Queiroz-Telles F. ihon vaikea mykoosi: Advances in epidemiology and management of eumycetoma, phaeohyfomycosis and chromoblastomycosis. Curr Opin Tartuttaa Tämän. 2009;22(6):560-565.
10. Hirume H, Kawada a, Yoshida M, Kouya M. kromomykoosin hyperterminen hoito kertakäyttöisillä kemiallisilla taskulämmittimillä. Mykopatologia. 1993;122(2):107-114.
11. Hiruma M, Ohsishi Y, Ohata H, et al. Rintojen kromomykoosi. Int J Dermatol.1992;31(3):184-185.
12. Bonifaz A, Martinez-Soto E, Carassco-Gerard E, Peniche J. kromoblastomykoosin hoito itrakonatsolilla, kryokirurgia ja näiden yhdistelmä. Int J Dermatol. 2008;36(7):542-549.